- Abstract
- Indledning
- Metoder
- Studiepopulation og design
- Bedømmelse af diagnosen
- Sunde kontroller
- CMR-indsamling og analyse
- Bedømmelse af MCF
- Statistik
- Resultater
- Patientpopulation
- Analyse af venstre ventrikelfunktion
- Diagnostisk nøjagtighed af MCF
- MCF til skelnen mellem AL, HCM og HHD
- Korrelation af MCF med LVEF og LVMI og observatøroverensstemmelse
- Referenceværdier og alders- og kønsrelaterede forskelle
- Diskussion
- Begrænsninger
- Konklusioner
- Anerkendelse
Abstract
Venstre ventrikulær hypertrofi (LVH) har stærke prognostiske implikationer og er forbundet med hjertesvigt. For nylig blev myokardisk kontraktionsfraktion (MCF) identificeret som en nyttig markør til specifik identifikation af kardiel amyloidose (CA). Formålet med denne undersøgelse var at evaluere den diagnostiske nøjagtighed af MCF til diskrimination af forskellige former for LVH.
Vi analyserede kardiovaskulær magnetisk resonans (CMR) scanninger af patienter med CA (n = 132), hypertrofisk kardiomyopati (HCM, n = 60), hypertensiv hjertesygdom (HHD, n = 38) og i 100 alders- og kønsmatchede raske kontroller. MCF blev beregnet ved at dividere venstre ventrikels (LV) slagvolumen med LV myokardievolumen. Den diagnostiske nøjagtighed af MCF blev sammenlignet med den diagnostiske nøjagtighed af LV-ejektionsfraktion (EF) og masseindekset (MI). Sammenlignet med kontroller (136,3 ± 24,4 %, P < 0,05) var middelværdierne for MCF signifikant reduceret i LVH (HHD:92,6 ± 20 %, HCM:80 ± 20,3 %, transthyretin CA:74,9 ± 32,2 % og letkædet (AL) CA:50,5 ± 21,4 %). MCF fungerede bedre end LVEF (AUC = 0,96 vs. AUC = 0,6, P < 0,001) og var sammenlignelig med LVMI (AUC = 0,95, P = 0,4) med hensyn til at skelne LVH fra kontroller. Der var en signifikant, men svag korrelation mellem MCF og LVEF (r = 0,43, P < 0,0001). MCF klarede sig bedre end LVEF og LVMI med hensyn til at skelne mellem forskellige ætiologier af LVH og mellem AL og andre former for LVH (AUC = 0,84, P < 0,0001). Desuden gjorde cut-off-værdier for MCF <50% og LVEF <60% det muligt at identificere patienter med høj sandsynlighed for CA.
I patienter med hjertesvigt diskriminerer MCF CA fra andre former for LVH. Da den let kan udledes af standard, ikke-kontrast cine-billeder, kan den være en meget nyttig markør i den diagnostiske udredning af patienter med LVH.
Indledning
Linkerventrikulær hypertrofi (LVH) er en almindelig tilstand af forskellige ætiologier og har vigtige prognostiske konsekvenser for patienten, som ofte er tæt forbundet med den underliggende ætiologi. Den repræsenterer ofte den hæmodynamiske reaktion på trykoverbelastning i tilstande som aortastenose eller arteriel hypertension (AH), men kan også være genetisk bestemt i hypertrofisk kardiomyopati (HCM). Desuden kan infiltrativ myokardiel sygdom føre til tilsyneladende LVH. En af de vigtigste og klinisk relevante infiltrative myokardsygdomme er kardiel amyloidose (CA) med dens almindelige former af immunoglobulin letkæde (AL) samt transthyretin (ATTR) amyloidose og dens underformer, wild-type (ATTRwt) og mutant-type (ATTRmt) CA.1-3
Nødvendigheden af at skelne mellem amyloidose og andre former for LVH har en direkte indvirkning på den terapeutiske beslutningstagning og resultatet. Den blotte vurdering af LV-massen og dens regionale fordeling giver muligvis ikke definitive diagnostiske spor, og derfor er kontrastforstærket kardiovaskulær magnetisk resonans (CMR) vævskarakterisering eller endog biopsi nødvendig for at fastslå den underliggende årsag til LVH.
CMR-billeddannelse er bredt accepteret som den foretrukne modalitet til kvantitativ vurdering af hjertet og anvendes også til vurdering af patofysiologien i forbindelse med LVH. Ud over den nøjagtige og reproducerbare kvantitative vurdering af ventrikulær masse, volumener og global kontraktile funktion (ejektionsfraktion, EF) ved hjælp af cine-billeder med stabil fri præcession (SSFP) har CMR den unikke evne til myokardievævskarakterisering.4 Billeder med sen gadoliniumforstærkning (LGE) giver mulighed for differentiering af LVH baseret på sygdomsspecifikke regionale fordelingsmønstre af myokardiefibrose.5,6 LGE kræver imidlertid injektion af kontraststoffer, og anvendelsen heraf er kontraindiceret hos patienter med alvorlig nyrefunktionsnedsættelse, hvilket ofte er tilfældet hos patenter med amyloidose. For nylig er T1-kortlægning blevet introduceret til at identificere diffus eller regional myokardiefibrose i LVH.7-9 T1-kortlægning er imidlertid ikke almindeligt tilgængelig. Desuden kræver T1-kortlægning af myokardfibrose stadig indgivelse af kontrastmidler. Desuden omfatter vævskarakterisering ikke markører for funktionelle abnormiteter, især subtile regionale eller globale dysfunktioner. Da standardfunktionsparametre som f.eks. EF og hjerteindeks ikke er specifikke for LVH og ikke afspejler subtile ændringer, er nye, specifikke markører til en pålidelig, sikker og omkostningseffektiv karakterisering af ventrikeldysfunktion i LVH ønskelige.
Myokardisk kontraktionsfraktion (MCF) er en ny kvantitativ markør, som afspejler forholdet mellem slagvolumen og LV-masse og beregnes ved at dividere LV-slagvolumen med LV-myokardvolumen. MCF repræsenterer et indeks for myokardiets fraktionelle forkortelse, og det har allerede vist sig nyttigt i ekkokardiografiske undersøgelser af patienter med CA.10 Der foreligger dog ingen offentliggjorte data for CMR-afledte resultater. Dette er af særlig relevans, da CMR giver mere præcise og mere reproducerbare kvantitative data om volumener og anbefales som det første diagnostiske redskab i HCM.11-13
Målet med vores undersøgelse var at evaluere den diagnostiske ydeevne af MCF ved differentiering af en heterogen gruppe af hjertesvigtspatienter med LVH og kontroller.
