Abstract
Objekt. At undersøge de mulige risikofaktorer og relaterede forudsigelsesindekser for anastomoselækage (AL) hos patienter med endetarmskræft i den perioperative periode og at tilvejebringe effektive indekser til at forudsige, om AL vil forekomme hos postoperative patienter med endetarmskræft, og om der er behov for tidlig ernæringsstøtte. Baggrund. AL efter rektalcanceroperation er en almindelig og alvorlig komplikation. Mange af risikofaktorerne for AL er blevet bekræftet. Ikke desto mindre er der stadig utilstrækkelig dokumentation for effekten af perioperativ underernæring på AL. I denne artikel vil der blive foretaget en yderligere undersøgelse af dette punkt. Metoder. Vi indsamlede perioperative kliniske data fra 382 patienter med rektal cancer, der blev opereret fra september 2015 til maj 2017. Efter 1 måneds opfølgning blev relevante risikofaktordata indsamlet og analyseret. Resultater. Dataanalyse viste, at forekomsten af AL var 14,65 %. I enkeltfaktoranalyse kan patienter med høj score på NRS-2002, høj score på PG-SGA, diabetes, perioperativ blodtransfusion, postoperativ diarré, senere tumorstadie, høj score på ASA, lavt postoperativt albumin og rektalcancerpatienter med tumor tæt på anus føre til AL. Multivariat analyse afslørede, at lavt postoperativt albumin (), tumor tæt på anus (), diabetes (), perioperativ blodtransfusion (), diarré (), senere tumorstadie og høj score af PG-SGA () var de uafhængige risikofaktorer for postoperativ AL. Konklusioner. AL ved endetarmskræftoperation er en almindelig postoperativ komplikation. Patienter med diabetes eller høj PG-SGA-score eller lavt perioperativt albumin vil have øgede risikofaktorer for AL, som bør have tilstrækkelig opmærksomhed i den perioperative periode, og der bør ydes ernæringsstøtte så hurtigt som muligt. Patienter, der har ufuldstændig tarmobstruktion, men som kan foretage en effektiv tarmforberedelse, eller som modtager neoadjuverende kemoterapi, har ingen øget risiko for AL.
1. Introduktion
På grund af indflydelsen og begrænsningerne af forskellige kliniske faktorer er postoperativ AL i rektalcancer en af de mere alvorlige og almindelige komplikationer ved rektalcancer. Med udviklingen af klinisk teknologi samt innovationer inden for videnskab og teknologi er forekomsten af AL faldet; på verdensplan er forekomsten af postoperativ AL dog fortsat på 0-36 % . Hvis denne komplikation opstår, er den perioperative dødelighed som følge af denne komplikation ca. 5-20 % . Desuden kan rektal AL føre til længerevarende hospitalsindlæggelse, øgede udgifter til medicinsk behandling og betydelige smerter hos patienterne. Især postoperativ AL forsinker den optimale kemoterapiperiode og fører endog til mislykket kemoterapibehandling efter operationen, hvilket skaber risiko for recidiv eller metastaser . I klinisk arbejde kan kirurger imidlertid kun vurdere, om der er AL, men forekomsten af AL kan ikke forudsiges nøjagtigt i den perioperative periode, så der kan gribes ind så hurtigt som muligt. Der er mange faktorer, der fører til AL ved endetarmskræft , hvoraf mange er blevet klinisk bekræftet. Det er imidlertid fortsat kontroversielt, om ernæringsindikatorer har en indvirkning på AL. På nuværende tidspunkt er der kun få undersøgelser vedrørende AL og dens sammenhæng med faktorer; der findes desuden kun få kliniske retningslinjer, der forklarer perioperativ klinisk behandling og interventionsmetoder for patienter med rektalcancer med dårlig ernæringstilstand. Derfor var formålet med denne undersøgelse at undersøge, om perioperative ernæringsindikatorer i den perioperative periode og patienternes ernæringsstatus havde en effekt på postoperativ AL ved endetarmskræft og dens mulige årsager.
2. Formål og metoder
Denne undersøgelse var en retrospektiv, observationel, single-center undersøgelse af effekten af perioperative ernæringsindikatorer på forekomsten af postoperativ AL hos patienter med endetarmskræft. Hovedformålet var at bekræfte, om forskellige præoperative, intraoperative og postoperative ernæringsindikatorer og andre relaterede faktorer påvirker postoperativ AL hos patienter med endetarmskræft.
