Abstract
En 26-årig kvindelig patient med kronisk Budd-Chiari syndrom på grund af forskellige underliggende blodsygdomme søgte til to års opfølgning af leveren med Gadolinium-ethoxybenzyl-diethylenetriaminpentaeddikesyre-(Gd-EOB-DTPA-) forstærket MRI. Leverfunktionstestene var forhøjede. Ud over at vise en progressiv hepatosplenomegali og en cirrhotisk leverforandring afslørede MRI’en flere nye nodulære læsioner i alle leversegmenter. Disse læsioner viste typiske mønstre i prækontrastbillederne, mens der var en arteriel og en vedvarende portalvenøs forstærkning. I den hepatobiliære leverspecifikke sene fase blev der observeret en central “udvaskning” og en vedvarende randforstærkning (targettegn). Den supplerende kontrastforstærkede ultralydsundersøgelse viste en stærk zentrifugal arteriel forstærkning af læsionerne efterfulgt af en isoechoisk forstærkning i den portale venøse og forsinkede leverfase. Histologisk viste disse læsioner sig at være fokale nodulære hyperplasier (FNH) eller FNH-lignende læsioner, også kendt som store regenerative knuder (LRN). Differentiering mellem regenerative knuder som LRN og hepatocellulært karcinom (HCC) i cirrhotiske levers er afgørende, og måltegnet i den hepatobiliære fase af Gd-EOB-DTPA samt den centrifugale arterielle forstærkning efterfulgt af en isoforstærkning under en CEUS kan være nyttige til at fastslå den korrekte diagnose af sådanne hypervaskulære læsioner med prolifererede og sandsynligvis aberrerede galdegange.
1. Indledning
Budd-Chiari-syndromet (BCS) er en sjælden vaskulær leversygdom med et potentielt alvorligt forløb forårsaget af afløbssygdomme i levervenerne eller i den inferior vena cava (IVC), der resulterer i portal hypertension. Ætiologien, niveauet af hepatisk udstrømningsvejsobstruktion og sygdomsforløbet er forskelligt mellem vestlige og asiatiske lande . I de vestlige lande dominerer obstruktion af levervenerne på grund af trombose, mens BCS i Kina, Japan og Indien hovedsagelig skyldes membranobstruktion af IVC .
Terapeutiske muligheder omfatter placering af shunts eller IVC-bypasses, radikal membranresektion med trombusudtrækning, trombolyse, angioplastik, stenting og antikoagulation .
Progresseret BCS kan være forbundet med udvikling af levercirrose og forskellige fokale leverknuder. I denne sammenhæng er udviklingen af regenerative knuder, der ligner fokal nodulær hyperplasi (FNH), sandsynlig, men skal definitivt adskilles fra HCC-knuder.
2. Case Presentation
En 26-årig kvindelig patient med kronisk BCS kendt i tre år henvendte sig til en toårig opfølgning af leveren med magnetisk resonansbilleddannelse (MRI). Yderligere kendte diagnoser var en polycythaemia vera, en arvelig trombofili i forbindelse med en heterozygot faktor V Leiden, en heterozygot faktor VII-mangel og en thalassæmi. På undersøgelsesdagen klagede patienten over ubehag i maven, der havde varet i flere uger. Laboratorieprøver viste forhøjede niveauer af bilirubin (27 μmol/L, norm: 5-18 μmol/L) og gamma-glutamyltranspeptidase (GGT, 143 U/L, norm: 8-49 U/L) med ellers normale transaminaser, en forhøjet alkalisk fosfatase (ALP, 145 U/L, norm: 31-108 U/L) og et forhøjet internationalt normaliseret forhold (INR, 1,5, norm: INR < 1,3).
