Indledning

Brystkræft (BC) er den mest almindelige ondartede kræftsygdom hos kvinder på verdensplan.1,2 Heldigvis er prognosen for BC blevet stærkt forbedret på grund af udviklingen af screeningsværktøjer og omfattende terapeutiske strategier i de seneste årtier.1-4 Operation, kemoterapi, strålebehandling, endokrinoterapi, målrettet terapi og immunterapi spiller vigtige roller i forskellige stadier af BC.5,6

Radioterapi er en grundpille i BC-behandlingen og anvendes i vid udstrækning til BC-patienter, der får foretaget mastektomi og brystbevarende kirurgi, samt til inoperable BC-patienter.7,8 Adjuverende strålebehandling efter brystbevarende kirurgi reducerer lokalrecidiv og kræftrelateret død.9 Hos patienter, der behandles med modificeret radikal mastektomi, kan adjuverende strålebehandling også forbedre den lokalrecidivfrie overlevelse og den samlede overlevelse.10,11 Derfor anbefales strålebehandling efter operation som en vigtig adjuverende behandling i forskellige retningslinjer for BC, især for patienter med stor masse og/eller lymfemetastaser.

Brystvægsrecidiv (CWR) er det mest almindelige mønster af lokoregionalt recidiv for mastektomerede BC-patienter.12,13 Stråleterapi er en effektiv lokoregional strategi til at reducere BC-recidiv og dødsfald. Med fremkomsten af præcis strålebehandling og udviklingen af strålebehandlingsteknologi er mange bekymringer, herunder mindre lunge-hjerte-dosis, nøjagtigt målvolumen, små bivirkninger fra strålebehandling og tilgængelige patienter, blevet rejst i BC strålebehandling.14 For patienter, der modtager mastektomi, er den mest almindelige bivirkning af brystvægsstrålebehandling strålebehandling strålebehandlingsrelateret lungebetændelse og kardiotoksicitet. Derfor er en nøjagtig afgrænsning af det kliniske tumorvolumen (CTV) nøglen til at afbalancere fordelene og bivirkningerne ved strålebehandling af brystvæggen.

Retningslinjer for afgrænsning af målvolumen for BC foreslået af Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)15 og European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO)16,17 er de to mest almindeligt anvendte retningslinjer. Disse to retningslinjer spiller en stor rolle for gennemførelsen og udviklingen af strålebehandling af BC. Der er imidlertid stor uenighed om CTV-definitionerne mellem de to retningslinjer. Da der ikke har været konsensus om CTV-definitionen, har flere retrospektive undersøgelser forsøgt at tilvejebringe dokumentation for at ændre og optimere CTV-afgrænsningerne.13,18-20 Disse ændrede og optimale forslag baseret på mønstre af BC-lokoregionale recidiv kan bidrage til at formulere mere rimelige og præcise CTV-afgrænsninger. Imidlertid har kun få undersøgelser fokuseret på mønstre af brystvægsrecidiv i detaljer.

Derfor havde denne retrospektive enkeltcenterstudie til formål at udforske det tilbagevendende CWR-mønster af postmastektomi BC og dets sammenhæng med klinisk-patologiske parametre. Vi foreslog også en anbefaling til brystvæggen CTV-afgrænsning baseret på vores resultater.

Patienter og metoder

Patienter

Fra 1. jan. 2013 til 31. juli 2019 blev 121 postmastektomi BC-patienter med CWR diagnosticeret ved patologisk undersøgelse, billeddannelsesmetoder eller fysisk undersøgelse fra vores kræftcenter inkluderet i denne undersøgelse. Inklusionskriterierne er: (1) patienter, der modtager mastektomi; (2) alder ≥18 år; (3) ingen neoadjuverende terapi (herunder kemoterapi, strålebehandling og endokrin terapi); (4) invasiv BC; (5) diagnosticeret som CWR for første gang. Eksklusionskriterierne omfatter mandlige patienter, metastaser ved operationen, duktal carcinoma in situ og bilateral BC. Detaljerede klinisk-patologiske oplysninger om disse BC-patienter med CWR blev registreret og analyseret. Denne undersøgelsesprotokol blev godkendt af den institutionelle etiske komité på Zhongnan Hospital of Wuhan University og gennemført i overensstemmelse med de etiske standarder som fastsat i Helsinki-deklarationen fra 1964 og senere ændringer heraf eller sammenlignelige etiske standarder.