Vi indsamlede kliniske data fra 382 patienter med endetarmskræft, der blev opereret mellem september 2015 og maj 2017. Inklusionskriterierne var (1) primær rektal malign tumor uden metastaser eller resektable metastaser; (2) tumorafstanden til anus er ≤15 cm; (3) tumorresektion og tarmanastomose blev udført i samme fase; og (4) patienterne kan afficere uafhængigt før operationen, og der er ingen fuldstændig tarmobstruktion. Eksklusionskriterierne var (1) patienten blev opereret akut; (2) patienten modtog neoadjuverende strålebehandling før operationen; (3) patienterne har en forebyggende stomi på grund af dårlig tarmforberedelse under operationen; og (4) alderen er mindre end 18 år eller ældre end 85 år. De 382 indskrevne patienter blev nøje fulgt op med hensyn til forskellige indikatorer og anastomoselukning fra dagen efter operationen. I henhold til definitionen af AL i forskningsgruppen for kirurgisk infektion i Det Forenede Kongerige i 1991 tyder følgende forhold på AL: (1) tilstedeværelsen af AL bekræftet ved billeddannelse, (2) klinisk observation af tarmindholdsekssudation i drænageslangen, (3) bekræftelse af endoskopisk eller digital rektalundersøgelse og (4) AL bekræftet ved akut kirurgi.
Udtagen nogle ufuldstændige oplysninger eller tabte opfølgningsdata blev de endelige data for 382 patienter indsamlet fuldstændigt, herunder nogle ernæringsindikatorer før og efter operationen og potentielle risikofaktorer for AL. Ernæringsindikatorer omfattede BMI, NRS-2002 score, PG-SGA score, albumin- og hæmoglobinniveauer før og 4 dage efter operationen. Almindelige faktorer omfatter alder, ryge- og drikkevaner, diabetes, forhøjet blodtryk, koronararteriesygdom og TNM-stadiering af tumorer (AJCC 8. udgave). Perioperative faktorer omfattede præoperativ tarmforberedelse, ufuldstændig tarmobstruktion, perioperativ blodtransfusion, kirurgisk tilgang, postoperativ diarré, ASA-score og neoadjuverende kemoterapi. Patienterne blev fulgt op i 1 måned efter operationsdagen, idet patienterne eller deres familier blev fulgt op via mobiltelefon og ved hjælp af data fra ambulatoriesystemet for at få adgang til, om disse patienter har tumorrecidiv.
De endelige indsamlede kliniske data blev analyseret ved hjælp af den statistiske software SPSS 18.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Tælledata og graddata blev analyseret ved Pearson chi-square test, og måledata blev analyseret ved uafhængig stikprøve -test eller ikke-parametrisk ranksummetest. Endvidere blev de statistisk signifikante faktorer analyseret ved logistisk regression. Kaplan-Meier-kurven blev tegnet for at analysere patienternes recidiv og prognose, og definitionen var statistisk signifikant.
3. Resultater
Efter opfyldelse af inklusions- og eksklusionskriterierne blev i alt 382 tilfælde af data inkluderet i undersøgelsen. Af tabel 1 fremgår det, at 56 patienter havde AL, hvilket svarer til 14,65 % af det samlede antal tilfælde. Blandt dem var 36 kvindelige patienter og 20 mandlige patienter. Der var ingen signifikante forskelle med hensyn til alder, højde, vægt eller BMI.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I den univariate analyse (tabel 2) blev følgende faktorer fundet at være forbundet med AL: høj score på NRS-2002, høj score på PG-SGA, diabetes, perioperativ blodtransfusion, postoperativ diarré, senere tumorstadie, kirurgisk tilgang og ASA-score. I tabel 3 kan vi også konkludere, at patienter med endetarmskræft med tumorer tættere på anus har større sandsynlighed for at få AL.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Som beskrevet i Tabel 4 blev statistisk signifikante faktorer bragt ind i logistisk regressionsmodel til multivariat analyse. Multivariat regressionsanalyse viste, at postoperativt lavt albumin (), tumor tæt på anus (), diabetes (), perioperativ blodtransfusion (), diarré (), senere tumorstadie og høj PG-SGA-score () var uafhængige risikofaktorer for AL efter endetarmskræftoperation.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Patienter med fuldstændig tarmobstruktion er ude af stand til at foretage en effektiv tarmforberedelse, og patienter, der har modtaget neoadjuverende strålebehandling, deltog ikke i denne undersøgelse, fordi det er klart, at disse faktorer vil føre til AL. Profylaktisk kolostomi vælges normalt for at sikre patienternes sikkerhed. Tilføjelse af disse data kan føre til skæve resultater. Hvis man analyserer ud fra resultaterne, kan neoadjuvant kemoterapi ikke øge sandsynligheden for AL, men det senere tumorstadie kan øge sandsynligheden for AL. Det kan skyldes forøgelsen af tumorstørrelsen, som gør operationen vanskeligere, eller ødemet i tarmkanalen, som fører til dårlig heling af anastomosen. I figur 1 kan vi se, at DFS i AL-gruppen er anderledes end i ikke-AL-gruppen, hvilket tyder på, at patienterne i AL-gruppen er mere tilbøjelige til at få tilbagefald efter operationen, og at prognosen er dårlig. Det er også i overensstemmelse med de tidligere forskningsresultater.
