Microphthalmos

af Joseph Giacometti, MD den 17. februar 2021.

Microphthalmos, højre øje. Med venlig hilsen af Jeffrey Nerad, MD. © 2019 American Academy of Ophthalmology

Microphthalmos også kaldet mikrophthalmia, er en alvorlig udviklingsforstyrrelse af øjet, hvor det ene eller begge øjne er unormalt små og har anatomiske misdannelser. Selv om mikrophthalmos og nanophthalmos (også kaldet ren mikrophthalmos) har et øje, der er lille i størrelsen, har nanophthalmos ikke anatomiske misdannelser.

Epidemiologi

Fødselsprævalensen af mikrophthalmos er blevet anslået til 14/100.000 og rammer 3-11 % af blinde børn. Mikrophthalmia er almindeligvis bilateral, og der er ingen forskelle i forhold til køn og race.

Etiologi

Den præcise patogenese af mikrophthalmia er fortsat ukendt. Det blev foreslået, at under den postnatale okulære vækst kan den nedsatte størrelse af den optiske kop, ændrede proteoglykaner i glaslegemet, lavt intraokulært tryk, unormal produktion af vækstfaktorer og utilstrækkelig produktion af sekundær glaslegeme bidrage til mikrophthalmi. Nogle tilfælde af mikrophthalmi i forbindelse med en cyste kan skyldes, at den optiske fissur ikke kan lukkes.

Miljømæssige og arvelige faktorer kan bidrage til mikrophthalmi. Miljømæssige risikofaktorer er moderens alder over 40 år, flerfoldsfødsler, spædbørn med lav fødselsvægt, lav gestationsalder, gestationelt erhvervede infektioner (rubella, toxoplasmose, varicella, cytomegalovirus, parvovirus B19, influenzavirus og coxsackie A9), moderens A-vitaminmangel, feber, hypertermi, udsættelse for røntgenstråler, misbrug af opløsningsmidler og udsættelse for lægemidler som thalidomid, warfarin og alkohol. De fleste tilfælde af mikrophthalmos er sporadiske, men der er beskrevet autosomalt dominerende, autosomalt recessive og X-relaterede arvelighedstyper. Mutationer i generne SOX2, OTX2, BMP4, CHD7, GDF6, RARB og SHH har et autosomalt dominerende arvelighedsmønster, mens mutationer i generne PAX6, STRA6, FOXE3, RAX, SMOC1 og VSX2 er forbundet med autosomalt recessivt arvelighedsmønster, og BCOR-, HCCS og NAA10-mutationer er forbundet med X-bundet arvelighedsmønster.

Klinisk diagnose og evaluering

Mikroftalmi er defineret ved et øje med anatomiske misdannelser, hvis aksiallængde er to standardafvigelser under middelværdien for alder, hvilket svarer til en aksiallængde på under 21 mm i voksne øjne.

Okulære lidelser kan påvirke det forreste segment og/eller det bageste segment. De kan være forbundet med uveale kolobomer, deraf den generelle inddeling i kolobomatøse og ikke-kolobomatøse kategorier. De okulære abnormiteter er mikrokornea, hornhindeopacificering, corectopia, ectopia lentis, aniridia, katarakt, persisterende fostervaskulatur og/eller retinal dysplasi. Mikrophthalmia kan være forbundet med en orbital cyste (typisk placeret i den nedre orbita), der stammer fra synsnerven, hvor den normalt kommunikerer med subarachnoidalrummet.

Synskarphed vil afhænge af typen af okulære misdannelser og især af den retinale involvering. En god synsstyrke kan være til stede i øjne med lille iris eller choroidale kolobomer. Men øjne med makulær og synsnervehovedinvolvering har et dårligt syn.

Mikroftalmiske øjne er normalt meget hypermetrope, men kan undertiden være meget myope på grund af stafylomdannelse i kolobomområdet.

Systemisk vurdering

Mikroftalmi kan være associeret med mental retardering, kraniofaciale misdannelser (som læbe-/ganespalte eller mikrocefali) og misdannelser af hænder og fødder (polydaktylie). Denne øjenlidelse kan forekomme isoleret eller være syndromisk (33-50 %). Syndromer, der er forbundet med microphthalmia, er CHARGE syndrom, Duker syndrom, Lenz microphthalmia syndrom, Oculo-Dento-Osseous Dysplasia, Cryptophthalmos syndrom, Cerebro-Oculo-Facial syndrom, Goltz syndrom, Lowe syndrom, Meckel-Gruber syndrom, Basalcelle nevus syndrom af Gorlin-Goltz, Cross syndrom og Microphthalmia med lineære huddefekter.

