Behandling

Jump to section +

En gennemgang af litteraturen giver kun få randomiserede, kontrollerede forsøg af høj kvalitet om behandling af patellofemoralt smertesyndrom.1,24 Prospektive langtidsopfølgningsundersøgelser giver de mest nyttige data.8-10,25,26 Indtil der er gennemført randomiserede, kontrollerede kliniske langtidsforsøg, skal behandlingen af patellofemoralt smertesyndrom styres af den tilgængelige litteratur og kliniske erfaring.

ØVELSER OG FYSISK TERAPI

Øvelser mod patellofemorale smerter er baseret på de muskulære årsager, der er anført i tabel 1.3,4,6,7,9-11,14-23 Styrketræning af quadriceps anbefales oftest, fordi quadricepsmusklerne spiller en væsentlig rolle i patellarbevægelsen. Udstrækning af hofte-, hamstring-, læg- og iliotibialbånd kan også være vigtig. Beslutningen om at indarbejde disse yderligere øvelser afhænger af en nøjagtig fysisk undersøgelse. (Øvelser, der anvendes i behandlingen af patellofemorale smerter, er illustreret i en patientinformationshåndbog, der følger efter denne artikel.)

Dedikerede patienter kan ofte klare fysioterapi på egen hånd, hvor 20 minutter om dagen er en rimelig forventning. Vejledning fra en fysioterapeut kan være nyttig, men patienterne skal overholde terapeutens anbefalede hjemmeprogram og bør ikke forvente succes fra den ene dag til den anden. Patienterne oplever måske ikke forbedring af symptomerne i seks uger eller meget længere tid, og syndromet kan vende tilbage.

God kommunikation mellem læge og terapeut er vigtig, men er desværre mangelfuld i mange medicinske sammenhænge. Lægen kan forbedre kommunikationen ved at bede om regelmæssige, skriftlige opdateringer fra terapeuten, svarende til de rapporter, der forventes fra en subspecialisthenvisning.

RELATIV REST

I første omgang bør knæaktiviteten reduceres, i det mindste relativt, fordi teorien om, at patellofemorale smerter er et overbelastningssyndrom, har hold i virkeligheden.5-8 En patient med filmgængertegnet kan have gavn af at rette benet op eller gå periodisk efter behov. Hvis patienten er løber eller dyrker impact-aktivitet og insisterer på at fortsætte en eller anden hård aktivitet, er svømning eller en anden aerob aktivitet uden impact-aktivitet en rimelig anbefaling. For eksempel er de såkaldte “elliptiske” non-impact træningsmaskiner i motionscentre blevet ret populære til at give non-impact aerob aktivitet.

Is og antiinflammatoriske lægemidler

Is er den sikreste antiinflammatoriske “medicin”, men en vellykket brug af den kræver disciplin. Det er rimeligt at anvende is i 10 til 20 minutter efter aktivitet. En almindelig klage er ubehaget ved at holde en ispose på knæet, men et simpelt elastisk omslag løser dette problem. En frossen gelpakke, knust is i en plastikpose eller en pose med frosne grøntsager fungerer også godt.

Patienter med patellofemoralt smertesyndrom har ikke entydigt vist, at de har gavn af antiinflammatoriske lægemidler (NSAID’er). Selv om den samme udtalelse kan fremsættes om mange behandlinger af patellofemorale smerter, er ulempen ved NSAID-præparater, at deres potentielle bivirkninger kan være mere betydningsfulde end eventuelle negative virkninger af isanvendelse eller rehabiliterende øvelser. I betragtning af NSAID-behandlingens bekvemmelighed kan et velovervejet forsøg imidlertid være umagen værd.

KNÆSLEJER OG SKÆRESER

Brug af knæ sleeves og skinner til patienter med patellofemorale smerter er kontroversiel.1,5,27 Typisk har knæskinner en C-formet lateral buttress, der forhindrer patella i at afvige for langt lateralt. Patellofemorale mekanisme er dog ikke så enkel, for patella bevæger sig i flere planer.2,3 Knæskinner er nok bedst forbeholdt patienter med lateral subluksation, der kan ses med det blotte øje og let kan palperes. Et simpelt elastisk knæhylster med en patellaudskæring kan give en vis fordel, selv om dette endnu ikke er bevist. Brugen af en knæskinne eller et sleeve bør ikke betragtes som en erstatning for terapeutiske øvelser.