Definition af brystvægsrecidiv for brystkræft

Kun recidiv af BC med mastektomi placeret i brystvægsområdet blev betragtet som CWR (eller lokalrecidiv). Brystvæggen blev i denne undersøgelse defineret som en uregelmæssig form med fire grænser og styret af det kontralaterale bryst. Den øvre grænse er den kaudale grænse af kravebenshovedet, den nedre grænse er den vandrette linje af den nedre margen af det kontralaterale bryst, den indre grænse er den parasternale linje og den ydre grænse er den midterakillære linje.

Diagnose af brystvægsrecidiv

CWR blev defineret som en af følgende situationer: (1) patologisk diagnose: kernenålsbiopsi eller kirurgisk excision, der bekræfter recidiv fra BC; (2) billeddiagnose: forbedret CT eller forbedret MRI eller PET/CT, der viser nye knuder/masse i brystvæggen; (3) fysisk undersøgelse: nogle små knuder af hud i brystvæggen diagnosticeret ved fysisk undersøgelse (nye og faste knuder, øges i størrelse med tiden, udelukker almindelige benigne hudsygdomme). For at garantere nøjagtigheden af diagnosen af tumorrecidiv skal størrelsen af sygdomme diagnosticeret ved billeddannelse eller fysisk undersøgelse have ændringer (stigning eller skrumpning ≥5 mm) under de efterfølgende kræftbehandlinger.

Definition brystvægslag og recidivposition

For at beskrive recidivpositioner mere nøjagtigt og mere præcist blev brystvæggen på den angrebne side opdelt i tre lag: hudlaget (herunder hud og subkutant væv, grønt linjeområde i figur 1), pectoralislaget (herunder pectoralis major og minor, det gule linjeområde i figur 1) og ribbenlaget (herunder ribben og interkostalmuskel, rødt linjeområde i figur 1).

Figur 1 Eksempel på brystvægslag. Grønt linjeområde: hudlag, herunder hud og subkutant væv; gult linjeområde: pectoralislag, herunder pectoralis major og pectoralis minor; rødt linjeområde: ribbenlag, herunder ribben og interkostal muskel.

Statistisk analyse

Data blev registreret som kategoriske og kontinuerte variabler og analyseret ved hjælp af IBM Statistics, version 19.0 (IBM Corp, Armonk, NY, USA). Statistiske metoder bestod af frekvens- og chi-square (χ2)-analyser for kategoriske variabler (Fisher’s exact test blev anvendt, hvis χ2-test ikke var anvendelig). Dobbeltsidet P<0,05 blev vurderet som statistisk signifikant.

Resultater

Væsentlige klinisk-patologiske karakteristika for BC-patienter

Væsentlige klinisk-patologiske karakteristika, herunder patientens alder, T-stadie, N-stadie, samtidig metastase på tidspunktet for recidiv, histologisk type, histologisk grad, hormonreceptor (HR)-status, human epidermal receptor-2 (HER2) og brystvægsstrålebehandling af 121 BC-patienter med CWR er anført i tabel 1. Medianalderen for disse patienter var 49 år (interval fra 29 til 82 år). Der var 61 tilfælde (61/121, 50,4 %) med sideløbende metastaser på tidspunktet for CWR. Procentdelen af T2- og N0-patienter var den højeste og udgjorde henholdsvis 49,6 % (60/121) og 31,4 % (38/121). Invasivt duktalt karcinom var den mest almindelige histologi (101/121, 83,5 %). Patienter, der var HR-positive og HER2-positive, tegnede sig for henholdsvis 47,9 % (58/121) og 42,2 % (51/121). De vigtigste klinisk-patologiske oplysninger om BC-patienterne er anført i supplerende filer (tabel S1).