Da Microphthalmia kan være associeret med disse ikke-okulære anomalier, er fysisk undersøgelse (herunder dysmorfologisk undersøgelse) obligatorisk for at fastslå tilstedeværelsen af særlige kliniske kendetegn.

Familiehistorie

Som allerede nævnt udviser microphthalmia ofte et arveligt mønster, og det er grundlæggende at foretage en fuldstændig øjenundersøgelse af begge forældre og at indhente en tregenerationsfamiliehistorie af øjenanomalier, herunder microphthalmia og coloboma.

Billeddannelse

Ultralyd anvendes oftest til at bestemme globenes længde i mikrophthalmiske øjne og til at foretage undersøgelse af orbita.

Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) er yderst nyttig, fordi der er højere opløsning af de interessante strukturer og ingen strålingseksponering. Den viser en lille og unormal globe, og den er nyttig til orbital evaluering. Hvis der er en orbital cyste, giver den et homogent signal, der varierer fra isointense til hypointense på MRI T1-vægtet billede, mens cysten på T2-vægtet billede forekommer hyperintense, og der er ingen forstærkning med gadolinium.

Elektrofysiologiske tests er afgørende for at vurdere sværhedsgraden af synsforstyrrelsen og hjælper med at bestemme, på hvilket niveau abnormiteten er. I tilfælde af alvorlig mikrophthalmia vil et flashvisuelt fremkaldt potentiale (VEP) fastslå, om der er nogen visuel funktion til stede. Et mønster-VEP vil bestemme sygdommens sværhedsgrad og påvise en eventuel dysfunktion af synsnerven, mens et elektroretinogram vil identificere, om der er retinal dysfunktion.

Da microphthalmia kan være forbundet med systemiske anomalier, er det vigtigt at overveje en endokrin evaluering, ekkokardiogram og nyreultralydsundersøgelse.

Håndtering

På grund af det variable fænotypespektrum, der er forbundet med microphthalmia, bør patienterne evalueres af tværfaglige teams bestående af oftalmologer, børnelæger og kliniske genetikere. Hvis der ikke identificeres noget syndrom i barndommen, bør der foretages yderligere undersøgelser efter tre eller fire år, da mange syndromer bliver mere tydelige i denne alder.

Medicinsk behandling

Hvis retinal funktion kan påvises, er refraktion og behandling af en eventuel underliggende amblyopi afgørende.

Kirurgi

Mikrophthalmi fører til udseendet af hemifacial asymmetri på grund af et lille orbitalvolumen sammenlignet med aldersmatchede kontroller. Rekonstruktionsstrategier sigter mod samtidig håndtering af både blødvævshypoplasi og asymmetrisk knoglevækst.

Hvis øjets aksiallængde er over 16 mm, er det mere sandsynligt, at orbitalvæksten er normal. Hvis den aksiale længde imidlertid er mindre end 16 mm, er det usandsynligt, at det alene vil fremme normal orbital vækst, og det er nødvendigt at øge sokkelvolumenet tidligt for at forhindre udtalt asymmetri, når barnet vokser. Mild/moderat mikrophthalmia håndteres generelt konservativt med indsættelse af en konformer (som en øjenprotese, men ikke malet), mens det ved svær mikrophthalmia er nødvendigt at give endo-orbital volumenerstatning ved hjælp af implantater af progressivt stigende størrelse. Orbital osteotomi er indiceret i mere alvorlige tilfælde.

Når der er tale om en orbital cyste, udnyttes dens ekspansionsegenskaber, og operationen udskydes, indtil den har nået 90 % af orbitalvolumenet, hvilket gør det muligt at fjerne den af kosmetiske årsager omkring det tidspunkt, hvor barnet begynder i skole.

Prognose

Potentialet for visuel udvikling afhænger af de påvirkede okulære strukturer og misdannelsernes sværhedsgrad. Behandlingen har til formål at maksimere det eksisterende syn og give forbedring på det æstetiske niveau.

