Erektion
Indledning
Erektion er resultatet af en høj parasympatisk og lav sympatisk tone, der resulterer i afslapning af de glatte muskelceller i corpora cavernosa og de helikine penile arterier. Resultatet er en øget arteriel indstrømning og en øget modstand mod udstrømning som følge af kompression på venerne mod tunica albuginea; som følge heraf stiger det intrakavernøse tryk (80-100 mg Hg). Når rigiditet er opnået, falder indstrømningen betydeligt, og rigiditeten bevares med lavt flow (3-5 mg/min), indtil den parasympatiske indstrømning falder, eller den ortosympatiske tone stiger.8
Neuroanatomi og fysiologi ved erektion
Affekterne: Den pudendale nerve leder sensorisk information fra den genitale, perineale, perianale og scrotale hud til sakralmarven (S2-S3-S4) (Figur 1). Scrotum har også højere (lumbale) sensoriske innervationer: den ilioinguinale nerve L1 og den genitale gren af den genitofemorale nerve L1-L2. Ikke desto mindre viser anatomiske dissektionsundersøgelser, at disse nervers kutanforgreninger er heterogene. Det klassiske fordelingsmønster og det terminale forløb af ilioinguinal- og genitofemoralnerven, der er i overensstemmelse med moderne tekstbeskrivelser, blev kun defineret i 20 % af de kadaverdissektioner.9, 10 Den dorsale penisnerve (pudendusnerven) er ansvarlig for reflekserektioner.11 Skader på pudendusnerverne (dvs. Alcock-syndromet) fører til erektil dysfunktion.12 Ved komplet rygmarvsskade over de sakrale centre er der ingen mulighed for at evaluere den sensoriske innervation ved hjælp af pinprick-, temperatur- eller vatpindstest, fordi signalerne ikke kan overføres gennem rygmarven. Den bulbocavernøse refleks forbliver intakt hos disse patienter og er den kliniske test, der skal udføres for at evaluere pudendusnervens integritet.
Neuroanatomi af refleks- og psykogen erektion, emission og ejakulation hos et normalt individ. (1) Pudendalstimulering forårsager refleks parasympatisk erektion gennem aktivering af den parasympatiske vej (bækkennerver og NANC-fibre). (2) Auditive, visuelle og olfaktoriske veje, fantasi og drømme kan fremkalde psykogen parasympatisk erektion (bækken- og NANC-nerver). (3) Angst, stress, cerebral hæmning kan nedsætte erektion gennem aktivering af den sympatiske bane (hypogastriske nerver). (4) Kontraktion=fleksibilitet=adrenergisk stimulering, hypogastrisk nerve (OS). Afslapning=erektion=ingen stimulering (NANC), Acetylcholin letter (PS). Erektion afhænger af ligevægt mellem OS- og NANC-stimulering. (5) Emission starter kolinergisk (sekretion) og slutter sympatikus (sammentrækning blærehals, vas, sædblærer, prostata, … ). (6) Ejakulation er hovedsageligt adrenergisk og somatisk. Det spinalrefleksgeneratorcenter for ejakulation er blevet lokaliseret i den thorakolumbale region og indeholder lumbale spinothalamiske celler (LSt-celler). (7) Nogle sakral innerverede muskler som levatormusklerne, de urethrale og anale ydre lukkemuskler er innerveret både af pudendus- og pelvinnerverne.
Dertil kommer, at central afferent stimulation (taktil (fra højere dermatomer), audiovisuel eller olfaktorisk og psykogene (fantasi, følelser) stimuli) kan fremkalde erektion, som det ses ved psykogen erektion.13 Den psykogene erektion foreslås også at være ansvarlig for vedvarende erektion under samleje, hvilket forklarer, hvorfor nogle rygmarvsskadede patienter opnår gode reflekserektioner, men har problemer med at opretholde erektionen.