Tabel 1 Vigtigste klinisk-patologiske karakteristika for 121 BC-patienter med CWR

Kvadrantfordeling af brysttumor

Der var 113 tilfælde af brysttumor med en bestemt kvadrantfordeling. Procentdelene af brysttumor placeret i den øvre ydre kvadrant, øvre indre kvadrant, nedre indre kvadrant, nedre ydre kvadrant, overlappende kvadrant og areola-området var 31,0 % (35/113), 26.5% (30/113), 5,3% (6/113), 12,4% (14/113), 22,1% (25/113) og 2,7% (3/113), henholdsvis (Figur 2A).

Figur 2 Tærtediagram over proportioner for BC. (A) Kvadrantfordeling af brysttumorens placering; (B) Diagnostiske metoder til CWR; (C) Molekylær subtype af BC; (D) Intervaltidspunkt for operation og CWR.Forkortelser: PE, fysisk undersøgelse; HER2, human epidermal receptor-2; HR, hormonreceptor.

Diagnostiske metoder til brystvægsrecidiv

Proportioner af patologisk diagnose, billeddiagnose og fysisk undersøgelse til at diagnosticere CWR er vist i figur 2B. For 121 tilfælde af CWR BC-patienter blev 76 tilfælde (76/121, 62,8 %) diagnosticeret ved patologisk diagnose (excisionsbiopsi: 59 tilfælde, kernenålsbiopsi: 17 tilfælde), 28 tilfælde (28/121, 23,1 %) blev diagnosticeret ved billeddiagnostiske metoder (forbedret CT: 19 tilfælde, PET/CT: 7 tilfælde, forbedret MRI: 2 tilfælde), og 17 tilfælde (17/121, 14.1%) blev diagnosticeret ved fysisk undersøgelse.

Molekylær subtype af brystkræft

Der var 8 tilfælde, hvor der manglede HR- og/eller HER2-oplysninger til at bekræfte den molekylære subtype. For de øvrige patienter er HER2-positiv BC (51/113, 45,1 %) den mest almindelige BC-subtype. Tredive tilfælde (30/113, 26,6 %) var HER2-positive og HR-positive subtyper, 21 tilfælde (21/113, 18,6 %) var HER2-positive og HR-negative subtyper, 37 tilfælde (37/113, 32,7 %) var triple-negative subtyper og 25 tilfælde (25/113, 22.1%) var luminal (HER2-negativ) subtype (Figur 2C).

Behandlingsstrategier for BC-patienter

Alle patienter modtog modificeret radikal mastektomi. I alt 102 tilfælde afsluttede følgende adjuverende kemoterapi. For 51 tilfælde, der var HER2-positive, modtog kun 3 tilfælde (3/51, 5,9 %) 1 års adjuverende anti-HER2-behandling. For 57 HR-positive patienter fulgte 19 patienter (19/57, 33,3 %) ikke råd om endokrinoterapi, og 1 patient (1/57, 1,8 %) havde ingen oplysninger om endokrinoterapi. Med hensyn til adjuverende strålebehandling modtog 94 tilfælde (94/121, 77,7 %) ikke strålebehandling, 26 tilfælde (26/121, 21,5 %) modtog strålebehandling efter mastektomi, og 1 tilfælde (1/121, 0,8 %) fik tilbagefald under strålebehandling.

Interval mellem diagnose og brystvægsrecidiv

For alle patienter, 49.6 % (60/121) CWR forekom i de første 2 år efter den første diagnose, 15,7 % (19/121) CWR forekom mellem det 2. og 3. år efter den første diagnose, og 17,4 % (21/121) CWR forekom mellem det 3. og 5. år efter den første diagnose (Figur 2D). For patienter, der fik tilbagefald inden for 2 år efter diagnosen, modtog 68,3 % (41/60) ikke strålebehandling af brystet. Forholdet for recidiv inden for 2 år efter diagnosen for T1, T2, T3 og T4 var henholdsvis 25 % (2/8), 42,6 % (26/61), 53,8 % (7/13) og 90,0 % (18/20). Og forholdene for recidiv inden for 2 år efter diagnosen for patienter med N-stadier på N0, N1, N2 og N3 var henholdsvis 37,8 % (14/37), 32,3 % (10/31), 72,7 % (8/11) og 81,3 % (26/32). Når T- og/eller N-stadier optrådte senere hos patienterne, sås et kortere interval mellem operation og brystvægsrecidiv.