1. American Academy of Ophthalmology. Microphthalmos. https://www.aao.org/image/microphthalmos Tilgået den 15. juli 2019.
2. 2.0 2.1 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 Verma AS, Fitzpatrick DR. Anophthalmia og mikrophthalmia. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:47. Udgivet 2007 Nov 26. doi:10.1186/1750-1172-2-47
3. Dharmasena, Aruna; Keenan, Tiarnan; Goldacre, Raph; Hall, Nick; Goldacre, Michael J (2017). “Tendenser over tid i forekomsten af medfødt anophthalmia, mikrophthalmia og orbital misdannelse i England: Database study”. British Journal of Ophthalmology. 101 (6): 735-739.
4. Morrison D, FitzPatrick D, Hanson I, Williamson K, van Heyningen V, Fleck B, Jones I, Chalmers J, Campbell H. National study of microphthalmia, anophthalmia, and coloboma (MAC) in Scotland: investigation of genetic aetiology (National undersøgelse af microphthalmia, anophthalmia og coloboma (MAC) i Skotland: undersøgelse af genetisk ætiologi). J Med Genet. 2002;39:16-22.
5. Campbell H, Holmes E, MacDonald S, Morrison D, Jones I. A capture-recapture model to estimate prevalence of children born in Scotland with developmental eye defects. J Cancer Epidemiol Prev. 2002;7:21-28.
6. 6.0 6.1 Shaw GM, Carmichael SL, Yang W, Harris JA, Harris JA, Finnell RH, Lammer EJ. Epidemiologiske karakteristika for anophthalmia og bilateral mikrophthalmia blandt 2,5 millioner fødsler i Californien, 1989-1997. Am J Med Genet A. 2005;137:36-40.
7. 7.0 7.1 Kallen B, Robert E, Harris J. The descriptive epidemiology of anophthalmia and microphthalmia. Int J Epidemiol. 1996;25:1009-1016.
8. 8,0 8,1 Forrester MB, Merz RD. Descriptive epidemiology of anophthalmia and microphthalmia, Hawaii, 1986-2001. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2006;76:187-92.
9. 8 Weiss AH, Kousseff BG, Ross EA, Longbottom J. Simple microphthalmos. Arch Ophthalmol. 1989;107;107:1625-1630
10. 9 Weiss AH, Kousseff BG, Ross EA, Longbottom J. Complex microphthalmos. Arch Ophthalmol. 1989;107:1619-1624.
11. Dolk H, Busby A, Armstrong BG, Walls PH. Geografisk variation i anophthalmia og microphthalmia i England, 1988-94. BMJ. 1998;317:905-909.
12. Warburg M. En opdatering om mikrophthalmos og coloboma. En kort oversigt over genetiske sygdomme med mikrophthalmos og coloboma. Ophthalmic Paediatr Genet. 1991;12:57-63. doi: 10.3109/13816819109023675.
13. Weiland HT, Vermey-Keers C, Salimans MM, Fleuren GJ, Verwey RA, Anderson MJ. Parvovirus B19 i forbindelse med føtal abnormitet. Lancet. 1987;1:682-683. doi: 10.1016/S0140-6736(87)90442-9.
14. Knox EG, Lancashire RJ. Epidemiologi af medfødte misdannelser. London: HMSO; 1991.
15. O’Keefe M, Webb M, Webb M, Pashby RC, Wagman RD. Klinisk anophthalmos. Br J Ophthalmol. 1987;71:635-638.
16. Bardakjian T, Weiss A, Schneider A. Microphthalmia/Anophthalmia/Coloboma Spectrum. 2004 Jan 29 . Tilgængelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1378/
17. 17.0 17.1 17.2 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 N K Ragge, I D Subak-Sharpe, J R O Collin, A practical guide to the management of anophthalmia and microphthalmia. Eye. 2007 21:1290-1300
18. Traboulsi EI. Kompendium over arvelige lidelser og øjet. New York: Oxford University Press; 2005
19. Kennedy RE. Væksthæmning og volumenbestemmelse af den anoftalmiske orbita. Trans Am Ophthalmol Soc. 1972;70:277-297.
20. Kennedy RE. Virkningen af tidlig enucleation på orbita hos dyr og mennesker. Trans Am Ophthalmol Soc. 1964;62:459-510.
21. Hintschich C, Zonneveld F, Baldeschi L, Bunce C, Koornneef L. Bony orbital udvikling efter tidlig enucleation hos mennesker. Br J Ophthalmol. 2001;85:205-208.