Efferenter: Det er muligt, at der er en del af de parasympatiske neuroner, der er lokaliseret i den sakrale rygmarv (S2-S4). De efferente impulser ledes til corpora cavernosa gennem præganglionære (lange) pelviske splanchniske nerver eller “pelviske nerver” eller nervi erigentes og gennem korte postganglionære nervi cavernosi, også kaldet ikke-adrenerge ikke-kolinerge (NANC) fibre13, 14, 15 (Figur 1). Disse NANC-fibre har nitrogenoxid (NO) som neurotransmitter, hvorimod de lange kolinerge fibre har acetylcholin som neurotransmitter. NANC-fibrene har den vigtigste rolle i erektionen, mens acetylcholin viser sig at have en modulerende rolle ved at lette frigivelsen af NO fra NANC-fibrene og hæmme frigivelsen af noradrenalin fra de sympatiske fibre. Desuden trækker acetylcholin den glatte penismuskulatur sammen in vitro, og erektionen er modstandsdygtig over for den kolinerge antagonist atropin. Acetylcholin fremmer også NO-frigivelse ved at aktivere endothelcellerne. NANC-fibre frigiver også VIP (vasoaktivt intestinal polypeptid), hvis afslappende virkning er blevet påvist.15 Ud over de perifere endinger er de autonome sensoriske fibre i stand til at frigive neuropeptider (f.eks. substans P og calcitonin-genrelateret peptid), som udviser vasorelaxerende virkninger in vitro. Men deres fysiologiske rolle i kontrollen af erektion mangler stadig at blive påvist.14, 16
De ortosympatiske neuroners kerner er lokaliseret i columnae intermediolateralis i den thorakolumbale rygmarv (T11-12). Deres korte præganglionære fibre løber gennem den prævertebrale sympatikkæde og ganglioner; derfra løber de lange postganglionære fibre gennem den hypogastriske nerve, bækkenplexus og de cavernøse nerver til corpora cavernosi, hvor de hæmmer erektionen.17, 18 De sympatiske postganglionære axoner kan nå penis ad to yderligere ruter. Den første er den paravertebrale sympatikkæde, som via bækkennerven forbindes med bækkenplexus og derefter via den cavernøse nerve til penis. Den anden vej er den paravertebrale sympatikkæde via pudendusnerven til penis.14
De centrale og perifere udgående stimuli behandles kortikalt og ledes gennem hypothalamus til de thorakolumbale og sakrale rygmarvscentre, hvor de henholdsvis hypotetisk nedsætter den ortosympatiske og øger den parasympatiske tone. Hos rotter resulterer den bilaterale sektion af de hypogastriske nerver eller bækkennerverne heller ikke i fuldstændig erektil dysfunktion.19 Endelig var der ikke noget fald i rotternes monteringsadfærd efter fuldstændig transektion af begge hypogastriske nerver og en kort kontaktløs eksponering af hanner for modtagelige hunner.19, 20 På den anden side rapporterer patienter med fuldstændig læsion af den sakrale rygmarv om psykogene erektioner, mens der ved beskadigelse af parasympatiske motoriske neuroner ikke længere burde være nogen erektion.13, 21 Efter præ-ganglionære nerveafsnit (autonome) ses omfattende kollateral spiring fra resterende præ-ganglionære fibre eller fibre fra højere eller lavere ganglier inden for 4-5 uger.22 Denne eksistens af en så omfattende neuroplasticitet i de prævertebrale ganglier betyder, at der selv ved fuldstændig destruktion af den sakrale rygmarv kan eksistere en vis “NANC-tone”, og dermed bevares en vis afslapning (ikke erektion) af den glatte muskulatur i svælget; når de sympatiske fibre ophører med at fyre, kan der forekomme et fald i sammentrækningen af svælgemusklerne. Det er blevet foreslået, at denne supraspinale vasodilaterende vej er en sympatisk kolinerge vej, der fungerer gennem kolinerge (NANC) neuroner i plexus pelvis.23 Sympatiske fibre har vist sig at tage synapser i plexus pelvis med NANC-fibre, hvilket tyder på en anden mekanisme for, hvordan patienter med sakrale læsioner kan have hypotetisk psykogene erektioner. Uanset at det sympatiske nervesystem anses for at være det antierektile center, kan denne bane også fremme erektioner efter en skade på parasympatiske baner. Dail et al.24 stimulerede den hypogastriske nerve hos intakte bedøvede rotter og observerede ingen stigning i det cavernøse tryk. Inden for 3 dage efter den unilaterale afsnitning af bækkennerven forårsagede stimulering af den ipsilaterale hypogastriske nerve imidlertid en betydelig stigning i det cavernøse tryk. Dette tyder på en plasticitet i nervesystemet, og forsøget viser, at i intakte rotter med normal bækkennervefunktion spiller den hypogastriske nerve kun en lille eller ingen rolle i forbindelse med fremme af erektion.21, 24 Observationerne af Weihe et al.25 tyder på en autonom reguleringsmåde, der er baseret på en fælles frigivelse af noradrenalin og acetylcholin ved parasympathokardiale, sudomotoriske og udvalgte vasomotoriske neuroeffektorforbindelser, som er unik for primaters perifere nervesystem.