Metoder
Studiepopulation og design
Studiepopulationen bestod af 230 konsekutive patienter med forskellige ætiologier af LVH, som modtog en CMR-scanning mellem juni 2005 og oktober 2014 på universitetet i Heidelberg som led i en standard institutionel protokol for evaluering af kardiomyopatier.
CMR blev udført som en del af den rutinemæssige diagnostiske udredning, medmindre en af følgende kontraindikationer for CMR var til stede: Der var ingen af følgende kontraindikationer for CMR: en pacemaker eller en implantabel cardioverter-defibrillator (ICD), andre metalimplantater, der ikke er kompatible med CMR, alvorlig klaustrofobi, svær overvægt, der forhindrer patienten i at komme ind i scannerens bore, graviditet og amning. Kronisk nyresvigt med en estimeret GFR < 30 mL/min/1,73 m2 blev tilføjet som et udelukkelseskriterium for indgivelse af intravenøse CMR-kontrastmidler efter juli 2007.
Alle patienter blev retrospektivt inkluderet i undersøgelsen, hvis de var i en klinisk stabil tilstand , ældre end 18 år og gav deres skriftlige informerede samtykke til CMR-undersøgelsen. Patienter med mere end mild klap hjertesygdom blev udelukket fra analysen. Undersøgelsen blev gennemført efter godkendelse af den lokale etiske komité og i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen.
Bedømmelse af diagnosen
Amyloidprotein og subtype blev diagnosticeret ved hjælp af kongorød og immunohistologiske farveteknikker. Hos patienter uden endomyokardial biopsi blev hjerteinvolvering defineret ikke-invasivt i henhold til offentliggjorte konsensuskriterier.14 Patienterne blev screenet for amyloidogenetiske TTR-varianter ved sekventering af genomisk DNA. Diagnosen HCM blev baseret på konventionelle kriterier med en LV-vægtykkelse ≥ 15 mm på todimensionel ekkokardiografi eller CMR i fravær af andre forhold, der forklarer LVH.15 Den kliniske udredning omfattede også elektrokardiografi (EKG), ekkokardiografi og koronarangiografi. Diagnosen hypertensiv hjertesygdom (HHD) blev stillet, hvis patienterne havde LVH med en etableret langvarig historie af AH og i fravær af en anden årsag til LVH.
Sunde kontroller
Vi sammenlignede dataene for hjertesvigtspatienterne med LVH med alders- og kønsmatchede sunde kontroller. Forsøgspersoner over 18 år med skriftligt informeret samtykke blev inkluderet i undersøgelsen. Udelukkelseskriterier var tegn, symptomer eller en historie med hjertesygdom, enhver kronisk eller akut sygdom og ethvert indtag af regelmæssig medicinering. Alle forsøgspersoner blev screenet ved klinisk anamnese, fysisk undersøgelse, 12-lead elektrokardiogram, blodtryksmåling og CMR-undersøgelse.
CMR-indsamling og analyse
CMR-scanninger blev indhentet ved hjælp af institutionelle standard CMR-protokoller i et klinisk 1,5 T MR-system (Philips Achieva™, Philips Medical Systems International, Best, Holland) udstyret med en kardiel phased array 5- eller 32-kanals modtagerspole. Cine-billeder blev fremstillet ved hjælp af et åndedrætsstop, segmenteret k-space, SSFP med retrospektiv EKG-gating i langakseplaner (2, 4 og 3 kammerbilleder) samt i sammenhængende kortaksede skiver, der dækker hele LV og højre ventrikel (RV) fra den atrioventrikulære klappes annulus til apex, med 35 faser pr. hjertecyklus. Analysen var retrospektiv og blev udført på en kommercielt tilgængelig klinisk arbejdsstation. Resultaterne for LV-volumener, EF og LV-myokardmasse blev udledt af kortaksiale skiver ved at spore LV’s endokardiale og epikardiale grænser. Papillarmuskler og trabekulationer blev udelukket fra LV-massen.
Bedømmelse af MCF
LV myokardvolumen blev defineret som LV myokardmasse divideret med den gennemsnitlige tæthed af myokard, som er 1,05 g/mL. For at opnå indekset blev resultatet ganget med 100. MCF kan fortolkes som et mål for kardiel effektivitet, da det relaterer hjerteydelse til myokardiets størrelse.
Statistik
Kategoriske variabler er udtrykt som antal og procent, kontinuerlige variabler som gennemsnit ± standardafvigelse (SD). Til sammenligning af middelværdier mellem grupper blev der anvendt tosidet Student’s t-test. Andelene af kategoriske variabler blev sammenlignet ved hjælp af Chi-squared-test. Korrelationer blev vurderet ved hjælp af Spearmans rangkorrelationskoefficient. Receiver-operationskarakteristiske kurver (ROC) blev genereret for at evaluere arealet under kurven (AUC), følsomhed og specificitet af MCF i LVH og kontroller. En P-værdi <0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. Kappa-statistik blev anvendt som et mål for interobservatørernes pålidelighed. Der blev udført Youden-plots for at kortlægge MCF- og LVEF-værdierne for forskellige LVH-former. Alle statistikker blev beregnet ved hjælp af MedCalc 15 (MedCalc™, Mariakerke, Belgien).
Resultater
Patientpopulation
Undersøgelseskohorten bestod af 230 konsekutive patienter med en bekræftet diagnose af HCM (n = 60), AL (n = 80), ATTRmt (n = 27), ATTRwt (n = 25) og HHD (n = 38). Resultaterne blev sammenlignet med 100 sunde kontroller, matchet med hensyn til køn og alder. Gennemsnitsalderen for alle patienter var 59,5 ± 12,9 år, og kun ATTR-patienter var signifikant ældre (63,9 ± 11,3 år, P < 0,05). I hver gruppe var AH den mest almindelige kardiovaskulære risikofaktor, og en høj procentdel af undersøgelsespopulationen blev behandlet med betablokkere og ACE-hæmmere. Alle baselinekarakteristika for undersøgelseskohorten er afbildet i tabel 1.
