En 44-årig konkurrenceløber præsenterede sig med en historie af smertefulde læsioner på begge fødders plantare side. Han oplyste, at problemet oprindeligt begyndte med tilstedeværelsen af en enkelt læsion. Han nægtede at have været udsat for et traume på området og oplyste, at der aldrig har været nogen blødning fra stedet. Der udviklede sig yderligere læsioner, og de begyndte at forårsage ubehag, mens han løb.

Efter at have drøftet sit problem med en af sine løbepartnere begyndte patienten at behandle læsionerne som plantarvorter ved at anvende et aktuelt, håndkøbsmedicin. Dette gav en vis lindring, da medicinen tilsyneladende blødgjorde læsionerne, og den faste callus faldt af. Efterhånden som han fortsatte med at løbe og øgede sit kilometertal ved træning til et maratonløb, bemærkede han, at læsionerne var blevet større.

Han konsulterede sin praktiserende læge, som var enig i hans diagnose af plantarvorter og påbegyndte behandling med flydende nitrogen. Igen oplevede patienten en vis lindring, men det var kortvarigt. Yderligere forsøg på at udrydde læsionerne med en stærkere lokal salicylsyre mislykkedes igen.

Patienten oplyste, at efter flere ugers behandling, som ofte påvirkede hans evne til at fortsætte med at løbe, holdt han op med at se sin læge. Læsionerne syntes at nå et punkt, hvor de blev problematiske, og han anvendte en kornfjerner eller skrabede dem væk for at opnå lindring. Han siger, at han altid var forsigtig med at bære klipklappere i omklædningsrummet og i brusebadet i fitnesscentret.

Patienten var rask og relaterede ingen underliggende medicinske problemer. Han oplyste, at han var ikke-ryger og lejlighedsvis drak rødvin. Han benægtede enhver brug af ulovlige stoffer eller en historie med seksuelt overførte sygdomme.

Den neurovaskulære undersøgelse var normal. Den ortopædkirurgiske undersøgelse var også ubetydelig. Ved nærmere inspektion af det plantare aspekt af begge fødder bemærkede jeg flere velafgrænsede, hyperkeratotiske knuder på de vægtbærende områder under det andet og fjerde metatarsalhoved på højre fod og det tredje metatarsalhoved på venstre fod. Læsionerne varierede i størrelse fra 1 mm til 3 mm i diameter.

Læsionerne udviste også en hvid eller hvid-gul misfarvning. Der var smerter ved side-til-side kompression af læsionerne. Undersøgelse af læsionerne under forstørrelse afslørede tilstedeværelsen af hudstriber i læsionerne.

Yderligere undersøgelse afslørede ingen læsioner på huden omkring hovedbunden, på håndfladen eller på bøjnings- og strækfladerne på albuer og knæ. Mundhulen var ligeledes blottet for enhver form for plaques eller læsioner.

Nøglespørgsmål at overveje

1. Hvad er kendetegnene ved læsionerne ved denne sygdom?
2. Hvad er den mest sandsynlige diagnose?
3. Hvad er din differentialdiagnose?
4. Hvad afslører den histologiske undersøgelse?
5. Hvad er det bedste behandlingsforløb?

Svar på de vigtigste diagnostiske spørgsmål

1. Læsionerne er karakteriseret ved et område med hyperkeratotisk væv med en central kerne med hvidt eller gul-hvidt udseende. Der er ømhed ved side-til-side kompression af læsionen.
2. Porokeratosis plantaris discreta
3. Differentialdiagnoser omfatter plantar verrucae, intraktabel plantar keratose, arsenisk keratose, pyogent granulom og ekkrint porom.
4. Den histologiske undersøgelse viser en cornoid lamel og transepidermal udskillelse af blodkar og kollagenfibre.
5. Behandlingen omfatter debridering af læsionen, aflastning og salicylsyre 40%. Andre muligheder er intralesional injektionsbehandling og kryokirurgi.

Nærmere kig på Porokeratosis Plantaris Discreta

Porokeratosis plantaris discreta, også kendt som Steinbergs læsion, er en hudtilstand, der forekommer hos voksne med en 4:1 kvindelig præponderance.1 Steinberg beskrev først læsionerne i 1951, og han og Taub offentliggjorde den første forskning om tilstanden.2 Steinberg beskrev tilstedeværelsen af en kraterlignende åbning, som var tydelig i nogle tilfælde af plantar hyperkeratose, når callus undergik debridement. Åbningen indeholdt keratinmateriale og dannede en hornagtig prop, der var fastgjort til callusens underflade. Han betegnede åbningen som en tilstoppet cyste, idet han antog, at det var en udvidet eller forstørret ekkrin kirtelkanal.