Som tidligere nævnt ophæver ødelæggelse af sakrale autonome centre reflekserektioner, men ikke psykogene erektioner. Den resterende erektilvej kan derefter være medieret af thoracolumbale sympatiske udstrømning. Hos patienter med læsioner over T9 forsvinder de psykogene erektioner, men de refleksive erektioner fortsætter. Det er imidlertid fortsat uklart, om thoracolumbalt sympatisk outflow deltager i psykogene erektioner hos neuralt intakte mænd.13, 14, 16 Denne ortosympatisk-originerede erektion er blevet undersøgt hos rotter: Der er opretholdelse af erektion af penisglans, men ikke af peniskroppen, efter transektion af rotternes cavernøse nerver.
Central regulering af erektionen: Den centrale regulering af erektion er ikke omfattet af denne artikel, men opsummeres nedenfor, da den har sin kliniske anvendelse.13
Katecholaminer i centralnervesystemet øger den seksuelle aktivitet og erektion (L-dopa, amfetamin, monoaminoxidasehæmmere) gennem α-2-receptorer (clonidin medfører hæmning, yohimbin fører til stimulering). Dette er klinisk relevant i behandlingen af patienter med Parkinsons sygdom.
Dopamin stimulerer seksuel funktion via D1- og D2-receptorer. Dette er klinisk relevant i behandlingen af patienter med Parkinsons sygdom. Stimulering af de dopaminerge neuroner i det mediale proptiske område fører til aktivering af oxcytocinerge neuroner (hypothalamus) og følgelig til erektion. Erektion hæmmes faktisk også af antagonister af dopamin, såsom oxytocin. Prolaktin hæmmer den seksuelle funktion indirekte gennem det dopaminerge system. Stimulering af det dopaminerge system (apomorfin) er blevet anvendt med moderat virkning til behandling af erektil dysfunktion.
Serotonin er generelt den hæmmende neurotransmitter for seksualfunktionen i hjernen og rygmarven og dermed for erektionen. Dette illustreres bedst gennem bivirkningerne ved SSRI-præparater i depressionsbehandling. Virkningen afhænger imidlertid af serotoninsubtypereceptoren. Melatonin stimulerer seksualfunktionen indirekte gennem det serotoninerge system.
Den erektile refleks: Afferenterne er pudendusnerven eller hjernen. Kontraktionen af svælglegemet er adrenergisk stimulering og fører til slaphed (hypogastrisk nerve (OS)). Slapning af svælglegemet er NO-stimulering og fører til erektion (NANC); acetylcholin letter (PS). Erektion afhænger af en ligevægt mellem OS- og NANC-stimulering.
Stærk parasympatisk stimulering (reflekserektion og psykogen erektion) og lav ortosympatisk tone (psykogen erektion) medfører erektion og starter emission (se senere på grund af øget parasympatisk sekretion). Ved stigende ortosympatisk stimulering afsluttes emissionen (ortosympatisk kontraktion, se senere) og efterfølges af ejakulation (ortosympatisk kontraktion, se senere). Den parasympatiske tone falder ved maksimal ortosympatisk stimulering, hvilket fører til detumescens af penis.