Lokaliteter for brystvægsrecidiv

Recidivlokaliteter i 116 tilfælde (116/121, 95,9 %) kunne defineres ved billeddannelse, operation og fysisk undersøgelse. Fordelingen af CWR-placeringen for alle patienter er vist i figur 3A. I henhold til definitionerne af brystvægslagene opstod 68 tilfælde (68/116, 58,6 %), 11 tilfælde (11/116, 9,5 %) og 2 tilfælde (2/116, 1,7 %) af CWR i henholdsvis hud-, pectoralis- og ribbenlagene. Derudover var 35 tilfælde af recidiverende tumor (35/116, 30,2 %) placeret i de blandede lag, herunder 17 tilfælde (17/116, 14,7 %), der recidiverede i hud- og pectoralislagene, 10 tilfælde (10/116, 8,6 %), der recidiverede i pectoralis- og ribbenlagene, og 8 tilfælde (8/116, 6,9 %), der recidiverede i hud-, pectoralis- og ribbenlagene. Fordelingen af CWR-placering med samtidig fjernmetastase og uden samtidig fjernmetastase er vist i henholdsvis figur 3B og C. Hudlaget var stadig det mest almindelige sted for begge grupper (patienter med samtidige fjernmetastaser: 64,9 %; patienter uden samtidige fjernmetastaser: 53.4% ). Recidiv i hud- og/eller pectoralislagene udgjorde 82,8 % (96/116), 85,9 % (49/57) og 81,0 % (47/58) hos henholdsvis alle BC-patienter, patienter med samtidig fjernmetastase og patienter uden samtidig fjernmetastase.

Figur 3 Fordeling af placering for CWR hos alle patienter (A), patienter med fjernmetastaser (B) og patienter uden metastaser (C).

Vi udførte en subgruppeanalyse ved at sammenligne patienter med brystvægsstrålebehandling med patienter uden brystvægsstrålebehandling. Kliniske karakteristika for CWR-patienter, der havde modtaget brystvægsstrålebehandling og ikke havde modtaget brystvægsstrålebehandling, er vist i supplerende filer (tabel S2). Hudlaget var det mest almindelige sted for recidiv i brystvægsstrålebehandlingsgruppen (73,1 %, 19/26) og i gruppen uden brystvægsstrålebehandling (51,1 %, 48/94). Recidiv i hud- og/eller pectoralislagene tegnede sig for henholdsvis 84,6 % (22/26) og 76,6 % (72/94) hos patienter, der havde modtaget brystvægsstrålebehandling og ikke havde modtaget brystvægsstrålebehandling. For yderligere at analysere den tilbagevendende placering i brystvæggen blev begrebet incisionsrecidiv indført i denne undersøgelse. Incisionsrecidiv blev defineret som recidiv inden for et område på 2 cm omkring det kirurgiske snit. I henhold til denne definition var der 77 tilfælde med tilgængelige oplysninger om incisionsrecidiv. For disse 77 patienter var 47 tilfælde (61,0 %, 47/77) incisionsrecidiv, og 30 tilfælde (38,2 %, 30/77) var ikke-incisionsrecidiv. Raterne af incisionsrecidiv hos patienter med samtidig metastase og patienter uden samtidig metastase var henholdsvis 47,6 % (20/42) og 77,1 % (27/35).

Fordelinger af brystvægsrecidiv for forskellige T- og N-stadier

Fordelinger af CWR for forskellige T- og N-stadier er vist i supplerende filer (tabel S3). Forholdet af hudrecidiv for T4-stadiet (80 %, 16/20) var højere end T1 (50 %, 4/8, P=0,112), T2 (52,3 %, 32/61, P=0,030) og T3 (69,2 %, 9/13, P=0,481) stadier. Desuden var forholdet mellem hudrecidiv for N3-stadiet (81,3 %, 26/32) højere end N2-stadiet (72,7 %, 8/11, P=0. 549), N1-stadiet (48,4 %, 15/31, P=0,006) og N0-stadiet (40,5 %, 15/37, P=0,001). Når T- eller N-stadier optrådte senere hos patienterne, var der en højere risiko for hudrecidiv.