Baselinekarakteristika for alle venstre ventrikulær hypertrofi-patienter (n = 230) og raske kontroller (n = 100)
| . | Hypertrofisk kardiomyopati (n = 60) . | Light-chain amyloidose (n = 80) . | Transthyretinamyloidose (n = 52) . | Hypertensiv hjertesygdom (n = 38) . | Sunde kontroller (n = 100) . |
|---|---|---|---|---|---|
| Alder (år) | 56,4 ±16,9 | 58,7 ± 10,0 | 63,9 ± 11,3* | 60,4 ± 11,5 | 57.3 ± 6,7 |
| BMI (kg/m2) | 27 ± 4,4* | 25,6 ± 4,0 | 25,3 ± 4,1 | 28,5 ± 4,1* | 25.4 ± 3 |
| Menneskeligt køn, n (%) | 42 (70) | 61 (76) | 38 (73) | 33 (87)* | 66 (66) |
| Hjertefrekvens (slag pr. minut) | 67 ± 10 | 69 ± 12 | 65 ± 15 | 67 ± 9 | 67 ± 14 |
| Arteriel hypertension, n (%) | 37 (62) | 25 (31) | 22 (42) | 38 (100) | |
| Hyperlipidæmi, (%) | 21 (35) | 11 (14) | 14 (27) | 19 (50) | |
| Rygning, n(%) | 14 (23) | 3 (4) | 4 (8) | 23 (61) | |
| Diabetes mellitus, n (%) | 6 (10) | 8 (10) | 3 (6) | 4 (11) | |
| Betablokkere, n (%) | 41 (68) | 34 (43) | 33 (64) | 30 (79) | |
| ACE-inhibitorer, n (%) | 32 (53) | 37 (46) | 21 (40) | 27 (71) | |
| AT II-blokkere, n (%) | 11 (18) | 9 (11) | 11 (21) | 8 (21) | |
| Spironolacton, n (%) | 5 (8) | 15 (19) | 13 (25) | 4 (11) | |
| Diuretika, n (%) | 14 (23) | 43 (54) | 28 (54) | 10 (26) |
| . | Hypertrofisk kardiomyopati (n = 60) . | Light-chain amyloidose (n = 80) . | Transthyretinamyloidose (n = 52) . | Hypertensiv hjertesygdom (n = 38) . | Sunde kontroller (n = 100) . |
|---|---|---|---|---|---|
| Alder (år) | 56,4 ±16,9 | 58,7 ± 10,0 | 63,9 ± 11,3* | 60,4 ± 11,5 | 57.3 ± 6,7 |
| BMI (kg/m2) | 27 ± 4,4* | 25,6 ± 4,0 | 25,3 ± 4,1 | 28,5 ± 4,1* | 25.4 ± 3 |
| Menneskeligt køn, n (%) | 42 (70) | 61 (76) | 38 (73) | 33 (87)* | 66 (66) |
| Hjertefrekvens (slag pr. minut) | 67 ± 10 | 69 ± 12 | 65 ± 15 | 67 ± 9 | 67 ± 14 |
| Arteriel hypertension, n (%) | 37 (62) | 25 (31) | 22 (42) | 38 (100) | |
| Hyperlipidæmi, (%) | 21 (35) | 11 (14) | 14 (27) | 19 (50) | |
| Rygning, n(%) | 14 (23) | 3 (4) | 4 (8) | 23 (61) | |
| Diabetes mellitus, n (%) | 6 (10) | 8 (10) | 3 (6) | 4 (11) | |
| Betablokkere, n (%) | 41 (68) | 34 (43) | 33 (64) | 30 (79) | |
| ACE-inhibitorer, n (%) | 32 (53) | 37 (46) | 21 (40) | 27 (71) | |
| AT II-blokkere, n (%) | 11 (18) | 9 (11) | 11 (21) | 8 (21) | |
| Spironolacton, n (%) | 5 (8) | 15 (19) | 13 (25) | 4 (11) | |
| Diuretika, n (%) | 14 (23) | 43 (54) | 28 (54) | 10 (26) |
P < 0.05 mellem raske kontroller og patienter.
Baselinekarakteristika for alle venstre ventrikelhypertrofi-patienter (n = 230) og raske kontroller (n = 100)
| . | Hypertrofisk kardiomyopati (n = 60) . | Light-chain amyloidose (n = 80) . | Transthyretinamyloidose (n = 52) . | Hypertensiv hjertesygdom (n = 38) . | Sunde kontroller (n = 100) . |
|---|---|---|---|---|---|
| Alder (år) | 56,4 ±16,9 | 58,7 ± 10,0 | 63,9 ± 11,3* | 60,4 ± 11,5 | 57.3 ± 6,7 |
| BMI (kg/m2) | 27 ± 4,4* | 25,6 ± 4,0 | 25,3 ± 4,1 | 28,5 ± 4,1* | 25.4 ± 3 |
| Menneskeligt køn, n (%) | 42 (70) | 61 (76) | 38 (73) | 33 (87)* | 66 (66) |
| Hjertefrekvens (slag pr. minut) | 67 ± 10 | 69 ± 12 | 65 ± 15 | 67 ± 9 | 67 ± 14 |
| Arteriel hypertension, n (%) | 37 (62) | 25 (31) | 22 (42) | 38 (100) | |
| Hyperlipidæmi, (%) | 21 (35) | 11 (14) | 14 (27) | 19 (50) | |
| Rygning, n(%) | 14 (23) | 3 (4) | 4 (8) | 23 (61) | |
| Diabetes mellitus, n (%) | 6 (10) | 8 (10) | 3 (6) | 4 (11) | |
| Betablokkere, n (%) | 41 (68) | 34 (43) | 33 (64) | 30 (79) | |
| ACE-inhibitorer, n (%) | 32 (53) | 37 (46) | 21 (40) | 27 (71) | |
| AT II-blokkere, n (%) | 11 (18) | 9 (11) | 11 (21) | 8 (21) | |
| Spironolacton, n (%) | 5 (8) | 15 (19) | 13 (25) | 4 (11) | |
| Diuretika, n (%) | 14 (23) | 43 (54) | 28 (54) | 10 (26) |