Ejakulation
Indledning
Orgasme ses i 40-50% af de spinal læsioner. Dens udseende er ikke relateret til læsionens niveau og er et resultat af cerebral behandling af perifere og centrale impulser.26
Bortset fra en nedsat latenstid for orgasme7 vides der kun lidt om orgasmer hos mandlige patienter med rygmarvsskader, diskussionen om neuroanatomi er uden for rammerne af denne publikation.
Ejakulation er udstødning af sæd fra penis. Under ejakulation er der fundet tryk på mere end 5 meter vandtryk i prostataurethraet.27 Når der opstår rytmiske sammentrækninger af bækkenmuskulaturen (i denne artikel defineret som “somatisk ejakulation”), vil der være øjeblikke med afslapning af den uretralske lukkemuskel, hvorefter sæd vil sive ind i det bulbære urinrør, udvide det bulbære og resultere i en urethrobulbocavernøs eller urethro-genital reflekskontraktion og udstøde sæd ud af penis28 . For nylig blev der udviklet en “spinal mønstergenerator”-model, som blev udførligt testet i forhold til litteraturresultater.29 Spinal mønstergeneratorer er kendt for at være ansvarlige for flere beskyttelsesreflekser som synke og hoste og passer perfekt med den rytmiske sammentrækning under ejakulation.30 Sammenfattende kan det konkluderes, at ejakulation har to komponenter, en somatisk og en autonom komponent, som i denne artikel defineres som “somatisk ejakulation” og “autonom ejakulation”.29 Natlig ejakulation står for det, der også kunne kaldes “psykogen ejakulation”. Endelig anerkender vi vibrerende ejakulation og elektroejakulation begge med deres specifikke indikationer.31, 32
Ejakulationstiden varierer blandt mænd afhængigt af ophidselse, inflammation, seminal magnesium, penile sensitivitet, psykologiske faktorer, hormoner (testosteron, oxytocin) og intensiteten af perineale stimuli. Den intraindividuelle variation af ejakulationstiden er konstant for onani, samleje og vibrerende stimulering i en standardiseret indstilling.33 Patienter med neurogene sygdomme lider oftest af anejakulation eller retrograd ejakulation, sjældnere af forsinket ejakulation. Patienter med hyperæstesi i genitalregionen og patienter med ufuldstændige læsioner i rygmarvens conusregion lider ofte af for tidlig ejakulation.34
Neuroanatomi og fysiologi ved emission og ejakulation
Intrinsisk kontraktile aktivitet i vas deferens: En rytmisk kontraktilitet i vas deferens ses under perfusionsforsøg, og kontraktionerne udløses af stigende tryk (dvs. også af øget sekretion) snarere end af mekanoreceptorer (neuroner) eller afferenser (pudendusnerven, hypogastrisk nerve). Kontraktiliteten ændres ikke ved sektionering af nerver, α-receptorblokade, atropin- eller ganglieblokade, men den nedbrydes efter perfusion af kaliumcyanid.35
Afferenter: Elektrostimulering og vibration af pudendusnerven fremkalder ejakulation og kan ophæves med en ringbedøvelse af penis, hvorved den bulbocavernøse refleks forsvinder (Figur 1).6, 36, 37, 38 Regionen for vibrerende stimulering hos neurogene patienter skal ikke nødvendigvis være penis; stimulering af perineum, suprapubisk region og pungen har også vist sig at være vellykket. Dog er penisvibration generelt accepteret som den mest effektive og den bedst undersøgte.37, 38 Tilstedeværelsen af en bulbocavernøs refleks er prædiktiv for resultatet af vibrerende ejakulation.39
Eksperimenter med pseudorabiesvirus tyder på, at der ikke er afferenser, der løber med bækken- eller hypogastriske nerver. Afferenter i svælgnerverne ender i Lissauer’s tractus, de laterale og mediale kollaterale baner og lige dorsalt til den parasympatiske præ-ganglionære kerne (SPN).13 Det kan også være, at der under normal erektion ud over bækkenudvidelse sker et lokalt fald i den hvilende vasokonstriktoriske tone, som formidles gennem en refleks, der har sin afferente vej i den hypogastriske nerve, og aktivering af denne refleks kan producere en vis tumescens, selv i fravær af samtidig dilatatoraktivering40 . Alternativt kan sympatiske afferenter i hypogastriske nerver blot udløse en reduktion af den vasokonstriktive sympatiske udstrømning, der muliggør delvis tumescens.13, 24, 41, 42
Afferenter fra hjernen må eksistere og kunne f.eks. være ansvarlige for natlig ejakulation (psykogen ejakulation), men de er ikke velbeskrevet i litteraturen.