Typiske billeder af brystvægsrecidiv

Typiske billeder af forskellige CWR-mønstre er vist i figur 4. I henhold til det billeddiagnostiske diagnosekriterium viser figur 4A-C tumorrecidiv placeret i hudlaget. Figur 4D og E viser tumorrecidiv placeret i pectoralislaget. Figur 4F viser tumorrecidiv i ribbenlaget. Figur 4G-I viser tumorrecidiv i blandede lag (Figur 4G: recidiv lokaliseret i hud- og pectoralislag, Figur 4H: recidiv lokaliseret i pectoralis- og ribbenlag; Figur 4I: recidiv lokaliseret i hud-, pectoralis- og ribbenlag).

Figur 4 Typiske eksempler på billeddiagnostik af CWR for BC. (A-C) Recidiv i hudlaget. (D og E) Recidiv i pectoralislaget. (F) Recidiv i ribbenlaget. (G) Recidiv i hud- og pectoralislag; (H) Recidiv i pectoralis- og ribbenlag. (I) Recidiv i hud-, pectoralis- og ribbenlag. Blå pile angiver recidiverende brystvægstumor.

Eksempler på CTV-afgrænsning for brystvæggen

Eksempler på brystvæggen CTV-afgrænsning for postmastektomipatienter i vores kræftcenter er vist i figur 5. CTV af brystvæggen for BC blev skitseret på CT-scanningsbilleder til intensitetsmoduleret strålebehandling. Det kirurgiske snit blev markeret med en filformet markør, og de omkringliggende grænser for CTV blev også markeret i overensstemmelse med RTOG-retningslinjerne. For tidlig BC blev hudlaget, pectoralislaget og området omkring incisionen inkluderet i CTV (Figur 5A). Når ribbenlaget eller det dybe pectoralislag var invaderet af tumoren (bekræftet ved patologi eller billeddannelse), blev ribbenlaget medtaget i CTV-afgrænsningen (figur 5B). Den primære brysttumors placering var en overvejelse i forbindelse med CTV-afgrænsningen.

Figur 5 Eksempler på brystvæggen CTV-afgrænsning for patienter, der gennemgår mastektomi. (A) Hudlaget, pectoralislaget og området omkring incisionen blev inkluderet i CTV; (B) Når ribbenlaget eller det dybe pectoralislag var invaderet af tumor (bekræftet af patologi eller billeddannelse), blev ribbenlaget inkluderet i CTV.

Diskussion

Mastektomi plejede at være et typisk kirurgisk mønster og spiller stadig en vigtig rolle i BC-kirurgisk behandling. Sammen med screening og tidlig diagnosticering af BC er brystbevarende kirurgi blevet det mest almindelige kirurgiske mønster i mange udviklede lande og områder.21 Mastektomi spiller dog stadig en vigtig rolle i BC-behandlingen, især for BC i fremskredent stadie i udviklingslandene. For patienter, der modtager mastektomi, er brystvæggen det mest almindelige sted for lokoregionalt recidiv.12,13 Det er derfor nødvendigt at anvende en effektiv strategi for at forhindre patienterne i at få tumorrecidiv.

