Overraskende mekanisme bag Sertralin’s kortvarige fordel

Når der er klinisk usikkerhed om, hvorvidt antidepressiva bør ordineres i primærsektoren, kan tilstedeværelsen af angstsymptomer indikere en øget chance for gavn, viste et randomiseret forsøg.

I en gruppe på 550 patienter i primærsektoren med lette til svære depressive symptomer reducerede sertralin (Zoloft) ikke depressive symptomer efter seks uger sammenlignet med placebo, målt ved hjælp af 9-Item Patient Health Questionnaire (justeret proportional forskel 0.95, 95% CI 0,85-1,07, P=0,41), rapporterede Gemma Lewis, PhD, fra University College London i England, og kolleger.

Der var imidlertid milde forbedringer i depressive symptomer efter 12 uger med en 13% reduktion i PHQ-9-scorerne (forskel 0.87, 95% CI 0.79-0.97) som et sekundært resultat, skrev forfatterne i Lancet Psychiatry.

Sekundære analyser fandt også, at sertralin var forbundet med reducerede angstsymptomer ved 6 uger og 12 uger sammenlignet med placebo, samt forbedret funktion og selvrapporteret mentalt helbred, bemærkede de.

“Vores resultater understøtter ordinationen af SSRI-antidepressiva i en bredere gruppe af deltagere end tidligere antaget, herunder dem med milde til moderate symptomer, der ikke opfylder diagnostiske kriterier for depression eller angstlidelse, især når angstsymptomer som bekymring og rastløshed er til stede,” sagde Lewis til MedPage Today i en e-mail.

Zoloft, eller sertralinhydrochlorid, er en selektiv serotonin genoptagelseshæmmer (SSRI), der blev godkendt af FDA i 1990’erne til behandling af depression, obsessiv-kompulsiv lidelse og social angstlidelse, blandt andre tilstande. Størstedelen af de undersøgelser, der støtter brugen af det, involverer imidlertid patienter i ambulante – og ikke i primærplejen.

Dette forsøg, som tager en “scattergun-tilgang”, tyder på, at en bredere og mere vagt defineret primærplejepopulation kunne drage fordel af antidepressiva, hvilket er vigtigt, da primærplejen er den største behandlingsindstilling for depression og angst, skrev Brenda Penninx, PhD, fra Vrije Universiteit i Amsterdam, i en ledsagende redaktionel artikel.

Penninx advarede imidlertid mod at overforeskrive antidepressiva, især fordi de samlede effektstørrelser, der blev fundet i dette forsøg, var små, og forskerne undersøgte ikke de langsigtede virkninger af sertralin. Resultaterne betyder heller ikke, at klinikere bør omgå alternativer til farmakologisk behandling som psykoterapi, tilføjede hun.

Langvarig brug af antidepressiva, som mange patienter fortsætter i flere måneder eller endda år efter remission, har været forbundet med “foruroligende bivirkninger”, som seksuel dysfunktion, vægtøgning og metabolisk dysregulering, som udbydere bør tage hensyn til, når de overvejer at ordinere SSRI’er, bemærkede hun.

“I processen med farmakoterapi fortjener ophør af antidepressive midler lige så meget klinisk opmærksomhed som iværksættelse af antidepressive midler,” skrev Penninx.

Det såkaldte “PANDA-forsøg” af Lewis og kolleger indskrev voksne patienter fra 179 primære plejecentre i fire byer i England, som havde et hvilket som helst niveau af depressive symptomer inden for de seneste to år, og som havde været usikre (sammen med deres udbydere) om den potentielle fordel ved at bruge antidepressive midler. Det skal bemærkes, at nogle deltagere blev rekrutteret gennem gennemgang af kliniske journaler og derfor ikke var aktuelle patienter eller behandlingssøgende. Resten blev henvist gennem deres praktiserende læger.

PHQ-9 var det primære mål for depression, 7-Item Generalized Anxiety Disorder Assessment blev brugt til angst, og funktionalitet og mental sundhed blev selvrapporteret gennem 12-Item Short-Form Health Survey.

Patienterne blev tildelt enten 50 mg oral sertralin eller placebo, der blev administreret dagligt i en uge og derefter to gange dagligt i op til 11 uger. Patienterne kunne øge doserne til tre gange dagligt efter seks uger, hvis de havde rådført sig med deres klinikere, selv om mere end 90 % af patienterne forblev på 100 mg doser, sagde Lewis.

Den samlede patientgruppe var i gennemsnit 40 år gammel, og 59 % var kvinder. Inden for kohorten opfyldte 54% kriterierne for depression, 46% opfyldte kriterierne for angst, og 30% opfyldte kriterierne for begge dele. Nogle patienter (15 %) opfyldte ikke kriterierne for nogen tilstand. Langt størstedelen (80 %) af patienterne rapporterede selv om tidligere depression.

Der var ingen sammenhæng mellem depressionens varighed ved baseline og depressive symptomer efter seks uger (forskel 1,08, 95 % CI 0,96-1,22, P=0,19), og der var ingen tegn på, at reaktioner på behandling blev påvirket af depressionens sværhedsgrad eller varighed, selv om disse analyser manglede statistisk styrke, rapporterede forfatterne.

Der var to bivirkninger i placebogruppen og tre i sertralinarmen, hvoraf den ene involverede selvmordstanker og blev klassificeret som “muligvis relateret til studiemedicinen”, sagde Lewis.

Men selv om brugen af klinisk usikkerhed som adgangskriterium skaber en population, der ligner den, der i øjeblikket modtager antidepressiva, er det også muligt, at patienter med få depressive symptomer var mindre tilbøjelige til at reagere på antidepressiva, hvilket reducerede behandlingseffekten, rapporterede forfatterne. Det kan også betyde, at patienter med alvorlig depression er underrepræsenteret i forsøget, tilføjede de. De brugte også selvrapporterede målinger for mentale sundhedssymptomer i stedet for observatørvurderede skalaer som Hamilton Depression Scale. Endelig kan sertralin have haft en effekt på depression, der var for lille til at blive opdaget i et forsøg af denne størrelse.