Efferenter: De motoriske neuroner i de hypogastriske nerver findes i ganglierne i den prævertebrale sympatikkæde (figur 1).43 Elektrostimulering af de hypogastriske nerver resulterer i øjeblikkelig udflåd og ejakulation. Effekten øges med α-receptormimetiske lægemidler og ændres ikke med β-receptorblokerende midler. Et bifasisk kontraktilt respons (tonisk=purinergisk; fasisk=adrenergisk) efter elektrostimulering er ikke blevet bekræftet af alle forfattere. Andre bemærker, at efter elektrostimulering kontraherer den proximale vas efterfulgt 5-10 s senere af den distale vas deferens.44 Transektion af den hypogastriske nerve afskaffer helt ejakulation efter elektrostimulering af penis.43 Elektrostimulering af den hypogastriske nerve forårsager også kontraktion af blærehalsen, prostata, sædblærerne og vas deferens.45, 46, 47
Hypotesen om kolinerge stimulering (under erektion) er baseret på observationen af “acetylcholinesterasefarvede fibre” i vas deferens, sædblærerne og blærehalsen.35 Også hos spinalt transekterede rotter fremkalder indgift af muscarin erektion og ejakulation og fremmer penisreflekser, uden at der er noget bevis for, at ejakulationen som sådan direkte fremmes. Elektrostimulering af bækkennerverne fører til øget kontraktilitet af vas deferens, og dette kan delvist blokeres med atropin. Transektion af bækkennerverne blokerer imidlertid ikke den ejakulation, der fremkaldes ved elektrostimulering af den dorsale penisnerve. Acetylcholin har meget lille virkning på kontraktiliteten af vas deferens, blærehalsen og prostata. Acetylcholin øger signifikant kontraktiliteten i sædblærerne, og kolinerg stimulering øger den sekretoriske funktion af epitelcellerne i de mandlige accessoriske kirtler (distale epidididymis, sædblærer, prostata).47, 48, 49 Sædblærerne modtager dobbelt sympatiske og parasympatiske innervationer. Stimulering af de små splanchniske nerver fremkalder sammentrækning af sædblæren hos rotter. Sympatisk innervation af sædblæren er forbundet med ikke-vaskulær glat muskulatur, mens parasympatisk innervation er forbundet med kirtelepitelet.41 Forsøg på blærehals og prostata viser, at kontraktionen af glat muskulatur er adrenergisk og ikke kolinergisk. Den ovenfor beskrevne stigning i kontraktilitet foreslås derfor at være sekundær til en stigning i sekretionen.
Adrenerge stimulering (efedrin) er klinisk nyttig hos neurogene patienter med retrograd ejakulation.1 Det er oplagt hos patienter med åben blærehals, men også nyttigt, hvis de har en lukket blærehals, fordi en øget blærehalstonus vil lette antegrad ejakulation.50
Sammenfattende: Øget kolinerg stimulering (erektion) øger sekretionen fra de distale epididymus, sædblærerne og prostata, hvilket fører til emission. Emissionen får yderligere styrke gennem en øget adrenerge stimulering med sammentrækning af vas deferens, sædblærerne, de glatte muskler fra prostata og blærehalsen. Endelig, når der ses et højt tryk i prostataurethraet, sker ejakulationen med igen vigtig adrenergisk aktivitet og rytmisk somatisk stimulering af sakralmuskulaturen.
