Indications

Microfracture knæoperation, som anvendes til at behandle kondraldefekter, blev oprindeligt udviklet for at mindske smerter og samtidig genoprette mobiliteten hos sportsudøvere, der er meget aktive. Proceduren begyndte at vinde popularitet hos den brede offentlighed, efter at der blev set vellykkede resultater hos flere prominente atleter.

Mikrofrakturering har til formål at genoprette knæets funktion og mindske de smerter, der er forbundet med skader, ved at genkende isolerede chondraldefekter i fuld tykkelse. Mikrofrakturkirurgi er en procedure i et enkelt trin, der er ideelt egnet til små, velafgrænsede bruskskader.1 Selve proceduren indebærer lokal stimulering for at inducere en fibrinklump, der indeholder pluripotente, fra marven afledte mesenkymale stamceller, som er i stand til at differentiere til fibrochondrocytter, hvilket resulterer i en fibrobruskreparation med varierende mængder af type I-, II- og III-kollagenindhold.2-4

Aktuelle undersøgelser har vist en succesrate på 75-80 % blandt patienter på 45 år eller yngre, selv blandt professionelle atleter.4 Gode kandidater til proceduren omfatter personer med begrænsede områder med bruskskader, personer, der er aktive og ikke kan deltage i deres sport eller aktivitet på grund af symptomer, og personer med smerter eller hævelse forårsaget af det beskadigede bruskområde. Patienter, der ikke er gode kandidater til mikrofrakturering, omfatter patienter med udbredt arthritis i leddet, patienter, der er inaktive, og patienter, der ikke er villige til at deltage i et langvarigt genoptræningsprogram efter indgrebene.

Preoperativ planlægning

En grundig anamnese og fysisk undersøgelse er afgørende for at afgøre, om der findes anden knæpatologi, før diagnosen chondraldefekt kan stilles. Symptomatiske ledbruskdefekter opdages typisk ved brug af bruskfølsom magnetisk resonansbilleddannelse (MRI). Tilstedeværelsen af symptomer og en korrelativ MRI er nødvendig for at identificere defektets størrelse, placering og art. Når der er truffet beslutning om at gå videre med en bruskforbedrende procedure, bør mikrofrakturering overvejes som førstevalg. Den ideelle knælæbeskadigelse bør være isoleret, velafgrænset og ikke overstige et areal på 4 cm2 (2 × 2 cm).

Positionering

Patienten anbringes i rygliggende stilling på operationsbordet med den berørte ekstremitet placeret således, at knæets bevægelighed er ubegrænset. Der indgives derefter generel anæstesi. Der anbringes en ikke-steril tourniquet på den proximale side af låret. Benet forberedes og draperes derefter på sædvanlig steril måde med brug af et ekstremitetsdæppe og en strømpe, der dækker foden op til niveauet af den proximale tibia. Strømpen dækkes derefter med coban klæbende forbinding for at holde den distale ekstremitet steril.

Angangsvinkel

Vores tilgang til mikrofraktur er næsten udelukkende via en artroskopisk teknik. Der foretages en grundig undersøgelse med diagnostisk artroskopi for at identificere eventuelle yderligere intraartikulære abnormiteter, f.eks. meniskrevner, ledbåndsforstyrrelser, patellar maltracking eller multiple bruskdefekter. Intraartikulær patologi, der er konstateret ved hjælp af en MRT, skal korreleres klinisk med den indledende diagnostiske undersøgelse. Store bruskdefekter kan have gavn af en forstørret eksponering, der udføres ved en median parapatellar artrotomi. For de fleste defekter placeres artroskopiske portaler i henhold til placeringen af brusklæsionen for at give optimal adgang til ledbruskdefekten.5

Standard anterolaterale og anteromediale parapatellarseneportaler kan anvendes til læsioner i de centrale femurkondyler. Ved defekter i de bageste kondyler bør portalerne placeres lavere for at lette adgangen og visualiseringen af defekterne. Der kan om nødvendigt tilføjes fjernere mediale eller laterale portaler. Superolaterale portaler kan være nyttige ved patella- og trochlearlæsioner.

En meniskanomali behandles før mikrofrakturering, mens ligamentrekonstruktion udføres efter mikrofrakturering for at muliggøre bedre visualisering af brusklæsionen. Med denne tilgang i ét trin undgås den gentagne operative morbiditet og den dermed forbundne forlængede rehabilitering.6

Bruskdefekten identificeres, og eksisterende bruskflapper debrideres tilbage til en stabil og sund perifer rand ved hjælp af en artroskopisk shaver eller ringcuret.