| . | Hypertrofisk kardiomyopati (n = 60) . | Light-chain amyloidose (n = 80) . | Transthyretinamyloidose (n = 52) . | Hypertensiv hjertesygdom (n = 38) . | Sunde kontroller (n = 100) . |
|---|---|---|---|---|---|
| Alder (år) | 56,4 ±16,9 | 58,7 ± 10,0 | 63,9 ± 11,3* | 60,4 ± 11,5 | 57.3 ± 6,7 |
| BMI (kg/m2) | 27 ± 4,4* | 25,6 ± 4,0 | 25,3 ± 4,1 | 28,5 ± 4,1* | 25.4 ± 3 |
| Menneskeligt køn, n (%) | 42 (70) | 61 (76) | 38 (73) | 33 (87)* | 66 (66) |
| Hjertefrekvens (slag pr. minut) | 67 ± 10 | 69 ± 12 | 65 ± 15 | 67 ± 9 | 67 ± 14 |
| Arteriel hypertension, n (%) | 37 (62) | 25 (31) | 22 (42) | 38 (100) | |
| Hyperlipidæmi, (%) | 21 (35) | 11 (14) | 14 (27) | 19 (50) | |
| Rygning, n(%) | 14 (23) | 3 (4) | 4 (8) | 23 (61) | |
| Diabetes mellitus, n (%) | 6 (10) | 8 (10) | 3 (6) | 4 (11) | |
| Betablokkere, n (%) | 41 (68) | 34 (43) | 33 (64) | 30 (79) | |
| ACE-inhibitorer, n (%) | 32 (53) | 37 (46) | 21 (40) | 27 (71) | |
| AT II-blokkere, n (%) | 11 (18) | 9 (11) | 11 (21) | 8 (21) | |
| Spironolacton, n (%) | 5 (8) | 15 (19) | 13 (25) | 4 (11) | |
| Diuretika, n (%) | 14 (23) | 43 (54) | 28 (54) | 10 (26) |
P < 0.05 mellem raske kontroller og patienter.
Analyse af venstre ventrikelfunktion
Sammenlignet med raske kontroller med en gennemsnitlig MCF på 136,3 % var gennemsnitsværdien af MCF stærkt reduceret i alle grupper af LVH (P < 0,05 for alle, Figur 1). Den laveste MCF-værdi blev opnået hos patienter med AL (50,5 %, P < 0,05 i forhold til alle andre grupper). LVEF hos patienter med HCM var sammenlignelig med kontroller (61,8 % og 60,7 %, P = 0,37) og kun svagt nedsat hos patienter med AL (55 ± 11 %, P < 0,05), ATTR (53 ± 15 %, P < 0,05) og HHD (57 ± 6 %, P < 0,01). CMR-resultaterne er præsenteret i tabel 2. Hos patienter med hjertesvigt var MCF signifikant reduceret i henhold til NYHA-funktionsklasse (NYHA I 78,7 ± 26,7 %, NYHA II 65,8 ± 27,4 %, NYHA III 55,6 ± 24,1 %, P < 0.001), mens der ikke var nogen signifikant forskel i LVEF (NYHA I 58,8 ± 9,0 %, NYHA II 56,4 ± 11,8 %, NYHA III 55,1 ± 13,3 %, P = 0,2) og LVMI (NYHA I 80,9 ± 29,6 %, NYHA II 89,9 ± 31,8 %, NYHA III 85,0 ± 28,7 %, P = 0,5; Figur 2A-C).
CMR-data for alle venstre ventrikulær hypertrofi-patienter (n = 230) og raske kontroller (n = 100)
| . | Hypertrofisk kardiomyopati (n = 60) . | Light-chain amyloidose (n = 80) . | Transthyretinamyloidose (n = 52) . | Hypertensiv hjertesygdom (n = 38) . | Sunde kontroller (n = 100) . |
|---|---|---|---|---|---|
| LV EDVI (mL/m2) | 92,1 ± 23,4* | 71,3 ± 16,8* | 82.3 ± 23,4 | 112,5 ± 32,4* | 86 ± 14,7 |
| LV ESVI (mL/m2) | 36.2 ± 16,2 | 32,6 ± 13,2 | 40,7 ± 22,0* | 50,1 ± 22,9* | 34,1 ± 8,8 |
| LVEF (%) | 61,8 ± 9,5 | 55 ± 11* | 52.9 ± 14,7* | 57 ± 5,6* | 60,7 ± 5,6 |
| LVMI (g/m2) | 79.3 ± 32.6* | 89.6 ± 28.6* | 92.7 ± 33.0* | 73.2 ± 20.7* | 41.2 ± 9.4 |
| MCF (%) | 80 ± 20,3*# | 50,5 ± 21,4* | 74,9 ± 32.2*# | 92.6 ± 20*# | 136.3 ± 24.4# |
| . | Hypertrofisk kardiomyopati (n = 60) . | Light-chain amyloidose (n = 80) . | Transthyretinamyloidose (n = 52) . | Hypertensiv hjertesygdom (n = 38) . | Sunde kontroller (n = 100) . |
|---|---|---|---|---|---|
| LV EDVI (mL/m2) | 92,1 ± 23,4* | 71,3 ± 16,8* | 82,3 ± 23,4 | 112,5 ± 32,4* | 86 ± 14.7 |
| LV ESVI (mL/m2) | 36,2 ± 16,2 | 32,6 ± 13,2 | 40,7 ± 22,0* | 50,1 ± 22,9* | 34,1 ± 8.8 |
| LVEF (%) | 61.8 ± 9.5 | 55 ± 11* | 52.9 ± 14.7* | 57 ± 5,6* | 60,7 ± 5,6 |
| LVMI (g/m2) | 79.3 ± 32,6* | 89,6 ± 28,6* | 92,7 ± 33,0* | 73,2 ± 20,7* | 41,2 ± 9,4 |
| MCF (%) | 80 ± 20,3*# | 50,5 ± 21,4* | 74,9 ± 32.2*# | 92.6 ± 20*# | 136.3 ± 24.4# |
P < 0.05 mellem raske kontroller og patienter.
P < 0,05 mellem amyloidose med let kæde og andre.
