Målretning af Wnt-signalvejen i kræft: perspektiver og farer

Wnt-signalvejen – et tveægget sværd

Et af de mest fascinerende træk ved flercellede organismer er den præcise og nøje kontrollerede kommunikation mellem cellerne, som er nødvendig for udvikling, koordinering og funktion af de enkelte organer og kroppen som helhed. For at kommunikere anvender cellerne kemiske signaler, som, når de modtages af modtagercellerne, udløser definerede intracellulære signalveje for at videresende informationen og give det passende svar på de eksterne stimuli. Dette gør det muligt for kroppen at koordinere mønsterdannelse og organudvikling under embryogenese, at holde organismen i homøostase og reagere på ydre belastninger og input samt at regenerere efter skader. På celleniveau indledes en signalkaskade af sekreterede ligander (f.eks. hormoner, cytokiner, neurotransmittere, vækstfaktorer), der produceres af en celle, og som derefter binder sig til en receptor på en anden celle. Receptorerne er i de fleste tilfælde placeret på celleoverfladen, og signalet videreformidles derefter gennem intracellulære komponenter i vejen, kaldet transducere og sekundære budbringere, hvilket resulterer i den tilsvarende cellulære virkning, f.eks. transkription af målgenet eller ændringer i en enzymatisk aktivitet .

Wnt-signalvejen er en af de vigtigste signalkaskader i de tidlige begivenheder i den embryonale udvikling, hvor den kontrollerer celleproliferation og -differentiering . Til dato er Wnt-signalering stadig ikke fuldt ud forstået. Dette skyldes hovedsagelig, at den består af et kompliceret netværk af i alt ti GPCR-homolog Frizzled (FZD)-receptorer , tre transmembran-tyrosinkinaser Ryk, ROR og PTK7, muskelskelet-tyrosinkinase (MuSK) , co-receptorerne LRP5/6 , og 19 glykolipoprotein Wnt-ligander . Der er en høj grad af promiskuitet i ligand-receptor-interaktionerne, selv om visse Wnt’er har højere affinitet for visse FZD-receptorer og co-receptorer . For at komplicere tingene yderligere er der desuden sekretede antagonister som f.eks. sekretede FZD-relaterede proteiner (Sfrp1, 2, 4 og 5), Wnt-inhibitorisk faktor (Wif) og Dickkopf 1 (Dkk1), der reducerer signalaktiviteten, og agonisterne R-spondin 1 til 4, der potentierer Wnt-signalering gennem deres receptorer Lgr4, 5 og 6 .

Wnt-signalering er generelt opdelt i tre forskellige grene: den kanoniske β-catenin/TCF-vej, den planare cellepolaritetsvej (PCP) og Ca2+-vejen. Mens nogle ligander henføres til én særskilt gren, er andre kompetente til at igangsætte signalering i flere grene, afhængigt af receptor-ligand-kombinationen. Det er også blevet påvist, at β-catenin-grenen og PCP-grenen under visse omstændigheder modvirker hinanden .

Den langt mest undersøgte gren er den kanoniske β-catenin/TCF-signalvej. Den er karakteriseret ved akkumulering af det cytoplasmatiske protein β-catenin ved initiering af vejen. Det translokaliseres yderligere til kernen for at binde TCF-familien af transkriptionsfaktorer, hvilket fører til specifik genekspression. Det Wnt-afhængige transkriptionsprogram i kernen – på en måde, der minder om kompleksiteten på celleoverfladen – kontrolleres igen på en diversificeret måde. Det er blevet vist, at afhængigt af hvilke co-aktivatorer β-catenin rekrutterer, vil det enten opregulere gener, der er ansvarlige for selvfornyelse og proliferation (f.eks. ved at β-catenin binder sig til CBP), eller føre til opregulering af gener, der er involveret i differentiering (binding til p300) . I fravær af Wnt-ligander fosforylerer et specifikt kompleks, der indeholder Axin, APC, CK1 og GSK3β, β-catenin og målretter det til nedbrydning. I de voksne væv er Wnt-signalering hovedsageligt tavs med undtagelse af stamcellerne, hvor vejen regulerer genopfyldning og regenerative processer, f.eks. i tarmkrypten , hæmatopoietiske stamceller og knogler . Denne vitale rolle, som Wnt-systemet spiller for at holde vævene sunde, står som den ene side af sværdet i skarp modsætning til den anden side, som er Wnt-systemets centrale rolle i forbindelse med sygdom. Hvis den ikke holdes i skak, kan en afvigende Wnt-signalering føre til ukontrolleret cellespredning og kræft .