Radioterapi er en effektiv lokoregional behandlingsstrategi til at beskytte BC-patienter mod recidiv og til at reducere BC-dødeligheden. Der findes to almindelige retningslinjer, der detaljeret beskriver, hvordan man afgrænser CTV for BC: RTOG-retningslinjerne15 og ESTRO-retningslinjerne16,17 . RTOG-retningslinjen foreslår, at brystvæggen skal indeholde hudlaget, pectoralislaget og ribbenlaget.15 ESTRO-retningslinjen anbefaler imidlertid kun subkutant væv (5 mm under hudoverfladen til større brystmuskel eller costae og interkostalmuskler, hvis der ikke er muskler) som CTV af brystvæggen ved tidlig BC.16,17 Kun stor primær BC (pT3), lokalt fremskreden BC med ikke-patologisk komplet respons på primær systemisk behandling og invasion af den store brystmuskel og/eller brystvæggen brystmuskeloverflade blev betragtet som CTV i ESTRO-retningslinjen.22

De to mainstream-retningslinjer yder et stort bidrag til strålebehandling af BC. Med hensyn til definitionen af CTV på brystvæggen er de to retningslinjer imidlertid ikke nået til enighed. I betragtning af de åbenlyse uoverensstemmelser har der været mange kommentarer og sammenlignende undersøgelser af disse to retningslinjer. På grundlag af retrospektive data om recidiv har flere retrospektive undersøgelser forsøgt at fremlægge nogle forslag til optimering af CTV-afgrænsningerne.13,18-20 En sammenlignende undersøgelse rapporteret af Chang et al.13 viste, at den af ESTRO foreslåede CTV med succes dækkede omfanget af det lokoregionale recidiv inden for RTOG CTV i 96,4 % af alle brystkræftformer i tidligt stadie. Og resultatet blev også påvist i en efterfølgende multi-institutionel valideringsundersøgelse af ESTRO’s konsensusretningslinje.19 For så vidt angår patienter, der gennemgik mastektomi, var de geografiske misser af lokalrecidiv for ESTRO CTV imidlertid højere end RTOG CTV.13 I en multi-institutionel undersøgelse havde 24,1 % (7/29) af patienterne efter mastektomi et recidiv af pectoralismusklen.19 Vargo et al identificerede 5 undersøgelser indeholdende 278 patienter med CWR-patienter, der modtog postmastektomi fra databasen.20 En analyse af disse BC-patienter viste, at 72-100 % CWR opstod inden for hud og subkutant væv foran pectoralismuskulaturen.23-27 Resten af brystrecidiverne var placeret i muskulære områder inden for pectoralismuskulaturen. Ingen af de signifikante isolerede recidiv var placeret i de interkostale muskler eller ribben.26,27 I lyset af ovenstående undersøgelsesresultater kan CTV af brystvæggen til postmastektomi optimeres rationelt for at øge lokal kontrol evne og mindske komplikationer.

Personaliseret og præcis CTV-afgrænsning bør tage hensyn til tumorstadie, tumorplacering, molekylær subtype, recidivposition og andre vigtige klinisk patologiske parametre, der kan påvirke BC-recidiv. Derfor udførte vi denne undersøgelse, der havde til formål at udforske recidivplaceringer og klinisk patologiske parametre hos postmastektomi BC-patienter med CWR. For at garantere nøjagtigheden af diagnosen for tumorrecidiv blev patologisk diagnose valgt som den foretrukne diagnosemetode i denne undersøgelse. Desuden skal recidiv, der er diagnosticeret ved billeddannelse eller fysisk undersøgelse, have ændringer (stigning eller skrumpning) i de efterfølgende kræftbehandlinger. Endelig blev 62,8 % (76/121), 23,1 % (28/121) og 14,1 % (9/121) af patienterne diagnosticeret som CWR ved henholdsvis patologisk diagnose, billeddannelsesmetoder og fysisk undersøgelse.