EDVI, end-diastolisk volumenindeks; ESVI, end-systolisk volumenindeks; LVEF, venstre ventrikulær ejektionsfraktion; LVMI, venstre ventrikulært masseindeks; MCF, myokardiekontraktionsfraktion.
CMR-data for alle venstre ventrikulær hypertrofi-patienter (n = 230) og raske kontroller (n = 100)
| . | Hypertrofisk kardiomyopati (n = 60) . | Light-chain amyloidose (n = 80) . | Transthyretinamyloidose (n = 52) . | Hypertensiv hjertesygdom (n = 38) . | Sunde kontroller (n = 100) . |
|---|---|---|---|---|---|
| LV EDVI (mL/m2) | 92,1 ± 23,4* | 71,3 ± 16,8* | 82.3 ± 23,4 | 112,5 ± 32,4* | 86 ± 14,7 |
| LV ESVI (mL/m2) | 36.2 ± 16,2 | 32,6 ± 13,2 | 40,7 ± 22,0* | 50,1 ± 22,9* | 34,1 ± 8,8 |
| LVEF (%) | 61,8 ± 9,5 | 55 ± 11* | 52.9 ± 14,7* | 57 ± 5,6* | 60,7 ± 5,6 |
| LVMI (g/m2) | 79.3 ± 32,6* | 89,6 ± 28,6* | 92,7 ± 33,0* | 73,2 ± 20,7* | 41,2 ± 9,4 |
| MCF (%) | 80 ± 20.3*# | 50.5 ± 21.4* | 74.9 ± 32.2*# | 92.6 ± 20*# | 136.3 ± 24.4# |
| . | Hypertrofisk kardiomyopati (n = 60) . | Light-chain amyloidose (n = 80) . | Transthyretinamyloidose (n = 52) . | Hypertensiv hjertesygdom (n = 38) . | Sunde kontroller (n = 100) . |
|---|---|---|---|---|---|
| LV EDVI (mL/m2) | 92,1 ± 23,4* | 71,3 ± 16,8* | 82,3 ± 23,4 | 112,5 ± 32,4* | 86 ± 14.7 |
| LV ESVI (mL/m2) | 36,2 ± 16,2 | 32,6 ± 13,2 | 40,7 ± 22,0* | 50,1 ± 22,9* | 34,1 ± 8.8 |
| LVEF (%) | 61.8 ± 9.5 | 55 ± 11* | 52.9 ± 14.7* | 57 ± 5,6* | 60,7 ± 5,6 |
| LVMI (g/m2) | 79.3 ± 32.6* | 89.6 ± 28.6* | 92.7 ± 33.0* | 73.2 ± 20.7* | 41.2 ± 9.4 |
| MCF (%) | 80 ± 20.3*# | 50.5 ± 21.4* | 74.9 ± 32.2*# | 92.6 ± 20*# | 136.3 ± 24.4# |
P < 0.05 mellem raske kontroller og patienter.
P < 0,05 mellem amyloidose med let kæde og andre.
EDVI, end-diastolisk volumenindeks; ESVI, end-systolisk volumenindeks; LVEF, venstre ventrikulær ejektionsfraktion; LVMI, venstre ventrikulært masseindeks; MCF, myokardiekontraktionsfraktion.
Flere sammenligningsgrafer for myokardisk kontraktionsfraktion (MCF) i forskellige former for venstre ventrikulær hypertrofi og sunde kontroller. Præsenteret i gennemsnit ±SD; *Student-Newman-Keuls-test for alle parvise sammenligninger P < 0,05.
Flere sammenligningsgrafer for myokardisk kontraktionsfraktion (MCF) i forskellige former for venstre ventrikulær hypertrofi og raske kontroller. Præsenteret i gennemsnit ±SD; *Student-Newman-Keuls test for alle parvise sammenligninger P < 0,05.
Middelværdier og standardafvigelser for venstre ventrikelfunktionsparameter i henhold til New York Heart Association (NYHA) funktionel klassifikation. (A) Værdier for myokardisk kontraktionsfraktion (MCF) i henhold til NYHA-klasse, * = Variansanalyse (ANOVA), P < 0,001. (B) Værdier for venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF) i henhold til NYHA-klasse. (C) Værdier for venstre ventrikulært masseindeks (LVMI) i henhold til NYHA-klasse.
Middelværdier og standardafvigelser for venstre ventrikulær funktionsparameter i henhold til New York Heart Association (NYHA) funktionsklassifikation. (A) Værdier for myokardisk kontraktionsfraktion (MCF) i henhold til NYHA-klasse, * = Variansanalyse (ANOVA), P < 0,001. (B) Værdier for venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF) i henhold til NYHA-klasse. (C) Værdier af venstre ventrikulært masseindeks (LVMI) i henhold til NYHA-klasse.
Diagnostisk nøjagtighed af MCF
De diagnostiske værdier for MCF (AUC = 0,96, 95%CI 0,94-0,98) og LVEF (AUC = 0,6, 95%CI 0,54-0,67, P < 0,001) til at skelne LVH fra kontroller er afbildet i figur 3. Tabel 3 viser værdierne af ROC-analysen til at skelne LVH-grupper fra kontrolgrupper. MCF viste en særlig høj diagnostisk nøjagtighed hos patienter med AL (AUC = 0,99, sensitivitet 95 % og specificitet 99 %), HCM (AUC = 0,97, sensitivitet 87 %, specificitet 95 %) og ATTR (AUC = 0,94, sensitivitet 81 %, specificitet 94 %). Hos patienter med HHD var AUC-værdien for MCF også høj og sammenlignelig med LVMI (0,92 vs. 0,93, P = 0,53). Ved diskrimination af HCM fra raske kontroller opnåede MCF (AUC = 0,97) en bedre diagnostisk nøjagtighed end LVEF (AUC = 0,55, P < 0,0001) og viste en tendens til en bedre nøjagtighed sammenlignet med LV-masseindekset (MI) (AUC = 0,93, P = 0,08).