I modsætning til den kanoniske signalering er β-catenin ikke en del af PCP- og Ca2+-signalvejene. PCP-vejen, der involverer små GTPaser og JUN-N-terminal kinase, styrer cellepolaritet, cytoskeletalomdannelse, retningsbestemt cellemigration og c-Jun-afhængig transkription. Ca2+-signalforgreningen fører til aktivering af fosfolipase C (PKC) efterfulgt af åbning af intracellulære Ca2+-lagre, hvilket igen fører til aktivering af downstream-effektorer såsom NFAT- og CREB-transskriptionsfaktorer, der også styrer cellemigration og celleoverlevelse . Da disse to grene involverer cytoskeletforandringer og cellemigration, er det ikke overraskende, at de er blevet forbundet med celleinvasion og metastase i kræft .

De Wnt-signalafhængige kræftformer kan opdeles i kræftformer, der har mutationer i komponenterne i signalvejen, og kræftformer, der har en dysregulering af Wnt-signalering på grund af epigenetisk drevet op- eller nedregulering af ekspressionsniveauet for signalvejskomponenterne. Det mest berømte eksempel på mutationer i Wnt-systemet er mutationer i Wnt-systemets suppressor APC. Den blev først associeret med patienter med familiær adenomatøs polypose (FAP) og forekommer i >80 % af kolorektalcarcinomer .

Immunohistologiske analyser af væv fra kolorektalpatienter viser, at relokalisering af β-catenin er et typisk tegn på aktivering af den kanoniske vej. Faktisk er tab af β-catenin på membranen (hvor det spiller Wnt-uafhængige funktioner) signifikant forbundet med dårlig prognose, når man anvender den samlede overlevelse som slutpunkt, som vist i en undersøgelse af 720 kolorektalpatientprøver . Yderligere rapporter har vist, at tab af membranøs β-catenin er særlig fremtrædende i den invasive front i kolorektal cancer, og at membranøs lokalisering i almindelighed og i den invasive front i særdeleshed begge er prognostiske markører for længere sygdomsfri overlevelse , mens høj nukleær akkumulering i kolorektal cancer er blevet forbundet med dårligere sygdomsfri og samlet overlevelse og større sandsynlighed for udvikling af lymfeknudemetastase .

Ud over mutationel aktivering af Wnt-signalering kan vejen aktiveres unormalt ved overekspression af vejkomponenterne, såsom Wnts eller deres FZD-receptorer . Analyse af tumorvæv fra 201 patienter med kolorektal cancer viste høj Wnt1- og lav ekspression af den ikke-kanoniske Wnt5a, der korrelerer med cytoplasmatisk og nukleært β-catenin; alle tre karakteristika er tegn på forkortet sygdomsfri overlevelse. Høj Wnt1 og nukleær β-catenin korrelerede også med lavere samlet overlevelse . I ikke-småcellet lungekræft er cytoplasmatisk Wnt1 også signifikant opreguleret og korrelerer med overekspression af β-catenin, c-myc og cyclin D1. Selv om der ikke var nogen sammenhæng mellem høj Wnt1/β-catenin-ekspression og sygdomsstadiet, korrelerede høj ekspression signifikant med en lavere 5-års overlevelsesrate .

FZD-ekspression er også blevet analyseret i forskellige undersøgelser (gennemgået af ). Som forventet viser tumorvæv en opregulering af FZD-receptorekspression sammenlignet med raske væv. Ekspressionen er endnu stærkere mod senere stadier af kræftudviklingen. For eksempel korrelerer høj FZD7-ekspression i mavekræft signifikant med tumorinvasion, metastase og kræft i et sent stadium. I en analyse af 5-årsoverlevelsen havde patienter med højt FZD7-ekspression en overlevelsesrate på 30,3 % (medianoverlevelse 23,5 måneder) mod 65,4 % hos patienter med lavt eller intet FZD7-ekspression (medianoverlevelse 77 måneder) .