Læsionerne er karakteriseret ved et område med hyperkeratotisk væv med en central kernekerne, der har et hvidt eller gul-hvidt udseende. Der er ømhed ved side-til-side kompression af læsionen. Læsionerne udvikles sandsynligvis som følge af direkte tryk på hudens plantaroverflade, men er normalt ikke forbundet med en underliggende knoglesygdom.3 Der er stadig en vis debat om, hvorvidt de underliggende svedkirtelkanaler er involveret.

Histologisk undersøgelse afslører en cornoid lamel og transepidermal eliminering af blodkar og kollagenfibre, hvilket kan skyldes en acceleration af keratiniseringen. Smerten og ømheden kan delvist have været relateret til epidermal disruption.4

Rabinowitz gennemførte en histologisk vurdering og rapporterede, at porokeratosis plantaris discreta i det væsentlige er en clavus.5 Cystisk svedkanaludvidelse, der tidligere blev anset for at være af altafgørende diagnostisk betydning, findes ikke konsekvent i porokeratosis plantaris discreta og er til stede i en række ubeslægtede læsioner.

Man bør skelne porokeratosis plantaris discreta fra andre porokeratoser. Den cornoide lamel med porokeratosis plantaris discreta er en bred fast keratinprop. Ved andre varianter af porokeratoser har den cornoide lamel mere en centrifugalt forstørrende ringformet eller slangeformet kam.

I 1990 undersøgte Yanklowitz og Harkless 18 eksemplarer fra seks patienter med såkaldt porokeratosis plantaris discreta.6 De benyttede lys- og elektronmikroskopi, og diagnosen var baseret på de klassiske beskrivelser af Taub og Steinberg.2 Yanklowitz og Harkless angav, at fundene i deres undersøgelse ikke korresponderede med Taub og Steinbergs fund.

På baggrund af denne undersøgelse og en gennemgang af den aktuelle litteratur på daværende tidspunkt foreslog Yanklowitz og Harkless at ophøre med at bruge den diagnostiske betegnelse porokeratosis plantaris discreta.2 Udtrykket porokeratosis plantaris discreta anvendes dog fortsat i dag i den medicinske litteratur.

A Guide To The Differential Diagnosis

Der findes en række læsioner, der udvikler sig på den plantare side af foden, som ofte er vanskelige at skelne fra hinanden, hvilket kan føre til en forkert diagnose og mislykket behandling.

Plantar verrucae. Plantar verrucae eller plantarvorter er meget almindelige læsioner, der skyldes infektion af epidermale keratinocytter med humant papillomavirus. En brud på hudens integritet resulterer i epidermal inokulation, hvilket gør det muligt for virussen at nå op til stratum terminale niveau. Dette resulterer i overproliferation af viruscellerne og udvikling af den benigne hudlæsion.7

Plantar verrucae udvikler sig på alle fodflader og adskiller sig ved fraværet af hudstriber og tilstedeværelsen af papillær dannelse inden for læsionen, hvilket giver den et peberet udseende. Der dannes en reaktiv callus på de vægtbærende områder af den plantære fod, hvilket resulterer i smerter ved stående og gåture. Behandlingsmulighederne omfatter excision, laserdestruktion eller topiske midler.8

Intraktabel plantar keratose (IPK). En IPK er en fokuseret, smertefuld læsion, der er placeret direkte under en vægtbærende del af foden, oftest et metatarsalhoved. Disse læsioner er diskrete callosities med et centralt kerneområde, der ofte kan strække sig ret dybt, og hvor læsionerne varierer i størrelse fra 0,5 cm til 1 cm i diameter.9 Disse læsioner udvikles på fodens plantare overflade under fremtrædende metatarsalhoveder og også under hypertrofiske sesamoider. På grund af læsionernes placering kan smerter begrænse gangen og resultere i en antalgisk gang med kompenserende ændringer og dannelse af overførselslæsioner på den plantare side af foden.10

Behandlingen omfatter rutinemæssig debridering, akkomodativ polstring og aflastende ortopædiske indlæg. Kirurgiske indgreb, herunder metatarsal osteotomi eller chondylektomi, er muligheder, men de har ofte uforudsigelige resultater.11,12