Egenskaber for modtagerens driftskurve for myokardisk kontraktionsfraktion (MCF), venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF) og venstre ventrikulært myokardisk masseindeks (LVMI) i alle venstre ventrikulær hypertrofi-patienter
| . | Areal under kurven . | Tærskel . | Følsomhed . | Specificitet . | |
|---|---|---|---|---|---|
| Hypertrofisk kardiomyopati (n = 60) | |||||
| MCF | 0,97 | ≤ 99,64 | 86.7 | 95 | |
| LVEF | 0,55 | ≤ 66 | 40 | 85 | |
| LVMI | 0,93 | > 59.1 | 78,3 | 98 | |
| Light-chain amyloidosis (n = 80) | |||||
| MCF | 0,99 | ≤ 96.3 | 96 | 97 | |
| LVEF | 0,65 | ≤ 51,9 | 36,3 | 95 | |
| LVMI | 0,98 | > 56.5 | 90 | 96 | |
| Transthyretinamyloidose (n = 52) | |||||
| MCF | 0,94 | ≤ 100,8 | 80.8 | 94 | |
| LVEF | 0,67 | ≤ 50 | 44,2 | 100 | |
| LVMI | 0,96 | >58 | 88.5 | 97 | |
| Hypertensiv hjertesygdom (n = 38) | |||||
| MCF | 0.92 | ≤ 114,8 | 89,5 | 89,5 | 80 |
| LVEF | 0.63 | ≤ 56,5 | 47,4 | 78 | |
| LVMI | 0,93 | > 52 | 86.8 | 88 | |
| . | Areal under kurven . | Tærskel . | Følsomhed . | Specificitet . | |
|---|---|---|---|---|---|
| Hypertrofisk kardiomyopati (n = 60) | |||||
| MCF | 0.97 | ≤ 99,64 | 86,7 | 95 | |
| LVEF | 0.55 | ≤ 66 | 40 | 40 | 85 |
| LVMI | 0,93 | > 59.1 | 78,3 | 98 | |
| Light-chain amyloidosis (n = 80) | |||||
| MCF | 0.99 | ≤ 96,3 | 96 | 96 | 97 |
| LVEF | 0,65 | ≤ 51,9 | 36,3 | 95 | |
| LVMI | 0.98 | > 56,5 | 90 | 96 | |
| Transthyretinamyloidose (n = 52) | |||||
| MCF | 0,94 | ≤ 100,8 | 80.8 | 94 | |
| LVEF | 0,67 | ≤ 50 | 44,2 | 100 | |
| LVMI | 0,96 | >58 | 88.5 | 97 | |
| Hypertensiv hjertesygdom (n = 38) | |||||
| MCF | 0.92 | ≤ 114,8 | 89,5 | 89,5 | 80 |
| LVEF | 0,63 | ≤ 56,5 | 47.4 | 78 | |
| LVMI | 0.93 | > 52 | 86.8 | 88 | |
Karakteristika for modtagerens driftskurve for myokardisk sammentrækningsfraktion (MCF), venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF) og venstre ventrikulært myokardisk masseindeks (LVMI) hos alle patienter med venstre ventrikulær hypertrofi
| . | Areal under kurven . | Tærskel . | Følsomhed . | Specificitet . | |
|---|---|---|---|---|---|
| Hypertrofisk kardiomyopati (n = 60) | |||||
| MCF | 0,97 | ≤ 99,64 | 86.7 | 95 | |
| LVEF | 0,55 | ≤ 66 | 40 | 85 | |
| LVMI | 0,93 | > 59.1 | 78,3 | 98 | |
| Light-chain amyloidosis (n = 80) | |||||
| MCF | 0,99 | ≤ 96.3 | 96 | 97 | |
| LVEF | 0,65 | ≤ 51,9 | 36,3 | 95 | |
| LVMI | 0,98 | > 56.5 | 90 | 96 | |
| Transthyretinamyloidose (n = 52) | |||||
| MCF | 0,94 | ≤ 100,8 | 80.8 | 94 | |
| LVEF | 0,67 | ≤ 50 | 44,2 | 100 | |
| LVMI | 0,96 | >58 | 88.5 | 97 | |
| Hypertensiv hjertesygdom (n = 38) | |||||
| MCF | 0.92 | ≤ 114,8 | 89,5 | 89,5 | 80 |
| LVEF | 0.63 | ≤ 56,5 | 47,4 | 78 | |
| LVMI | 0.93 | > 52 | 86.8 | 88 | |
| . | Areal under kurven . | Tærskel . | Følsomhed . | Specificitet . | |
|---|---|---|---|---|---|
| Hypertrofisk kardiomyopati (n = 60) | |||||
| MCF | 0,97 | ≤ 99,64 | 86.7 | 95 | |
| LVEF | 0,55 | ≤ 66 | 40 | 85 | |
| LVMI | 0,93 | > 59,1 | 78.3 | 98 | |
| Light-chain amyloidosis (n = 80) | |||||
| MCF | 0.99 | ≤ 96,3 | 96 | 96 | 97 |
| LVEF | 0,65 | ≤ 51.9 | 36,3 | 95 | |
| LVMI | 0,98 | > 56.5 | 90 | 96 | |
| Transthyretinamyloidose (n = 52) | |||||
| MCF | 0.94 | ≤ 100,8 | 80,8 | 94 | |
| LVEF | 0,67 | ≤ 50 | 44,2 | 100 | |
| LVMI | 0.96 | >58 | 88,5 | 97 | |
| Hypertensiv hjertesygdom (n = 38) | |||||
| MCF | 0,92 | ≤ 114,8 | 89.5 | 80 | |
| LVEF | 0,63 | ≤ 56,5 | 47,4 | 78 | |
| LVMI | 0,93 | > 52 | 86.8 | 88 | |
Sammenligning af receiver-operationskarakteristiske kurver for myokardiekontraktionsfraktion (MCF) og venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF). Grafen blev beregnet ud fra alle patienter med venstre ventrikelhypertrofi sammenlignet med raske kontroller.
Sammenligning af receiver-operationskarakteristiske kurver for myokardiekontraktionsfraktion (MCF) og venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF). Grafen blev beregnet ud fra alle patienter med venstre ventrikelhypertrofi sammenlignet med raske kontroller.
MCF til skelnen mellem AL, HCM og HHD
MCF overgik både LVEF og LVMI i differentiering mellem AL og LVH (Figur 4A-C). MCF’s diagnostiske ydeevne til at skelne AL fra HCM (forskellen (delta) i AUC 0,84, P < 0,0001) var signifikant højere end LVEF (delta AUC 0,67, P = 0,0002) og LVMI (delta AUC 0,62, P = 0,02).