Analyse af individuelle Wnt-vejmarkører, såsom udvalgte ligander og receptorer, er et nyttigt redskab for klinikere til at forudsige prognosen og for forskere til at bestemme de molekylære mekanismer bag tumoren. En sådan analyse kan dog ofte ikke afdække hele billedet. Et bredere kig på kræfttranskriptomet af hele vejen og dens mange målgener er mere velegnet i denne henseende, som vi for nylig har gjort det for brystkræft. En grundig analyse af TCGA- og GTex-databaserne har vist, at det ikke er opregulering af et enkelt gen, der er ansvarlig for den afvigende signalering på tværs af patienterne, men snarere epigenetisk dysregulering af hele Wnt-systemet. En sådan generaliseret dysregulering ligger bag den konsekvente overaktivering af veje, der fører til ukontrolleret kræftcelleproliferation hos brystkræftpatienter . Netværkskorrelationsanalyser gav os desuden mulighed for at fremhæve signaleringsknuder inden for Wnt-banen, der fremstår som nye lovende lægemiddelmål og biomarkører i kliniske undersøgelser og behandlinger med personlig medicin .

Stamme og terapiresistens i Wnt-afhængige kræftformer

Ud over sin involvering i tumorigenese og celleproliferation bidrager Wnt-vejen til kemoresistens og kræftstamcelleformering (CSC), de to faktorer, der i sidste ende er ansvarlige for tumorrecidiv efter behandling, metastase og dårlig patientoverlevelse . CSC’er er en subpopulation af kræftceller; i lighed med normale stamceller kan de selvfornyes eller differentiere sig . Når Wnt-vejen aktiveres i CSC’er, opregulerer den transkription af gener, der er nødvendige for proliferation (f.eks. c-myc) , cellecyklus (f.eks. cyclin-D) , anti-apoptose (f.eks. survivin) , metabolisk skift til aerob glykolyse (PDK1, MCT-1) , og invasion og metastase (SLUG, MMP) . Den rolle, som aktiv Wnt-signalering spiller i forbindelse med kemo- og stråleresistens, hænger sammen med CSC’ernes overlevelse: da de er relativt hvilende, kan de bedre modstå terapien for at genbefolke den skrumpede tumor, hvilket resulterer i tumorrecidiv. Der findes også en særskilt mekanisme, hvor Wnt-vejen er involveret i kemoresistens ved kræft, og som formidles af det dårligt berømte multidrugresistensprotein 1 (MDR1, også kendt som ABCB1 eller P-glycoprotein) . Det blev først påvist i tidlig colorectal cancer, at MDR1 er et målgen for Wnt/β-catenin/TCF4-vejen, og at aktivering af vejen således førte til øgede niveauer af MDR1, øget udstrømning af lægemidler og lægemiddelresistens . På samme måde blev det konstateret, at øget MDR1-ekspression formidles af FZD1 i neuroblastom, og der blev fundet en signifikant korrelation i ekspressionsniveauet for FZD1 og MDR1 hos patienter, der fik tilbagefald efter kemoterapi . Andre lægemiddelpumper, der er involveret i kemoresistens, ABCG2 (BCRP) og MRP2, blev også vist at blive induceret af Wnt-systemet . Endelig er der et andet bidrag fra Wnt-signalering til lægemiddelresistens, som formidles af DNA-reparationsgenet O6-methylguanin-DNA-methyltransferase (MGMT) i CSC’er . MGMT reparerer specifikt alkyleret DNA, og derfor fører en opregulering af proteinet til ineffektivitet af DNA-alkylerende midler og PARP-hæmmere .

Wnt-signalering spiller flere roller i forbindelse med radioresistens i tumorer. For det første inducerer strålebehandling en opregulering af et panel af vækstfaktorer, herunder Wnts, både i tumoren og i det omgivende stroma, hvilket fører til en berigelse af CSC-populationen . For det andet kan Wnt-systemet beskytte direkte mod bestrålingsinducerede DNA-skader ved at fremme ekspression af DNA-ligase 4 (LIG4) i kolorektalcancerceller . Endvidere kan histonmodifikatoren high-mobility group box 1-protein (HMGB1), der er involveret i kromatinomdannelse og DNA-reparation, induceres af Wnt/TCF4-signalering; blokering af HMGB1 i øsofageale squamøse cellekarcinomceller viste sig at undertrykke den Wnt1-afhængige radioresistens .