Størrelsen af ledlæsionen måles med en kalibreret sonde og registreres. Hvis debridering afslører, at læsionen ikke er indeholdt af en intakt bruskrand, kan mikrofrakturering ikke anvendes. Målet med at forberede defektområdet til mikrofrakturering består i at isolere og fjerne det forkalkede brusklag lige over den subchondrale knogle. Der kan derefter anvendes en syl eller en pille til at foretage mikrofrakturen. Fra periferien og frem til midten af defekten adskilles hullerne med ca. 3-4 mm mellem hullerne, idet der lægges vægt på at sikre, at hullerne ikke bliver sammenflydende. For at sikre tilstrækkelig penetration stoppes den artroskopiske pumpe for at bekræfte, at marvelementer flyder fra mikrofraktureringsområdet.

Postoperativ pleje

For de fleste patienter postoperativt holdes sterile forbindinger rene, tørre og intakte indtil det første postoperative besøg. I den umiddelbare postoperative periode anbringes patienterne i en Bledsoe hængslede bøjle låst i ekstension. De får derefter lov til at bære vægt på ekstremiteten som tolereret, med Bledsoe-skinne på hele tiden. Der kan også anvendes krykker og/eller stok til at støtte den enkelte ved vægtbærende aktiviteter.

Der opfordres til tidlig passiv bevægelsesfrihed (ROM). Brugen af et apparat til kontrolleret passiv bevægelse (CPM) kan også anvendes, når patienten sidder eller hviler, for at forhindre tab af bevægelse i det operative led. Alternativt kan der i mangel af denne anordning udføres patientstyrede passive ROM-øvelser efter tolerance. Der anbefales og gennemføres ofte en fysioterapiordning 6 uger postoperativt med fokus på kontrollerede lukkede kædeøvelser. Efter 4 måneder kan patienterne begynde øvelser i åben kæde med fokus på styrkelse af quadriceps og hamstring.

Resultat

Selv om flere artikler har rapporteret om resultater for mikrofrakturoperation og patienternes efterfølgende tilbagevenden til aktivitet, er der få data om konkurrencepræstationer efter operationen, især blandt professionelle atleter, hvis knæ udsættes for store ledkræfter fra løb, spring, landing, sving og glidning til siden.

Den seneste retrospektive gennemgang af Cerynik et al7 rapporterede kvantitative data om tilbagevenden til spillet på 24 spillere fra National Basketball Association (NBA), som gennemgik mikrofrakturoperation i løbet af en 9-årig periode (1997-2006), og 24 tilfældigt udvalgte kontroller fra sæsonen 2004-2005, idet de anvendte faktiske præstationsdata som resultatmarkør i stedet for nedsat sportsaktivitet. Præstationsresultater blev evalueret ved hjælp af statistikker fra før og efter skaden, herunder spillede kampe, spillede minutter, point, rebounds, assists, steals, blokeringer, turnovers, forsøg på at score og scorede field goals samt forsøg på at lave og lave frikast og scorede frikast. Alder, position, antal år i NBA, skadesdato og tidligere operationer af knæet blev også indsamlet. For at vurdere præstationerne blev NBA’s player efficiency rating (PER) anvendt, som beregner et indekstal baseret på de vigtigste præstationsstatistikker, der føres af ligaen. PER blev udtrykt som:

/ Games

Målet med denne undersøgelse var at skabe en objektiv resultatmarkør i forhold til de subjektive mål, der er rapporteret i andre undersøgelser.

Fem ud af 24 NBA-spillere (21 %) var ikke i stand til at vende tilbage til konkurrence i ligaen. To spillere (8 %) var kun i stand til at spille i en sæson efter operationen, før de trak sig tilbage. De resterende 17 spillere (71 %) var i stand til at spille længere end én sæson. I gennemsnit faldt PER med 3,5 point i den første sæson efter at være vendt tilbage til konkurrence. For de 17 spillere, der fortsatte med at spille to eller flere sæsoner efter operationen, faldt den gennemsnitlige PER-reduktion til 2,7. For spillere, der vendte tilbage til konkurrence, var det gennemsnitlige fald i antal spillede minutter pr. kamp i den første sæson efter skaden 4,9 minutter. Spillere, der spillede en sæson eller mindre, udviste et fald på 9,2 minutter pr. kamp. Blandt de 17 spillere, der spillede to år eller mere efter operationen, var det gennemsnitlige fald i antal spillede minutter pr. kamp 3,0 minutter.