Arsenisk keratose. Arsen er en naturligt forekommende metalloid, der findes i jordskorpen og i mange malme. Menneskelige eksponeringer sker via forurenet drikkevand, eksponeringer i landbruget og industrien samt medicinske anvendelser. Arseniske keratoser og arsenikinduceret hudkræft er sjældne i USA, og forskningen har kun rapporteret om isolerede tilfælde af kutan toksicitet fra miljømæssig eller medicinsk eksponering.13

Arseniske keratoser viser sig normalt som multiple læsioner og forekommer typisk på steder med friktion og traumer, især på fodens plantare side, hælen og fingrene. Disse læsioner viser sig normalt som små, punktformede, ikke-sårende, hornede, hårde, gullige, ofte symmetriske, majslignende papler. De varierer i diameter fra 0,2 cm til 1 cm. Læsionerne kan vokse sammen og danne store verrucøse plaques.14

Behandlingen omfatter kirurgisk excision eller destruktion af læsionen ved kryokirurgi, en konsultation med en internist med henblik på en fuldstændig fysisk undersøgelse og en gennemgang af systemerne for at afgøre, om der er udviklet en intern malignitet.15,16

Pyogen granulom. Pyogen granulom, også kendt som lobulært kapillær hæmangiom, er en relativt almindelig benign vaskulær læsion i hud og slimhinde.17 Disse læsioner fremstår som ensomme glinsende røde papler eller knuder, der er tilbøjelige til at bløde og ulcerere.18 Pyogene granulomer udvikler sig typisk hurtigt over en periode på få uger, og den præcise mekanisme for udviklingen af læsionen er ukendt. Forskere har postuleret, at traumer, hormonelle påvirkninger, virale onkogener, underliggende mikroskopiske arteriovenøse misdannelser og produktion af angiogene vækstfaktorer kan spille en rolle.19,20

Personer, der præsenteres med et pyogent granulom, kan rapportere om en glitrende rød læsion, der bløder enten spontant eller efter et traume. Patienten kan have en historie med et traume, der går forud for udbruddet af det pyogene granulom. Ubehandlede pyogene granulomer bliver til sidst atrofieret, bliver fibromatøse og går langsomt tilbage. Typisk er den solitære læsion en lyserød, sprød polypoid papel eller knude, der er fra et par millimeter til flere centimeter (gennemsnitsstørrelse 6,5 mm). Der forekommer ofte blødning, erosion, ulceration og skorpedannelse. Regredierende læsioner fremstår som et blødt fibrom.21

Behandlingen kan omfatte anvendelse af topiske lægemidler, kirurgisk excision, laserdestruktion eller kryokirurgisk destruktion.22,23

Ekkrine porom. Ekkrin poroma er en benign adnexal tumor i den øverste del af den intra-epidermale ekkrine kanal og acrosyringium.24 Klinisk fremtræder den som en enkelt langsomt voksende, velafgrænset papel, plak eller knude, der er lyserød til rød i farven og har en overflade, der varierer fra glat til verrucøs, og som lejlighedsvis er ulcereret.25 Denne solitære tumor forekommer almindeligvis som en læsion på den plantare side af foden. Den kliniske diagnose er ofte forsinket eller upræcis.

Man bør overveje det ekkrine porom i differentialdiagnosen af kroniske fodlæsioner. Behandlingen af ekkrint porom bør være fuldstændig excision, herunder en lille mængde groft normal hud og subkutant væv.

Recidiv efter ufuldstændig excision kan forekomme. Derfor er det vigtigt at følge op på patienterne og sikre nøje observation for mulig tilbagefald og udvikling af nye læsioner i andre områder af kroppen.26

Hvad du bør vide om forebyggelse og behandling

På nuværende tidspunkt findes der ikke én fuldstændig effektiv behandling for porokeratosis plantaris discreta. Følgelig kræver tilstanden ofte løbende behandling for at give lindring af de smerter, der forårsages af læsionerne.

Den indledende behandling omfatter debridering af læsionen, hvor man fjerner det overliggende hyperkeratotiske væv og sørger for at fjerne så meget af den dybe kerne som muligt.