Målretning af Wnt-vejen er derfor gavnlig på flere niveauer: hæmning af tumorvækst og overlevelse med minimale virkninger på somatiske celler, hæmning af CSC-vedligeholdelse (og dermed af tumorrecidiv) og forebyggelse af udviklingen af tumorresistens over for kemo- og radioterapi. Der er derfor stor terapeutisk efterspørgsel efter Wnt-hæmmere, og der er behov for platforme, der er dedikeret til søgning og udvikling af sådanne hæmmere. Selv om der endnu ikke er kommet nogen Wnt-målrettede lægemidler på markedet, er nogle af dem i den prækliniske og tidlige kliniske udviklingsfase.

Wnt-hæmmere i klinisk udvikling

Den patologiske og fysiologiske rolle, som Wnt-signalering spiller, samt kompleksiteten af denne vej med dens mange underforgreninger, der anvendes i forskellige celletyper, ligger til grund for de praktiske vanskeligheder med at finde terapeutisk relevante Wnt-målrettede stoffer. Der findes i alt ca. 50 Wnt-signalvejsinhibitorer, der er aktive in vitro , hvoraf mange har nået forskellige stadier af præklinisk udvikling, men indtil videre er kun få af dem nået frem til kliniske forsøg i den tidlige fase.

Figur 1 viser de anti-Wnt-midler, der er nået frem til kliniske forsøg. Det kan konstateres, at disse midler er rettet mod vejen på de niveauer, hvor vejen deler sig i flere underveje (måske med undtagelse af de lægemidler, der er rettet mod porcupin, men se nedenfor). En sådan opsplitning i underveje kan findes på plasmamembranniveau og i kernen; derimod er begivenhederne i cytoplasmaet ikke særlig diversificerede og er ret fælles for alle Wnt-signaleringssubtyperne . For en lægemiddelkandidat, der skal udvælges til kliniske undersøgelser, mener vi, at det er afgørende, at den virker på Wnt-signaleringssubtyper, der er aktive specifikt i patologiske væv, i stedet for at påvirke alle Wnt-signaleringssubtyper. Pan-Wnt-hæmmere udviser nemlig ikke acceptable sikkerhedsprofiler på præklinisk niveau og kan ikke komme videre, som f.eks. forsøg på at udvikle tankyrasehæmmere eller Dickkopf-1 som et biologisk middel til at blokere Wnt-signalvejen .

fullscreen

Vantictumab, ipafricept og rosmantuzumab

Det eneste middel, der er direkte rettet mod FZD’er, og som er gået ind i klinisk udvikling, er et humaniseret antistof vantictumab (OMP-18R5). Det blev oprindeligt udviklet mod den Wnt-bindende CRD-domæne af FZD7 og viste sig at virke på FZD1, 2, 5, 7 og 8 – fem FZD’er ud af de ti, der er kodet i det menneskelige genom . Den prækliniske aktivitetsprofil over for et panel af tumorceller førte til, at det blev indlemmet i kliniske fase I-forsøg (NCT01345201, NCT01973309, NCT02005315 og NCT01957007). Alle forsøgene er nu afsluttet, og der foreligger rapporter om de tre første forsøg. Det første fase Ia-studie målte dosiseskaleringseffekterne efter intravenøs indgift af doser på mellem 0,5 mg/kg ugentligt og 2,5 mg/kg en gang om 3 uger. Det vigtigste resultat var knogletoksicitet, der manifesterede sig som et knoglebrud på dag 110 hos en patient. Andre bivirkninger var træthed, opkastning, mavesmerter, forstoppelse, diarré og kvalme af grad 1 og 2, med grad 3-diarré og opkastning rapporteret hos en patient. For at tackle knogletoksicitet overvågede undersøgelsen β-C-terminal telopeptid (β-CTX), en markør for knoglenedbrydning, og var i stand til at styre dens niveauer ved at administrere zolendronsyre . De to andre undersøgelser, fase Ib på bugspytkirtel- og brystkræft med vantictumab i kombination med paclitaxel (90 g/m2) eller nab-paclitaxel (125 g/m2), anvendte den samme strategi til at håndtere knoglesvaghed og rapporterede lignende bivirkninger af grad 2, som blev observeret i fase Ia, og få yderligere grad 3-events (neutropeni, leukopeni, bækkensmerter, træthed og kvalme). Begge undersøgelser anvendte øgede vantictumab-doseringer (mellem 3,5 og 14 mg/kg) og rapporterede yderligere knoglefragilitetsbegivenheder, hvilket krævede forbedringer i zolendronsyreadministrationsskemaet og resulterede i et midlertidigt stop for forsøgene i 2014 .