4. Diskussion
I de seneste år er der på grund af udviklingen af billeddannelsesteknikker som CT og MRI blevet opdaget et stigende antal asymptomatiske eller små AL, hvilket har gjort perkutan drænage mere almindelig; fremskridt inden for antibiotika har gjort, at almindelige symptomer som feber, takykardi og stigning i infektionsindeks forårsaget af AL ikke længere er en vigtig indikation for reoperation. Den mest effektive behandling i klinisk praksis er at vælge kirurgisk behandling som f.eks. enterostomi . Selv om der løbende er sket forbedringer i undersøgelsesmetoderne, er forekomsten af postoperativ AL ved endetarmskræft fortsat høj i mange store undersøgelser med svingninger på mellem 3 % og 15,9 % . Forekomsten af AL i endetarmen er højere, og resultaterne af denne undersøgelse ligger også inden for dette område. Ikke desto mindre viste denne undersøgelse, at forekomsten af postoperativ AL hos endetarmskræftpatienter med dårlig ernæringstilstand fortsat er høj. Denne situation kræver mere opmærksomhed fra vores side. Statistisk analyse afslørede en række faktorer, herunder lavt postoperativt albumin, tumor tæt på anus, diabetes, perioperativ blodtransfusion, diarré, senere tumorstadie og høj score på PG-SGA, som kan føre til AL; disse faktorer er også blevet bekræftet i den tidligere litteratur. Desuden viste undersøgelsen også, at hos patienter med ufuldstændig tarmobstruktion, hvis der er tilstrækkelig tarmforberedelse, synes forekomsten af anastomoselækage ikke at stige; neoadjuverende kemoterapi vil heller ikke øge forekomsten af AL. Desværre kan vi på grund af stikprøvestørrelsen og begrænsninger på et enkelt center kun finde tre uafhængige risikofaktorer relateret til ernæringsstatus og AL i multivariat analyse. Imidlertid er diabetes, høj PG-SGA-score og lavt postoperativt albumin en ubalance af ernæringsstatus. Derfor er ernæringsmæssig vurdering og genopfyldning af patienter i den perioperative periode særlig vigtig.
Næringsstatus hos patienter med rektalcancer er en vigtig faktor, der fører til AL. Det er også et af de hotspots for undersøgelse af AL. En række undersøgelser har rapporteret om sammenhænge mellem et lavt niveau af serumalbumin eller et lavt niveau af totalprotein og postoperativ AL ved rektalcancer . Flere undersøgelser har også vist, at ernæringsmæssig støtte til præoperative underernærede patienter reducerede forekomsten af AL og andre komplikationer . Derfor anbefales ernæringsstøtte til patienter med dårlig ernæringsstatus forud for operationen. Disse ernæringsmæssige støtteforanstaltninger er baseret på enteral ernæring for at reducere AL og andre komplikationer.
Hvis postoperativ AL opstår efter operationen, er tidlig indgriben en garanti for at reducere dødeligheden. Evidens for diagnosticering af AL efter endetarmskræft omfatter i øjeblikket billedundersøgelse, kliniske præsentationer samt rutinemæssige og biokemiske blodundersøgelser. Billeddannelse og kliniske manifestationer har altid en tendens til at være bagudrettede indikatorer. Nylige undersøgelser har vist, at CRP (C-reaktivt protein) og PCT (procalcitonin) er pålidelige biomarkører til tidlig påvisning af AL . Det er fortsat et spørgsmål, om PG-SGA-scorer, diabetes og andre ernæringsindikatorer kan anvendes som prædiktorer for AL. Selv om der fortsat er kontroverser, mener vi, at tidlig vurdering af ernæringen og tidlig indgriben over for patienter med dårlig ernæringstilstand vil reducere forekomsten af AL. I øjeblikket undersøges intraoperative forebyggende foranstaltninger baseret på patienter med høj risiko for AL også, og der er opnået gode resultater; disse omfatter anbringelse af en polyurethanvakuumsvamp ved anastomosen eller blokering af drænage ved anastomosen , hvilket effektivt reducerer forekomsten af AL. Der kan vælges nogle fornuftige kliniske strategier i overensstemmelse med patientens ernæringsmæssige status, herunder øget abdominal drænage eller forebyggende stomi . I tidligere undersøgelser var mange væsentlige faktorer, såsom AL, mere almindelige hos mænd end hos kvinder. Men den nuværende undersøgelse er begrænset af en lille stikprøvestørrelse, i et enkelt center, med statistisk skævhed og nogle andre aspekter. Der er stadig behov for klinisk forskning i stor skala og i flere centre. Vi mener dog, at med den fortsatte forbedring af kirurgiske teknikker og hjælpeteknologier vil forekomsten af AL gradvist falde, og antallet af reoperationer på grund af AL vil falde. Endnu vigtigere er det, at prognosen for disse patienter vil blive forbedret.
Skriv et svar