Central regulering af ejakulation: Den centrale regulering af den seksuelle funktion er ikke i fokus for denne gennemgang, men for fuldstændighedens skyld har vi opsummeret litteraturen. Serotonin (det mediale præoptiske område) forårsager hovedsagelig hæmning af ejakulation gennem hæmning af den stimulerende dopamin (paraventrikulær kerne i hypothalamus). Kathecholaminer (paragigantocellulær kerne) forårsager stimulering af ejakulation. Hjerneskader kan hver for sig påvirke emission, ejakulation og orgasme.41
Det spinale refleksgeneratorcenter for ejakulation er blevet lokaliseret i thoracolumbalt område og indeholder lumbale spinothalamiske celler (LST-celler).29, 30 Disse lumbale spinothalamiske celler aktiveres (øget c-Fos-aktivitet) under ejakulation og er direkte projektioner af celler i den paragigantocellulære kerne i thalamus. En fuldstændig læsion af disse lumbale spinothalamiske celler fører til anejakulation hos rotter, men mindsker eller ophæver ikke montering eller intromission. Dyreforsøg har klart vist, at forbindelser med højere centre er nødvendige for at få normal ejakulationsfunktion, men ejakulation er mulig uden disse højere forbindelser.
Den ejakulatoriske refleks: Ejakulation er en spinal refleks, der fremkaldes ved elektrostimulering af den dorsale penisnerve (figur 1). Dette illustreres bedst ved evnen af vibrerende stimulering af penis til at fremkalde ejakulation hos patienter med fuldstændig rygmarvstransektion over det tiende thorakale segmentniveau. Evnen af en perifer stimulering til at fremkalde ejakulation på trods af det fuldstændige tab af gensidige forbindelser med supraspinale strukturer antyder, at der findes et ejakulationskontrolcenter på rygmarvsniveau41 . Hos patienter med en komplet rygmarvslæsion er ejakulation ikke ophævet: 10 % kan opnå ejakulation ved onani og 80 % ved vibrationsstimulering.5 Anæstesi af urinrøret ødelægger ikke den ejakulatoriske refleks, men det gør anæstesi af den penile dorsalnerve.36 Der findes beviser for, at øget intraurethralt tryk (emission) i prostataurethra fører til ejakulation, men selv når emissionen blokeres (guanethidin) forbliver ejakulationen uændret ved seksuel aktivitet eller elektrostimulering af den dorsale penisnerve.30, 44 Desuden kan α-receptorblokerende midler (phenoxybenzamin) eller en cystoprostatektomi ikke ophæve den ejakulatoriske refleks med sakrale motoriske reaktioner. Endelig resulterer en radikal prostatektomi i tab af “autonom ejakulation”, men bevarer “motorisk ejakulation. “51, 52 Konklusionen er, at emissionen letter ejakulationen, men er ikke nødvendigvis en udløsende faktor.
På grund af kompleksiteten af denne spinal refleks er det ikke altid let at forudsige ejakulation ved neurogene læsioner. Hos patienter med læsioner over den thoracolumbale region vil ejakulationen dog sandsynligvis blive fremkaldt ved vibrerende stimulation. Patienter med komplette læsioner i niveauet af eller under thoracolumbale regioner er meget usandsynlige for at opnå ejakulation med vibrerende stimulation. Hos 80 % af alle patienter med en rygmarvslæsion kan der dog opnås ejakulation med vibrerende stimulering af penis, hvis vibrationerne har en frekvens på mindst 80 Hz og tilstrækkelig amplitude.5 Ved mindre intensiv stimulering (30-50 Hz) ejakulerer kun 50 % af patienterne. Denne ejakulation kan lettes med alfamimetiske lægemidler som eserin, midodrin eller fysiostigmin.5, 37, 39
Elektroejakulation er elektrostimulering af bækken-, hypogastriske og sakrale nerver og forårsager ejakulation hos ca. 95 % af patienter med en rygmarvsskade. Selv ved fuldstændig ablation af den sakrale rygmarv, men bevarelse af de prævertebrale ganglier og den hypogastriske nerve, kan elektroejakulation resultere i ejakulation.32
Sexuel dysfunktion hos neurogene patienter med læsioner i rygmarven eller perifere nerver
Ekstrapolation af ovenstående data til rygmarvsskadede patienter resulterer i flere kliniske præsentationer. Det er vigtigt at kende de anatomiske forhold for det involverede nervevæv samt det præcise sted for de motoriske neuroner, da dette i høj grad påvirker de seksuelle dysfunktioner, der ses.