Klæbende polstring til aflastning af området vil også bidrage til at lindre eventuelle ubehag forbundet med læsionen. En midlertidig indlægssål fremstillet af plastazote kan hjælpe med at reducere trykket og hjælpe med at afgøre, om der er behov for specialfremstillede fodindlæg. Hvis man bruger skræddersyede fodindlæg, skal man markere læsionerne for at fremstille en aflastningsindretning på fodindlægget for at mindske trykket. Dette mindsker både smerten i forbindelse med læsionen og den hastighed, hvormed læsionen vokser.

Man kan påføre en blanding af aktuel salicylsyre 40% i hvid blød paraffin på læsionen i en pude med en åbning udskåret for at lokalisere medicinen til dette område. Fjern puden efter 48 timer og debridér læsionen, som nu er macereret.

En anden mulighed i behandlingen af disse læsioner er intralesional injektionsbehandling, som læger har anvendt i en række år.27,28 Dockery rapporterer, at porokeratosis plantaris discreta reagerer godt på 4% alkoholskleroserende injektioner.29 Han anbefaler at bruge en 1 mL tuberkulinsprøjte og en 5/8-tommers 25-gauge nål til at injicere i alt 0,25 mL til 1,0 mL 4% skleroserende opløsning i en vinkel på 45 grader til læsionen. Mængden af den opløsning, man bruger, afhænger af læsionens størrelse.

Gentag dette med ugentlige intervaller i op til syv injektioner. Ved den tredje injektion vil man ifølge Dockery normalt se en dramatisk ændring i læsionen.29 Hvis læsionen har reageret, er det ikke nødvendigt med yderligere behandling. Hvis man har foretaget tre injektioner, og læsionerne har regredieret eller ikke reageret, skal man afbryde proceduren og anbefale alternative behandlinger.

De ugentlige intervaller synes at være relativt vigtige, og længere intervaller mellem injektionerne kan forsinke slutresultaterne. Igen kan der, når den lokale bedøvelse aftager, være en betydelig svien eller smerte på injektionsstedet, som kan vare i flere timer. Du kan mindske dette ubehag ved at anvende kølige fodbadekure eller is på området. Analgetika, især aspirin, kan også hjælpe med at reducere smerten.29

Risici ved denne procedure omfatter kortvarige nervesmerter og lejlighedsvis en erythematøs reaktion omkring injektionsstedet. Disse virkninger er dog kortvarige og forsvinder af sig selv.

Kryokirurgi tilbyder en anden mulighed i behandlingen af porokeratosis plantaris discreta. Limmer behandlede 21 læsioner af porokeratosis plantaris discreta cyrokirurgisk hos 11 patienter.30 Han fjernede blæretaget to uger efter kryokirurgien og genbehandlede eventuelle resterende læsioner. Han rapporterede, at dette var en effektiv metode til fjernelse af disse læsioner uden ardannelse, idet han noterede en helbredelsesprocent på 90,5 %.

Ligesom mange hyperkeratotiske relaterede problemer, der involverer det plantare aspekt af foden, er der ingen endelig behandling, der konsekvent resulterer i udryddelse af porokeratosis plantaris discreta. Løbende konservativ behandling er nødvendig for at give patienten mulighed for at fungere med begrænset ubehag.

Dr. Haverstock er medlem af American Society of Podiatric Dermatology. Han er divisionschef og assisterende klinisk professor i kirurgi i divisionen for fodterapeutisk kirurgi inden for kirurgisk afdeling ved det medicinske fakultet på University of Calgary i Calgary, Alberta.

For yderligere læsning, se “When Injection Therapy Can Help Relieve Painful Lesions” i juni 2002-udgaven af Podiatry Today eller “Differentiating Non-Pigmented Tumors In The Lower Extremity” i december 2009-udgaven.

