SAG Fuld og forvirret
Hr. L, 17 år, er indlagt på hospitalet efter at have indtaget 24 diphenhydramin 25-mg tabletter på 3 timer som et muligt selvmordsforsøg. Hans forældre var vidner til, at han opførte sig mærkeligt og bragte ham på hospitalet. De oplyser, at deres søn var synligt ophidset og opførte sig uhensigtsmæssigt. Han blev set tale til fugle, træer og husets vægge.

Mr. L siger, at han er ked af det, fordi han slog op med sin kæreste en uge tidligere, efter at hun spurgte, om de kunne “tage en pause”. Han siger, at han tog diphenhydramin, fordi han ønskede at “blive bedøvet” for at håndtere den følelsesmæssige stress, der var forårsaget af bruddet.

Efter bruddet oplevede L middel til sen søvnløshed og var ikke i stand til at få mere end 3-4 timers søvn om natten. Han rapporterer om betydelig træthed, deprimeret humør, anhedoni, nedsat koncentrationsevne og psykomotorisk retardering. Han nægter at have mordideer eller auditive og visuelle hallucinationer.

Som en sidebemærkning rapporterer hr. L, at han i det seneste år har haft problemer med kønsidentitet, idet han nogle gange tænkte, at han måske havde haft det bedre, hvis han var født som pige, og at han følte sig ubehagelig i en mandekrop.

Hvilken behandlingsmulighed ville du vælge for hr. L’s stofmisbrug?
a) henvise ham til et 12-trins program
b) påbegynde understøttende foranstaltninger
c) administrere aktivt kul
d) ordinere et benzodiazepin til at kontrollere uro

Forfatternes observationer
Da unge får stadig større adgang til medicinsk og farmaceutisk viden via internettet og andre kilder, ser det ud til, at unges stofmisbrug til dels er skiftet til mere lettilgængelige håndkøbsmedicin (OTC-medicin). Diphenhydramin, et antihistamin af første generation, kan misbruges på grund af dets virkninger på CNS, f.eks. forstyrret koordination, irritabilitet, paræstesi, sløret syn og depression. Virkningerne af diphenhydramin øges ved tilstedeværelse af alkohol, monoaminoxidasehæmmere, diazepam, hypnotika, sedativa, beroligende midler og andre CNS-depressive midler. I 2011 var diphenhydraminmisbrug involveret i 19 012 besøg på skadestuen, hvoraf 9 301 var for lægemiddelrelaterede selvmordsforsøg.1

Diphenhydramin er en omvendt agonist af histamin H1-receptoren.2 Det er et medlem af ethanolamin-underklassen af antihistaminerge midler.3 Ved at vende histamins virkninger på kapillærer kan diphenhydramin reducere intensiteten af allergiske symptomer. Diphenhydramin krydser også blod-hjernebarrieren og antagoniserer H1-receptorer centralt.

Medikamentet, der anvendes som et almindeligt sovemiddel og allergimedicin, virker primært som en H1-receptorpartiel agonist, men er også en stærk kompetitiv antagonist ved muscariniske acetylcholinreceptorer.4 Det misbruges på grund af dets beroligende virkninger og dets evne til at forårsage delirium og hallucinationer.5 Diphenhydramin kan have en stimulerende virkning hos børn og unge voksne i stedet for de beroligende egenskaber, der ses hos voksne.6 Et sådant misbrug er bekymrende, fordi overdosering af diphenhydramin kan føre til delirium, forvirring og hallucinationer, takykardi, kramper, mydriasis, xerostomi, urinretention, ileus, anhidrosis og hypertermi. I alvorlige tilfælde har det været forbundet med hjerterytmeforstyrrelser, rhabdomyolyse, status epilepticus og død.4,6 Neurologiske symptomer på overdosering af diphenhydramin er anført i tabel 1.

HISTORIE Polysubstancemisbrug
Mr. L har en toårig historie med alvorlig depressiv lidelse og en historie med misbrug af cannabis med fysiologisk afhængighed; Robitussin (aktivt grundstof, guaifenesin) og hydrocodon-misbrug med fysiologisk afhængighed; misbrug af 3,4-methylendioxymethamfetamin (MDMA); og misbrug af diphenhydramin. Han har også en fortid med kønsdysfori, selv om han rapporterer, at disse følelser er blevet mindre alvorlige i løbet af det seneste år.

Mr. L deltager i aftaler med en ambulant psykiater hver anden uge og overholder angiveligt sin medicinering: fluoxetin, 40 mg/d, og risperidon, 1 mg ved sengetid. Han benægter tidligere selvmordstanker, selvmordsforsøg, mordstanker eller mordforsøg. Han rapporterer ingen historie om fysisk, seksuelt eller følelsesmæssigt misbrug. Han får gode karakterer i skolen og har ingen udestående akademiske problemer.

Mr. L begyndte at bruge Cannabis i en alder af 14 år; hans sidste brug var 3 uger før indlæggelsen. Han er tilbageholdende med hensyn til sit brug af Robitussin, hydrocodon og MDMA. Hr. L oplyser dog, at han har undersøgt diphenhydramin på internettet og mener, at han sikkert kan tage op til 1.200 mg uden at overdosere. Han oplyser, at han normalt tager 450 mg diphenhydramin dagligt. Hr. L rapporterer om vandladningsbesvær efter brug af diphenhydramin, men ingen andre fysiske klager.

Hr. L bor sammen med sin far og stedmor og har en historie med én psykiatrisk indlæggelse på en anden institution for 2 måneder siden, efterfulgt af ambulant behandling. Han har opnået sit Graduate Equivalency Diploma (GED) og har planer om at gå på college.

I en alder af 5 år emigrerede hr. L fra Tyrkiet til USA med sine forældre. Hans mor vendte tilbage til Tyrkiet, da han var 6 år gammel, og har ikke haft nogen kontakt med sin søn siden. Hver gang hr. L besøger Tyrkiet sammen med sin far, nægter patienten at se hende, jf. kollateraler. Han kommer godt ud af det med sin stedmor, som er hans tante fra moderen. Hr. L er blevet mobbet i skolen og har angiveligt kun få venner.