MRI’en blev udført på en 1,5 Tesla Avanto (Siemens, Erlangen, Tyskland) med en enkelt body-array-spole ved den øvre del af maven. Gd-EOB-DTPA (Primovist, Bayer Schering Pharma, Berlin, Tyskland) blev anvendt som kontrastmiddel via cubital aditus med en dosering på 0,1 mL/kg kropsvægt og en flowhastighed på 2 mL/s. Gd-EOB-DTPA er et nyt gadoliniumbaseret MRI-kontrastmiddel med en leverspecifik hepatobiliær optagelse og en leverspecifik forstærkning, der starter ca. 10 min. p.i. Efter prækontrastsekvenserne (T2-vægtet HASTE, aksialt og koronalt plan; T2-vægtet TSE, T1-vægtet FLASH 2D og VIBE med fedtmætning (FS), aksialt plan) blev der foretaget en dynamisk T1-vægtet undersøgelse (VIBE FS, aksialt plan; arterielt: 30 s p.i., portalvenøs: 60 s p.i.) blev udført. Den sene hepatobiliære fase efter 20 min p.i. (T1-vægtet Flash 2D FS, aksialt og koronalt plan, 20 min p.i.) afsluttede undersøgelsen.
Den CEUS blev udført på en Acuson Sequoia (Siemens, Mountain View, CA, USA) ved hjælp af en 4,2 MHz konveks scanner i en kontrast-pulse-sekvens- (CPS-) mode (mekanisk indeks, MI = 0,21). Et svovlhexafluoridbaseret kontrastmiddel (BR1, SonoVue, Bracco, Milano, Italien) blev påført igen over en cubital adgang, denne gang manuelt med en efterfølgende NaCl-Bolus på 10 mL. Efter den konventionelle B-mode-billeddannelse, herunder en Doppler-undersøgelse, blev den dynamiske ultralydsundersøgelse udført over en periode på 5 min. Den arterielle fase, den portale venøse fase og leverens sene fase (>2 min p.i.) blev dokumenteret.
I det toårige interval viste der sig en progressiv hepatosplenomegali (kraniocaudal udstrækning på 20 cm mod 16 cm i den indledende undersøgelse) samt en cirrhotisk leverforandring. Leverparenkymet viste et inhomogent perfusionsmønster i de dynamiske MRI-sekvenser og pooling af kontrastmiddel i de mere centrale områder omkring porta hepatis i den sene fase. Nyudviklede intrahepatiske kollateraler blev også fundet og blev bedst visualiseret i den portalvenøse fase. Derudover optrådte der multiple, også nyudviklede, nodulære læsioner i alle leversegmenter, hvoraf den største med en diameter på ca. 2 cm i segment VIII.
Disse læsioner var hypointense på T2-vægtede billeder og inhomogene hyperintense på prækontrast T1-vægtede sekvenser. Ved dynamisk postkontrastundersøgelse viste alle læsioner en arteriel forstærkning, som fortsatte i portalvenøs fase (Figur 1). I den hepatobiliære leverspecifikke sene fase blev der observeret en central “washout” og en vedvarende randforstærkning (targettegn), i det mindste i større læsioner (figur 2).
(a)
(b)
(a)
(b)
Som de multiple læsioner viser en homogen forstærkning i portalvenøs fase (a) (T1-vægtet VIBE-sekvens), er der en central “udvaskning” med en perifer pooling af kontraststof (hvid pil) i sen fase (b) (T1-vægtet FLASH-sekvens, 20 min. p.i.). Dette skyldes sandsynligvis en manglende washin af de mere centrale dele. Desuden er der tegn på en uhomogen hilær pooling af kontrastmidlet, fortrinsvis i venstre leverlap (grøn pil). Kontrastmiddelniveau i ductus hepatocholedochus (gul pil).
CEUS viste, mere distinkt end MRI, en stærk arteriel forstærkning, som startede i midten af læsionerne og bredte sig til de perifere dele. I den portalvenøse og den forsinkede leverfase fremstod læsionerne derefter isoechoiske i forhold til det omgivende leverparenkym (figur 3).
En ultralydsvejledt biopsi af en af læsionerne i segment VIII afslørede en FNH eller i den kliniske sammenhæng og sammen med billedfundene sandsynligvis en FNH-lignende læsion, også kendt som en stor regenerativ nodule (LRN) , og en cirrhotisk ændring af det omgivende leverparenkym (Figur 4).