1. Weisfeld M. Forståelse af porokeratosis plantaris discreta. J Am Podiatry Assoc 1973 Apr; 63(4):138-44. 2. Taub J, Steinberg MD. Porokeratosis plantaris discreta, en hidtil uerkendt dermatopatologisk enhed. Int J Dermatol 1970; 9(2):83-90. 3. Kang WH, Chun SI. Porokeratosis plantaris discreta. A case showing transepidermal elimination. Am J Dermatopathol 1988 Jun; 10(3):229-233. 4. Mandojana RM, Katz R, Rodman OG. Porokeratosis plantaris discreta. J Am Acad Dermatol 1984 Apr; 10(4):679-682. 5. Rabinowitz AD. Porokeratosis plantaris discreta: en revurdering. Arch Dermatol 1984; 120:1082-1083. 6. Yanklowitz B, Harkless L. Porokeratosis plantaris discreta. A misnomer. J Am Podiatr Med Assoc 1990 Jul; 80(7):381-4. 7. Dyall-Smith D, Mason G. Plantar vorte, der præsenterer sig som et kutan horn. Australas J Dermatol 1995; 36(4):214-215. 8. Yang F, Qin X, Cheng Z, Xie S. Intralesional pingyangmycin-behandling af resistente plantarvorter. Dermatology 2010; 220(2):110-113. 9. Mann RA, DuVries HL. Intraktabel plantar keratose. Orthop Clin North Am 1973 Jan; 4(1):67-73. 10. Kitaoka HB, Patzer GL. Chevron-osteotomi af de mindre metatarsaler til behandling af hårdføre plantarkataretoser. JBJS Br 1998 May; 80(3):516-518. 11. Pontious J, Lane GD, Moritz JC, Martin W. Lesser metatarsal V-osteotomi for chronic intractable plantar keratosis. Retrospektiv analyse af 40 procedurer. JAPMA 1998 Jul; 88(7):323-331. 12. Roven MD. Intramedullær dekompression med kondylektomi for intraktabel plantar keratoma. Clin Podiatry 1985 Jul; 2(3):491-496. 13. Tollestrup K, Frost FJ, Cristiani M, et al. Arsenikinducerede hudtilstande identificeret i sydvestlige dermatologiske praksis: et epidemiologisk værktøj? Environ Geochem Health 2005 Feb; 27(1):47-53. 14. Vance CE, Levy L. Recognizing arsenical keratoses. JAPA 1976 Feb; 66(2):91-94. 15. Khandpur S, Sharma VK. Vellykket behandling af multiple præmaligne og maligne læsioner i arsenical keratosis med en kombination af acitretin og intralesionalt 5-fluorouracil. J Dermatol 2003 Oct; 30(10):730-734. 16. Boonchai W. Behandling af prækancerøse og kræftlæsioner ved kronisk arsenikisme med 5% imiquimod creme. Arch Dermatol 2006; 142(4):531-532. 17. Berlin SJ, Block LD, Donick II. Pyogen granulom i foden. En gennemgang af den engelske litteratur og rapport om fire tilfælde. JAPA 1972 Mar; 62(3):94-99. 18. Hirsh SP, Cicero JR, Feldman MR. Plantar pyogen granuloma. JAPMA 1988 Sep; 78(9):469-473. 19. Hemady N. Voksende plantarlæsion efter traume. Am Fam Physician 2006 Oct 1; 74(7):1173-1174. 20. Zaballos P, Llambrich A, Cuéllar F, Puig S, Malvehy J. Dermoskopiske fund ved pyogen granulom. Br J Dermatol 2006 Jun; 154(6):1108-1111. 21. Gilmore A, Kelsberg G, Safranek S. Kliniske undersøgelser. Hvad er den bedste behandling af pyogen granulom? J Fam Pract 2010 Jan; 59(1):40-42. 22. Giblin AV, Clover AJ, Athanassopoulos A, Budny PG. Pyogen granulom – jagten på den optimale behandling: revision af behandlingen af 408 tilfælde. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60(9):1030-1035. 23. Mirshams M, Daneshpazhooh M, Mirshekari A et al. Kryoterapi til behandling af pyogene granulomer. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006 Aug; 20(7):788-790. 24. Wong MW, Tse GM. Eccrine poroma: en differentialdiagnose ved kroniske fodlæsioner. Foot Ankle Int 2003 Oct; 24(10):789-792. 25. Nicolino R, Zalaudek I, Ferrara G, et al. Dermoskopi af ekkrine poroma. Dermatology 2007; 215(2):160-316. 26. Pernia LR, Guzman-Stein G, Miller HL. Kirurgisk behandling af et aggressivt metastaseret ekkrint porom. Ann Plast Surg 1993 Mar; 30(3):257-259. 27. Dribbon BS. Anvendelse af en alkohol-lokalbedøvende opløsning til behandling af tilstoppet kanalcyste. JAPA 1971; 61(6):203-206. 28. Baruch K. Injektionsmetode behandling af porokeratose. J Podiatr Ed 1972; 3:1. 29. Dockery GL. Når injektionsbehandling kan hjælpe med at lindre smertefulde læsioner. Podiatry Today 2002; 15(6):30-36. 30. Limmer BL. Kryokirurgi af porokeratosis plantaris discreta. Arch Dermatol 1979; 115(5):582-583.