Sammenligning af receiver-operationskarakteristiske kurver for myokardisk kontraktionsfraktion (MCF), venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF) og venstre ventrikulært masseindeks (LVMI) i forskellige former for venstre ventrikulær hypertrofi. (A) letkædede amyloidose vs. hypertrofisk kardiomyopati. (B) letkædede amyloidose vs. transthyretinamyloidose. (C) Letkædeamyloidose vs. hypertensiv hjertesygdom.
Sammenligning af receiver-operationskarakteristiske kurver for myokardisk kontraktionsfraktion (MCF), venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF) og venstre ventrikulært masseindeks (LVMI) i forskellige former for venstre ventrikulær hypertrofi. (A) letkædede amyloidose vs. hypertrofisk kardiomyopati. (B) letkædede amyloidose vs. transthyretinamyloidose. (C) Letkædeamyloidose vs. hypertensiv hjertesygdom.
Figur 5A-C skildrer Youden-plots for MCF- og LVEF-værdier hos patienter med AL og andre LVH-former. Cut-off-værdi for MCF <50 % og for LVEF <60 % kunne bedst identificere patienter med høj sandsynlighed for CA.
Youden-plots for myokardiekontraktionsfraktion (MCF) og venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF) i forskellige former for venstre ventrikulær hypertrofi. (A) letkædede amyloidose vs. hypertrofisk kardiomyopati. (B) letkædede amyloidose vs. transthyretinamyloidose. (C) letkædede amyloidose vs. hypertensiv hjertesygdom. De røde vandrette (MCF 50%) og lodrette linjer (LVEF 60%) viser cut-off-værdier for bedste identifikation af patienter med høj sandsynlighed for hjerteamyloidose.
Youden-plots for myokardisk kontraktionsfraktion (MCF) og venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF) i forskellige former for venstre ventrikulær hypertrofi. (A) letkædede amyloidose vs. hypertrofisk kardiomyopati. (B) letkædeamyloidose vs. transthyretinamyloidose. (C) letkædede amyloidose vs. hypertensiv hjertesygdom. De røde vandrette (MCF 50 %) og lodrette linjer (LVEF 60 %) viser cut-off-værdier for den bedste identifikation af patienter med høj sandsynlighed for hjerteamyloidose.
Korrelation af MCF med LVEF og LVMI og observatøroverensstemmelse
I hele LVH-undersøgelsespopulationen blev der fundet en signifikant, men svag korrelation mellem MCF og LVEF (r = 0,43, 95%Cl 0,28-0,47, P < 0,0001). Korrelationsanalysen mellem MCF og LVEF i hver LVH-gruppe var bedst for patienter med HHD (r = 0,64, 95%Cl 0,4-0,8, P < 0,0001). Mens der ikke var nogen korrelation mellem de to parametre hos HCM-patienter (r = 0,2, 95%Cl 0,05-0,4, P = 0,1). For MCF og LVMI blev der fundet en moderat korrelation hos alle LVH-patienter (r = -0,62, 95%Cl 0,69-0,54, P < 0,0001). I modsætning hertil var korrelationskoefficienten størst hos HCM (r = -0,75, 95%Cl 0,84-0,61, P < 0,0001) og moderat hos CA (r = -0,6, 95%Cl 0,7-0,48, P < 0,0001) samt hos HHD (r = -0.54, 95%Cl 0,73-0,27, P = 0,0005).
Den interobserveroverensstemmelse blev vurderet hos 20 tilfældigt udvalgte forsøgspersoner, som blev reanalyseret af en anden investigator, blindet for andre oplysninger. Interobserveroverensstemmelsen udtrykt ved kappa-værdier var 0,82 (95%Cl-0,75-0,89).
Referenceværdier og alders- og kønsrelaterede forskelle
Der blev desuden analyseret en kohorte på 100 alders- og kønsmatchede sunde kontroller med hensyn til referenceværdier for MCF (136,3 ± 24,4 %). De gennemsnitlige MCF-værdier for kvinder var signifikant højere (155,0 ± 18,7 % vs. 126,6 ± 21,2 %, P < 0,0001). Der var ingen korrelation mellem MCF og alder (r = -0,02, 95%Cl -0,22-0,17, P = 0,8).
Diskussion
Vores undersøgelse viser, at MCF hos patienter med hjertesvigt har en fremragende diagnostisk nøjagtighed til at identificere LVH og skelner patienter med AL fra patienter med andre former for LVH. Da den omfatter oplysninger om global LV-funktion, kan MCF være særlig nyttig ved former for LVH, som påvirker LV-funktionen.
MCF repræsenterer forholdet mellem slagvolumen og myokardievolumen. Slagvolumen er et mål for ventrikulær ydelse og bestemmer blodudstrømningen ved hver myokardiekontraktion. Ved at udelukke LV-myokardvolumen fra afkortningsvurderingen repræsenterer MCF et indeks for myokardfunktion, der afgrænser et volumetrisk indeks for myokardforkortning. Ved LVH vil et fald i MCF være tegn på unormal myokardieforkortning som følge af abnormiteter i ventrikelfunktionen og geometrien. LVEF kan dog stadig forblive normal selv i fremskredne stadier på grund af progressive reduktioner i ventrikulær kapacitans.
Selv om myokardvolumen er uspecifikt, og slagvolumen påvirkes af en række fysiologiske variabler, viser vores undersøgelse, at MCF har evnen til at skelne AL fra andre former for LVH. Dette kan være begrundet i en højere grad af LV-geometrisk deformation eller en større grad af kontraktilitetsdysfunktion i AL. Fortykkelsen af LV-væggen med en stigning i LV-massen og et fald i det enddiastoliske LV-volumen synes mere udtalt i AL end i andre former for LVH. På den anden side har hjertemedicin en direkte indflydelse på slagvolumen. Vores resultater viser ingen forskel i hjertemedicinering mellem LVH-ætiologierne. Disse resultater kan skildre en begrænset fordel af hjertesvigtsmedicinering hos patienter med AL.