Lignende resultater blev opnået for ipafricept (OMP-54F28) – et andet anti-Wnt-biologisk middel fra OncoMed, der repræsenterer FZD8 CRD-domænet fusioneret med et konstant IgG1-fragment. Af mekanisme kan dette stof forventes at have en vis selektivitet over for en undergruppe af Wnt-proteiner, selv om dets specificitet blandt de 19 Wnt-proteiner, der er kodet af det menneskelige genom, er uklar på grund af manglen på omfattende data om Wnt- og FZD-proteiners gensidige affiniteter. Der blev iværksat fire kliniske forsøg med ipafricept (NCT01608867, NCT02092363, NCT02069145 og NCT02050178), og to af dem rapporterede resultaterne. Som med vantictumab anvendte forsøgene skemaet med zolendronsyre for at modvirke de knoglerelaterede bivirkninger, tilsyneladende med større succes, da der kun blev registreret én fraktur ved 20 mg/kg; on-target-dosis blev anslået til at være på >10mg/kg. Ikke-knoglerelaterede bivirkninger ved stoffet omfattede grad 1 og 2 dysgeusia, nedsat appetit, træthed, muskelspasmer, alopeci og opkastning og grad 3-begivenheder såsom anæmi, hypofosfatæmi, neutropeni og vægttab .

Endelig havde Oncomed endnu et anti-Wnt-stof i sin portefølje, nemlig det R-spondin 3-målrettede antistof rosmantuzumab (OMP-131R10). R-spondiner er opløselige ligander, der øger Wnt-signaltransduktionen, især den kanoniske gren, gennem forskellige mekanismer . Den kliniske fase Ia/b-undersøgelse (NCT02482441) af midlet viste en række bivirkninger svarende til virksomhedens to andre midler: doser fra 2,5 til 15 mg/kg hver 2. uge resulterede i kvalme, nedsat appetit, diarré, opkastninger og vægttab af uspecificeret grad. Desuden resulterede behandlingen i ændringer i knogleomsætningsmarkører – hvilket er noget uventet, da R-spondin 3 (i modsætning til det beslægtede R-spondin 1 og 2) ikke er kendt for at være involveret i knogledannelse og vedligeholdelse . Dette kunne tyde på utilstrækkelig specificitet af rosmantuzumab, hvilket er vanskeligt at vurdere, da der ikke er offentliggjort nogen præklinisk rapport om midlet.

Samlet set kan man konkludere, at vantictumab, ipafricept og rosmantuzumab, biologiske lægemidler, der griber ind i Wnt-signalering på niveauet af liganderne, receptorerne og de ekstracellulære forstærkere, og som er designet med henblik på at opnå selektivitet ved at angribe forskellige Wnt-signaleringssubtyper, i sidste ende har afsløret en dårligere specificitet end tilsigtet. De ensartede bivirkninger af de tre lægemiddelkandidater i kliniske sikkerhedsforsøg tyder på en for generel udslettelse af Wnt-signalvejen i stedet for en selektiv hæmning af den subtype af signalvejen, der er aktiv i tumoren. Disse bivirkninger lå sandsynligvis bag de strategiske beslutninger, der blev truffet vedrørende lægemidlerne: I 2017 fravalgte Bayer at licensere vantictumab eller ipafricept fra Oncomed af “strategiske årsager”; rosmantuzumab blev erklæret at have “undladt at levere overbevisende beviser for kliniske fordele” . Disse beslutninger resulterede i, at den kliniske udvikling af de tre kandidater blev afbrudt. Da molekylerne ikke kom videre end til sikkerhedsforsøgene, kunne der ikke drages konklusioner om stoffets effektivitet på mennesker.