Denne undersøgelse kan indikere, at at atleter, der er i stand til at gennemføre et vedvarende comeback i længere tid end to sæsoner efter operationen, vil vende tilbage til et niveau af spilletid og præstation nær deres niveau før skaden.

Namdari et al8 udførte en lignende undersøgelse, hvor de analyserede 24 NBA-spillere, der fik foretaget mikrofrakturoperation mellem 1997 og 2006, idet de anvendte et indeksår 2001 som kontrolarm i undersøgelsen. De indsamlede demografiske data omfattede alder, position, NBA-sæson før skaden, body mass index (BMI), tid fra operation til tilbagevenden til spillet, præoperativ all star-status ved hjælp af præstationsdata om spillede kampe, gennemsnitlige spilleminutter, point, assists, rebounds, steals, blokeringer pr. kamp og field goal-procent.

Kun 67 % af spillerne i Namdari-undersøgelsen var i stand til at vende tilbage til at spille basketball på konkurrenceplan efter operationen, og kun 59 % var i stand til at vende tilbage til NBA efter mikrofrakturoperation. Spillere, der ikke vendte tilbage til NBA, havde en tendens til at være ældre og mere erfarne. Præstationsdata viste et fald i spilleminutterne pr. kamp fra 31,7 til 25,7 minutter, hvilket forklarer et fald i point, rebounds og assists pr. kamp. Field goal-procenten faldt fra 46,5 % til 42,5 % postoperativt.

Steadman et al rapporterede om 25 spillere fra National Football League med fuldstændige chondraldefekter repareret ved mikrofrakturering.9 Af disse vendte 19 spillere (76 %) tilbage til professionel fodbold efter operationen i gennemsnit 4,6 år med rapporterede forbedringer i smerte, hævelse, løb, skæring og squat, selv om der ikke blev analyseret data om spilpræstationer.

Mens procentdelen af spillere, der vender tilbage til spillet, varierer fra 59 % til 71 % afhængigt af sport og undersøgelse, kan fraværet af en ægte kontrol (dvs. spillere med chondralskader, der er behandlet ikke-operativt) forvirre disse resultater. Da resultaterne af mikrofrakturkirurgi varierer, kan en undersøgelse, der inkorporerer læsionens størrelse og placering samt en matchet kontrolarm, bedre forudsige resultaterne af operationen inden for den meget efterspurgte idrætspopulation.

Komplikationer

Overordnet set er bivirkninger og morbiditet som følge af mikrofrakturkirurgi ekstremt sjældne. Mulige komplikationer omfatter:

  • Kartilage nedbrydning over tid. Den nye brusk, der fremstilles ved mikrofrakturoperation, er ikke så stærk som kroppens oprindelige brusk og kan derfor gå i stykker efter nogle få år
  • Øget stivhed i knæet
  1. Mithoefer K, Williams RJ, Warren RF, et al. High-impact athletics after knee articular cartilage repair: a prospective evaluation of the microfracture technique. Am J Sports Med 2006;34(9):1413–1418.
  2. Steadman JR, Rodkey WG, Rodrigo JJ. Mikrofrakturering: kirurgisk teknik og rehabilitering til behandling af chondraldefekter. Clin Orthop Relat Res 2001;(391 Suppl):362–369.
  3. Ritchie PK, McCarty EC. Kirurgisk behandling af bruskdefekter hos atleter. Clin Sports Med 2005;24(1):163–174.
  4. Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, et al. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11-year follow-up. Arthroscopy 2003;19(5):477-484.
  5. Sterett WI, Steadman JR. Chondral resurfacing og høj tibialosteotomi i varusknæet. Am J Sports Med. 2004;32;32:1243-9.
  6. Mithoefer K, Williams RJ 3rd, Warren RF. Chondral resurfacing af ledbruskdefekter i knæet med mikrofraktureringsteknik. Kirurgisk teknik. J Bone Joint Surg Am. 2006 Sep;88 Suppl 1 Pt 2:294-304.
  7. Namdari S, Baldwin K, Anakwenze O, et al. Resultater og ydeevne efter mikrofrakturering hos atleter fra National Basketball Association. Am J Sports Med 2009 37(5):943-948.
  8. Cerynik DL, Lewullis GE, Joves BC, et al. Outcomes of microfracture in professional basketball players. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17(9):1135-1139.
  9. Steadman JR, Miller BS, Karas SG, et al. Mikrofrakturteknikken i behandlingen af fuldtykkelse chondral læsioner i knæet hos spillere i National Football League. J Knee Surg 2003;16(2):83-86.