TAPING THE KNEE

Taping the patella into a certain position to reduce friction may be helpful, although the results of studies have varied.18,28-32 A technique embraced by some physical therapists is known as “McConnell taping. “31 Although this taping method is helpful in selected patients,28,31,32 the original study that claimed efficacy31 was severely limited by the lack of a control group. En prospektiv randomiseret undersøgelse30 viste, at McConnell taping plus fysioterapi ikke var bedre end fysioterapi alene. Alligevel kan taping, når den udføres korrekt hos udvalgte patienter, give kortvarig smertelindring. De fleste fysioterapeuter er uddannet i taping og kan lære patienterne at tape sig selv.

Fodtøj

Sports- og løbesko er blevet væsentligt forbedret i det seneste årti, måske i en grad, der kan skabe forvirring, da der nu er så mange valgmuligheder. Generelt set er kvaliteten og alderen af fodtøj vigtigere end mærket. Det er ikke ualmindeligt at høre patienter sige, at en ny kvalitetssko har hjulpet til at lindre deres knæsmerter. De fleste løbere skifter f.eks. deres sko hver 300 til 500 miles. Det vil være en fordel for lægen at blive bekendt med en eller to velrenommerede skobutikker, der yder god kundeservice.

ARKSTØTTER OG SKØNTOPLADSER

Arkstøtter eller skræddersyede ortoser kan være nyttige hos patienter med en lang række klager i underekstremiteterne, herunder patellofemorale smerter.33,34 Selv om årsagerne ikke er helt klare, kan en fodstøtte forbedre biomekanikken i de nedre ekstremiteter ved at forhindre overpronation ved pes planus og ved at give et bredere støttegrundlag for den normale eller pes cavus-fod.

Fodstøtter i håndkøb er et fornuftigt og relativt billigt første forslag. Skræddersyede ortoser kan være et forsøg værd, hvis et indlæg i håndkøb ikke hjælper, selv om udgiften er større, og overlegen effektivitet ikke er klart fastslået.

KIRURGI

Kirurgi for patellofemoralt smertesyndrom betragtes som en sidste udvej. Ægte chondromalaci (udfræsning af den retropatellære brusk) kan være egnet til et artroskopisk kirurgisk indgreb for at udjævne patellas underflade.35 Desværre kan chondromalaciien vende tilbage.

Hvis problemet klart er forårsaget af overdreven lateral tracking, er en “lateral release” undertiden hensigtsmæssig. Denne procedure indebærer, at man skærer det laterale retinaculum over for at reducere omfanget af lateralt træk.

Hvor der træffes beslutning om at udføre en lateral release, bør andre muligheder og behandlinger overvejes. Lægen bør f.eks. overveje, om den laterale sporing blot kan skyldes et stramt iliotibialbånd eller svage quadricepsmuskler. Taping af knæet for at forbedre den mediale glidning bør forsøges. At få patienten til at bære en kvalitetsløbesko eller en fodstøtte er en anden foranstaltning, der bør forsøges, før en operation overvejes. Selv om lateral release er effektiv hos en udvalgt gruppe af patienter, anses den ofte for at være en overanvendt procedure, selv blandt nogle ortopædkirurgiske kirurger.3

SPONTAN LØSNING

Spontan opløsning af patellofemorale smerter kan forekomme,5,25,36 selv om mange patienter allerede har prøvet en “vent og se”-tilgang, når de søger medicinsk behandling. Patellofemorale smerter kan være relateret til den normale muskuloskeletale udvikling hos nogle børn og unge.25,26 Af denne grund foretrækkes en konservativ tilgang hos den skeletmæssigt umodne patient.

BILLEDVIRKNING

Billeddannelse bør overvejes for at udelukke usædvanlige tilstande såsom osteochondritis dissecans, infektion eller neoplasme. Generelt er seks uger uden bedring hos en kompliant patient, især hvis symptomerne er unilaterale, en rimelig periode at vente, før der bestilles røntgenbilleder af almindelig film.

BEHANDLING ANBEFALINGER

En indledende konservativ tilgang til patienter med patellofemoralt smertesyndrom bør omfatte følgende foranstaltninger: (1) relativ hvile med overvejelse af en midlertidig ændring til aerob aktivitet uden påvirkning; (2) styrkelse af quadriceps; (3) evaluering af fodtøj; og (4) isning, især efter aktivitet.

Den endelige behandling bør individualiseres. Tilføjelsen af hofteforstærkning og udstrækning eller udstrækning af iliotibialbåndet, hamstrings og kalve bør være baseret på en fysisk undersøgelse. Det bør også overvejes at anvende håndkøbsløs eller specialfremstillede ortoser. Patientuddannelse er afgørende, og patienterne skal have realistiske forventninger til behandlingen.

Selv om ætiologien og behandlingen af patellofemoralt smertesyndrom fortsat er usikker, er den gode nyhed, at de fleste patienter klarer sig godt med konservativ behandling, især hvis de fastholder en disciplineret tilgang.