3. Diskussion
Udviklingen af regenerative noduler med FNH-aspekt i kronisk BCS er en kendt tilstand. Det antages, at den nedsatte portalperfusion ved kronisk BCS kompenseres af en progressiv udvidelse af leverarterien for at opretholde en stabil hepatisk indstrømning. Denne vaskulære ubalance med en øget arteriel perfusion i leverparenkymet forventes at understøtte udviklingen af store regenerative knuder, idet arteriel arborisering og udviklingen af afvigende galdegange i disse knuder er ansvarlige for det histologiske FNH-aspekt. Der er dog hovedsageligt to forskellige typer af nodulære læsioner, der er blevet beskrevet med anamnese af nedsat levercirkulation: nodulær regenerativ hyperplasi (NRH) og store regenerative knuder (LRN), sidstnævnte er de mere FNH-lignende læsioner . Generelt udvikler disse knuder sig uafhængigt af levercirrose, og LRN’er synes at være forbundet med BCS .
MRI-udseende af BCS afhænger af varighed og omfang af obstruktionen samt af ændringer i portale venøse flux. Den akutte fase viser kongestion og hepatomegali efterfulgt af en mild atrofi af levercellerne; der opstår intrahepatiske og subkapsulære kollateraler. Kronisk BCS bliver til levercirrose med fokal eller generaliseret nodulær omgruppering af leverparenkymet .
FNH-lignende læsioner inden for en kronisk BCS er blevet beskrevet i litteraturen som små hypervaskulære læsioner. Læsioner større end 1 cm viser ofte et centralt ar .
I dette tilfælde viste dynamisk MRI og CEUS typiske træk af en FNH eller en FNH-lignende læsion i form af en stærk arteriel forstærkning, efterfulgt af en kontrastmiddelpooling i portalvenøs fase (Figur 1 og 3). MRI med GD-EOB-DTPA viste derefter en central “udvaskning” af læsionerne i den hepatobiliære leverspecifikke sene fase, mens kontrastmidlet blev tilbageholdt i den mere perifere del af læsionerne (target-sign, figur 2). Selv om vi bruger udtrykket “wash-out”, er der sandsynligvis tale om en manglende washin eller en manglende pooling af de læsionsdele, som ikke havde prolifererede aberrerede galdegange. Dette observerede måltegn i den hepatobiliære fase af Gd-EOB-DTPA kan være nyttigt til karakterisering af sådanne læsioner.
Hvis vi betragter disse FNH-lignende læsioner som LRN, var de prækontrast T1- og T2-vægtede sekvenser ret typiske (Figur 1). LRN’er er normalt hyperintense i forhold til det omgivende leverparenkym i T1-vægtede billeder og iso- til let hypointense i T2-vægtede billeder . Dette er anderledes sammenlignet med almindelige FNH’er, som normalt er let hypointense i T1 og let hyperintense i T2 .
Her var læsionerne hyperintense med blot central hypointensitet på prækontrast T1-vægtede sekvenser (FLASH 2D, VIBE) og hypointense på de T2-vægtede sekvenser, således at man kunne antage LRN . Læsionerne er hyperintense på T1 på grund af en højere kobberbelastning, mens det hypointense udseende på T2-vægtede billeder sandsynligvis skyldes læsionernes mere regenerative karakter sammenlignet med almindelig FNH.
Kontrastforstærket MRI (figur 1 og 2) og CEUS (figur 3) kan derfor vise de typiske træk ved en LRN sammen med det typiske FNH-mønster. I dette tilfælde var en arteriel forstærkning typisk sammen med en venøs pooling, mens en fødende arterie, et spokewheel-mønster eller et centralt ar ikke kunne genkendes. Desuden fandt vi det beskrevne targettegn på MRI og en tydelig synlig centrifugalforstærkning på CEUS.
LRN med FNH-aspekter i BCS er generelt stabile. Biopsi synes kun at være nødvendig ved generelle ukarakteristiske fund. Ikke desto mindre bør levercelle adenom og højt differentieret hepatocellulært karcinom overvejes som differentialdiagnoser. Derfor er det nødvendigt med løbende kontroller kombineret med regelmæssig serum alfa-fetoproteinanalyse.
Skriv et svar