Vores undersøgelse viste, at hudlaget (hud og subkutant væv) var det mest almindelige recidivsted med en procentdel på 58,6 % (68/116). Desuden var hudlaget det mest almindelige sted for subgruppeanalyse af brystvægsstrålebehandling eller ej og samtidige metastaser eller ej. Og recidiv placeret i hud- og/eller pectoralislagene tegnede sig for 82,8 % (96/116) BC-patienter. Kun 2 (2/116, 1,7 %) patienter havde isolerede recidiv i ribbenlaget. For størstedelen af BC-patienter med mastektomi var hud og subkutant væv derfor de mest afgørende CTV for strålebehandling af brystvæggen på grund af den høje risiko for recidiv. For at reducere strålebehandlingsrelaterede skader (såsom lungebetændelse og kardiotoksicitet) og for at udføre præcis strålebehandling foreslog vi, at brystvæggen CTV normalt ikke skulle indeholde ribbenlaget, medmindre brystvæggen var meget tynd. Kun når ribbenlaget eller det dybe pectoralislag var invaderet af tumor (bekræftet ved patologi eller billeddannelse), skulle ribbenlaget inkluderes i CTV. Subkutant lymfatisk plexus bør bestråles til postmastektomipatienter.22 Og Shiau et al.28 viste, at dosis opbygges i et område på ca. 3 mm under huden, og at hudens overflade kun modtog 52 % af den foreskrevne dosis. For at forhindre hudvæv fra tumorrecidiv kan man normalt overveje den tilsvarende bolus for at sikre en tilstrækkelig dosis i huden.

Det er rapporteret, at andelen af tumorer placeret i den øvre ydre kvadrant, øvre indre kvadrant, nedre indre kvadrant og nedre ydre kvadrant er henholdsvis 41,2-46,9 %, 11,-13,1 %, 5,6-5,8 % og 8,2-8,5 %.29 Forekomsten af BC er proportional med mængden af brystvæv.30 I vores undersøgelse er forekomsten af tumor i den øvre ydre kvadrant også den højeste (32,1 %). Incidensen af BC i den øverste indre kvadrant udgør imidlertid 26,8 % i denne undersøgelse, hvilket er dobbelt så meget som det dobbelte af det, der blev rapporteret (11,5-13,1 %). Dette kan skyldes, at brystvævet i den øverste indre kvadrant er tyndere og mindre kraftigt, hvilket gør det muligt for tumoren let at invadere hud- eller muskelvæv for at forårsage CWR. Så for patienter med tumor placeret i den øverste indre kvadrant kan brystvægsstrålebehandling anbefales mere positivt.

Også området omkring operationssnittet var et væv med høj recidivrisiko, hvis recidivfrekvens var 61,0 % (47/77). Derfor er det operationelle snit under afgrænsning af målvolumen og gennemførelse af strålebehandling et vigtigt område, som man bør være mere opmærksom på, for at forhindre, at målvolumen mangler, og for at bevare tilstrækkelig stråledosis.

Det er blevet påvist, at anti-HER2-behandling er en væsentlig behandlingsstrategi for HER2-positiv BC.31 I denne undersøgelse er procentdelen af HER2-positiv (HR±) BC 45,1 % (51/113). Imidlertid har kun 3 tilfælde modtaget 1-årig adjuverende trastuzumab anti-HER2-behandling med trastuzumab. Det skal huskes, at anti-HER2-behandling også er en effektiv strategi til forebyggelse af lokalrecidiv.32,33 Analyse af fordelinger af CWR for forskellige T- og N-stadier viste, at jo senere T- eller N-stadier, jo større risiko for hudrecidiv. Dette kan indikere, at strålebehandling er nødvendig til senere T- og N-stadie BC.

Der er flere begrænsninger i denne undersøgelse. For det første er der tale om en retrospektiv undersøgelse med en lille stikprøvestørrelse, som kan være påvirket af mange ukontrollable faktorer. Så resultaterne af undersøgelsen bør fortolkes med forsigtighed. For det andet er forbindelsen mellem recidivmønstre og T/N-stadier vigtig for CTV-afgrænsningen, men den blev ikke analyseret på grund af den lille stikprøvestørrelse i denne undersøgelse. I fremtiden kan undersøgelser, der indeholder større stikprøvestørrelser, bidrage til at opnå mere pålidelige og rigelige oplysninger om CWR og CTV-afgrænsning.

Konklusion

Denne undersøgelse viste, at hud, subkutant væv, pectoralis og området omkring incisionen er områder med høj recidivrisiko for postmastektomi BC-patienter. Der bør lægges mere vægt på disse særlige strukturer (hudlaget og pectoralislaget) ved afgrænsningen af CTV i brystvæggen. For patienter med tumor placeret i den øverste indre kvadrant bør strålebehandling af brystvæggen kraftigt overvejes.