Læsioner over eller på niveau med den thorakolumbale region har reflekserektion, men ingen psykogene erektioner. Autonomisk ejakulation er mulig, men natlig ejakulation er ikke mulig. Somatisk ejakulation, vibrationer og elektroejakulation (motorneuroner i ganglier og postganglionære fibre er intakte) er mulig (figur 2a).
Neurogene patienter med læsioner på cauda equina eller perifere nerver. (a) Læsion af øvre motorisk neuron over T10. Reflekserektioner +; psykogene erektioner -; autonom ejakulation + (natlig ejakulation -); somatisk ejakulation +; vibration +; elektroejakulation +. (b) Spinal læsion i thorako-lumbale region. Reflekserektioner +; psykogene erektioner -; men neuroplasticitet? men PS-paravertebrale ganglier? Emission + (PS, neuroplasticitet OS); autonom ejakulation -; somatisk ejakulation -; vibration -; vibration -; elektroejakulation +. (c) Spinal læsion mellem T10-L1 og S2-S3. Reflekserektioner +; psykogene erektioner: +; neuroplasticitet, OS-erektile nervefibre? Synapser mellem OS og NANC; PS-paravertebrale ganglier; bevaret NANC-tonus, erektion gennem faldende OS. Emission + (OS og PS); autonom ejakulation: – men natlig mulig; somatisk ejakulation -; vibration -; elektroejakulation +. (d) Nedre motorisk neuronlæsion, komplet conuslæsion. Reflekserektioner -; psykogene erektioner +; neuroplasticitet, OS-erektile nervefibre? Synapser mellem OS og NANC; PS-paravertebrale ganglier bevaret NANC-tonus, erektion gennem faldende OS. emission + (OS, neuroplasticitet PS). Autonom ejakulation – men natlig mulig; somatisk ejakulation -; vibration -; elektroejakulation +.
Lesioner mellem eller på niveau af thorakolumbale og sakrale centre har reflekserektion og bør ikke have psykogen erektion. Ikke desto mindre findes der flere rapporter, som tyder på, at disse patienter har psykogene erektioner. Mulige forklaringer er neuroplasticitet, PS-paravertebrale ganglier og, hos dem under den thoracolumbale region, et fald i OS-tonen. Ejakulation (autonom og somatisk og natlig i tilfælde af en læsion under den thorakolumbale region) er ikke til stede, og vibrationsstimulering resulterer ikke i ejakulation, fordi refleksen er afbrudt; elektroejakulation fungerer imidlertid, fordi de postsynaptiske fibre for ejakulation er intakte (figur 2b og c).
Læsioner i det sakrale center eller derunder kan have psykogene erektioner, men ingen reflekserektioner. Psykogene erektioner observeres og forklares hypotetisk ved OS-erektile nervefibre, synapser mellem OS og NANC, og PS-paravertebrale ganglier eller bevaret NANC-tonus med faldende OS-tonus. Autonomisk ejakulation er ikke til stede, men natlig ejakulation er mulig. Somatisk ejakulation er fraværende, og vibrationsstimulering resulterer ikke i ejakulation, men elektroejakulation kan lykkes (figur 2d og 3a).