I patienter med hjertesvigt anses LV-dysfunktion alene, typisk repræsenteret ved en nedsat LVEF, for at være den vigtigste diagnostiske markør for risikostratificering og klinisk beslutningstagning vedrørende forebyggelse.16-18
Måling af LVEF alene giver imidlertid en ufuldstændig repræsentation af den komplekse proces med myokarddeformation og dysfunktion.19 Desuden er LVEF ofte bevaret i LVH, især i HCM og CA. Det ville derfor være nyttigt med diagnostiske markører, som kombinerer oplysninger om LV-funktion og hypertrofi, ideelt set på et tidligt tidspunkt. Desuden præsenterer vi en slående sammenhæng mellem MCF og NYHA-funktionsklasse, hvilket tyder på en vigtig korrelation mellem MCF og symptomer på hjertesvigt.
MCF blev først beskrevet af King etal. som et volumetrisk mål for myokardieforkortning til undersøgelse af myokardiets ydeevne i LVH.20 MCF blev estimeret ved hjælp af frihåndskonturer og 3D ekkokardiografiske LV-rekonstruktionsalgoritmer. I en heterogen gruppe af forskellige patologier og kontroller var MCF lavere i hypertensiv hypertrofi sammenlignet med normale personer. Forfatterne konkluderede derfor, at MCF kan være nyttig til at vurdere forskelle i myokardiets ydeevne hos andre patienter med hypertrofi. Tendler et al. undersøgte den prognostiske værdi af MCF i CA (34 AL- og 32 ATTR-patienter).10 LV-massen blev målt ved standard 2D-echokardiografi ved hjælp af den formel, der er beskrevet af Devereux et al. .21 De konkluderede, at MCF er bedre end LVEF til at forudsige den samlede overlevelse blandt patienter med AL. Desuden blev MCF undersøgt hos raske kontroller.22 Begge undersøgelser af King et al. og Tendler et al. var baseret på ekkokardiografiske målinger, som er kendt for at give kvantitative data af begrænset nøjagtighed og reproducerbarhed, især sammenlignet med CMR som det anerkendte guldkorn.23 Specifikt har beregning af LV-masse ved hjælp af M-mode eller 2D-echokardiografi baseret på geometriske antagelser været hæmmet af dårlig nøjagtighed og reproducerbarhed mellem studierne.
CMR-beregning af LV-masse er overlegen i forhold til 2D-echokardiografi og forbundet med nøjagtig og reproducerbar kvantitativ vurdering, og selv de nyere tilgange, der anvender 3D-echokardiografi, viser kun begrænset ydeevne, idet de lider af betydelig variabilitet og undervurdering.12,24 Vi antager derfor, at MCF som afledt af CMR-billeder er mere nøjagtig og reproducerbar. Vores resultater illustrerer en god diagnostisk nøjagtighed af MCF sammenlignet med LV-masse.
MCF kan hurtigt og nemt bestemmes ud fra standard cine CMR-billeder, uden behov for kontraststoffer eller specifik efterbehandlingssoftware. Da mange patienter med CA og kongestiv hjertesvigt lider af nyresvigt på grund af lavt hjertevolumen og derfor ikke kan modtage kontraststoffer, kan MCF reducere behovet for kontrastforstærkede undersøgelser i denne patientgruppe. Den bemærkelsesværdige evne af en kombination af MCF og LVEF til at identificere patienter med LVH gør MCF til en klinisk markør med et stærkt potentiale.
Vores data omfatter også MCF-referenceværdier i en stor gruppe af alders- og kønsmatchede raske kontroller. Vores resultater er i overensstemmelse med data fra Framingham Heart Study, som viste højere MCF-værdier hos kvindelige deltagere og en sammenhæng med kardiovaskulære hændelser.22 Den hændelsesfri overlevelse var kortere i MCF i laveste kvartil, men ikke i LVEF i laveste kvartil. Interessant nok var MCF i vores normalpopulation dog højere end i Framingham Heart Study, hvilket for det første kan skyldes forskellen i billedsekvensen, da analysen af MCF i Framingham Heart Study var baseret på gradient-echo og ikke SSFP, og for det andet skyldes selektionsbias. Kontrolpersonerne i vores undersøgelse var alle uden komorbiditeter, mens op til en tredjedel af kontrollerne i Framingham Heart Study havde kardiovaskulære risikofaktorer. Desuden kan vi have inkluderet nogle fysisk meget aktive sunde kontroller. Men det faktum, at vi udelukkede trabekulært væv og papillarmuskler fra LV-massen, kan også have indført en systematisk undervurdering af LV-massen og dermed en overvurdering af MCF.
Begrænsninger
Analysen var en enkeltcenterundersøgelse, retrospektiv og omfattede kun hvide kaukasiere. Den er derfor muligvis ikke anvendelig på andre specifikke patientgrupper eller andre etniciteter. De beregnede tærskelværdier i vores undersøgelse kan ikke generaliseres, og der er behov for yderligere prospektive undersøgelser for at bekræfte vores resultater. Trabekulært væv og papillarmuskler blev udelukket fra LV-massen, og derfor kan den faktiske LV-masse være undervurderet og MCF overvurderet. Vi sammenlignede ikke data med belastningsmålinger eller nye vævsmarkører som f.eks. native T1 eller ekstracellulær volumenfraktion. Endelig blev atleter ikke inkluderet i analysen.
Konklusioner
I patienter med hjertesvigt skelner myokardisk kontraktionsfraktion (forholdet mellem LV-slagvolumen og myokardisk volumen) mellem LV-hypertrofi forårsaget af amyloidose og andre former for LVH. Da den let kan udledes af standard, ikke-kontrast cine-billeder, kan den være en meget nyttig markør i den diagnostiske behandling af patienter med LVH.
Anerkendelse
Vi takker Mach-Gaensslen Foundation Switzerland for finansk støtte til CMR-uddannelse og forskning.
Interessekonflikter: Ingen erklæret.
,
,
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
m.fl.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
m.fl.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
m.fl.
.
;
:
–
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
m.fl.
.
;
:
.
,
,
,
,
,
m.fl.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
m.fl.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
m.fl.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
m.fl.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
m.fl.
.
;
:
.
,
,
,
,
,
m.fl.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
m.fl.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
m.fl.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
;
:
–
.
.
;
:
–
.
,
,
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
m.fl.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
m.fl.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
;
:
–
.
Skriv et svar