(a) Nedre motorisk neuronlæsion, komplet cauda equina-læsion. Reflekserektioner -; psykogene erektioner: +; neuroplasticitet, OS-erektile nervefibre? Synapser mellem OS og NANC; PS-paravertebrale ganglier bevaret NANC-tonus, erektion gennem faldende OS; Emission + (OS, neuroplasticitet PS); autonom ejakulation: -, natlig ejakulation mulig; somatisk ejakulation -; vibration -; vibration -; elektroejakulation +. (b) Bilateral pudendusnervelæsion. Psykogene erektioner +; reflekserektioner -; emission +; autonom ejakulation – (evt. natlig); somatisk ejakulation – eller +; elektroejakulation +; vibration – . Nogle sakral innerverede muskler som levatormusklerne, urethral- og anale ydre lukkemuskler innerveres både af pudendus- og pelvinnerverne. (c) Læsioner af den hypogastriske nerve (anterior fiksering, lymfeknudeudskillelse, sigmoidectomi, medfødt). Psykogene erektioner +; reflekserektioner +; emission + (PS); anejakulation (autonom); somatisk ejakulation +; vibration og elektroejakulation -. (d) Cystoprostatektomi. Ingen erektioner; ingen emission; anejakulation (autonomt); somatisk ejakulation +; elektroejakulation -. (e) Sacrumfraktur-malignitet, rektal kirurgi. Ingen reflekserektioner; psykogene erektioner? Emission + (OS, neuroplasticitet PS); autonom ejakulation +; somatisk ejakulation +; vibration +; elektroejakulation +.
Lesioner af cauda equina resulterer i tab af reflekserektioner, men bevarelse af psykogene erektioner (neuroplasticitet, OS-erektile nervefibre, synapser mellem OS og NANC, PS-paravertebrale ganglier, bevaret NANC-tonus og erektion gennem faldende OS). Autonomisk og somatisk ejakulation forsvinder, men natlig ejakulation er rent teoretisk mulig. Vibrationsstimulering mislykkes, men elektroejakulation virker hos de fleste patienter (figur 3a). Komplette læsioner af begge pudendusnerver (fraktur af sacrum) er en meget sjælden tilstand; Alcocks syndrom antages at være resultatet af en ufuldstændig læsion og resulterer teoretisk set i bevarelse af psykogene erektioner, tab af reflekserektioner og autonom (efferenter intakte, afferente ikke intakte) og somatisk ejakulation (men ikke sekundær til penisstimulering, kun psykogen). Vibrationsstimulering resulterer ikke i ejakulation, men elektroejakulation gør det, fordi motorneuronerne er intakte (figur 3a og b).
Læsioner af den hypogastriske nerve (anterior fiksering, lymfeknude-dissektion, sigmoidectomi, medfødt) resulterer ikke i erektil dysfunktion, men resulterer i anejakulation (autonomt) med teoretisk bevaret somatisk ejakulation. For nogle er udstråling en vigtig faciliterende faktor, og som sådan kan den somatiske ejakulation være nedsat (ligeledes hos patienter efter prostataektomi). Både vibrationsstimulering og elektroejakulation fejler (figur 3c).
Læsioner af svælgenerverne (cystoprostatektomi) fører til fuldstændig erektil dysfunktion og tab af ejakulation (autonomt, naturligvis også af anatomiske årsager). Somatisk ejakulation er bevaret hos de fleste patienter, selv om emission hos nogle er obligatorisk for at opnå somatisk ejakulation (Figur 3d).
Læsioner af begge sakrale parasympatiske bækken-/erigentnerver (sakral fraktur, malignitet, rektal kirurgi) resulterer i tab af reflekserektioner. Der findes ingen oplysninger om psykogene erektioner i litteraturen, men de kan være mulige af allerede ovenfor gentagne årsager. Desuden skal autonom ejakulation som somatisk ejakulation være mulig (ingen rapporter fundet), og vibrationer og elektroejakulation forventes at virke (figur 3e).
Skriv et svar