Porcupine-inhibitorer WNT974 (LKG974) og ETC-159 (ETC-1922159)

Et andet klinisk relevant forsøg på at hæmme Wnt-signalering på opstrømsniveauet er i øjeblikket anført af to konkurrerende inhibitorer af Porcupine, den acyltransferase, der er ansvarlig for posttranslationel modifikation af alle Wnt-proteiner. Det var meningen, at molekyler af denne type skulle være pan-Wnt-hæmmere, der forhindrede både autokrin og parakrin signalering, da acyleringen anses for at være en absolut forudsætning for Wnt-proteinets sekretion og aktivitet . Som beskrevet nedenfor viser begge molekyler imidlertid ganske acceptable prækliniske og kliniske sikkerhedsprofiler, hvilket kan forklares ved ny viden om signaleringen fra ikke-acylerede Wnt’er, hvilket betyder, at hæmning af acylering måske kun delvis påvirker signalvejen . Begge konkurrenter fra Novartis (WNT974) og Singapore State D3-konsortiet (ETC-159) har med succes gennemgået prækliniske undersøgelser med en betydelig reduktion af tumorbyrden og ingen toksicitet – hverken åbenlyst eller på det morfologiske niveau af væv efter analyse af flere Wnt-afhængige væv. I kliniske fase I-forsøg (NCT01351103 for WNT974 og NCT02521844 for ETC-159) blev begge testet i lignende doser – 5 til 30 mg/dag for WNT974 og 1 til 30 mg for ETC-159. Den mere repræsentative undersøgelse af WNT974, som omfattede 94 patienter i 2017, viste, at det inducerer grad 1 og 2 dysgeusia, nedsat appetit, kvalme, træthed, diarré, opkastning, hypercalcæmi, alopeci, astheni og hypomagnesiæmi. Derudover var der hos et lille antal (3-4 %) af patienterne bivirkninger af grad 3 og 4, herunder astheni, træthed, nedsat appetit og enteritis . Analyse af tumorprøver for forskellige markører har vist en dybtgående Wnt-hæmmende virkning; desuden blev stoffet hos nogle patienter anvendt i kombination med spartalizumab (et anti-PD-1-antistof), hvilket giver et positivt perspektiv på en potentiel kombination af anti-Wnt- og immunterapi. Overraskende nok rapporterer forfatterne ikke om nogen hændelser eller endog forsøg på at følge knoglerelaterede virkninger, hvilket står i modsætning til ETC-159-forsøget. Sidstnævnte omfattede 16 patienter, og undersøgelsen rapporterede opkastning, anoreksi, træthed, dysgeusia og forstoppelse som bivirkninger af uspecificeret grad, der blev identificeret hos >20 % af patienterne. Beta-CTX-niveauerne blev analyseret og viste sig at være forventeligt forhøjet hos to patienter med samtidig tab af knogletæthed, hvilket blev modvirket af D-vitamin- og calciumtilskud .

Selv om det blev vist, at WNT974 påvirker knoglestrukturen hos dyr , synes effekten ikke at manifestere sig klinisk. Måske er dette en af grundene til, at WNT974 i øjeblikket er det mest avancerede anti-Wnt-middel og det eneste, der er gået videre til et fase II-forsøg (NCT02649530), og derfor måske bliver det første anti-Wnt-middel med en omfattende vurdering af den kliniske farmakodynamik.

Wnt5a-mimetisk Foxy-5

En interessant tilgang til Wnt-hæmning anvendes af den nystartede virksomhed WntResearch fra Sverige, som har identificeret et Wnt5a-mimikerende peptid kaldet Foxy-5 som et effektivt antimetastatisk middel . Det særlige ved stoffet er, at det griber ind i den ikke-kanoniske Wnt-vej og undertrykker migration og adhæsion af brystkræftceller. Denne fremgangsmåde er derfor ikke rettet mod tumormassen, men er snarere orienteret mod forebyggelse af metastaser og anvendes i kombination med kirurgi, bestråling og andre lægemidler. Stoffet har bestået en klinisk fase I-undersøgelse. Ifølge de sparsomme oplysninger blev Foxy-5 rapporteret som værende “ikke-toksisk” i alle doser og med en god farmakokinetik og stabilisering af niveauerne af cirkulerende tumorceller hos patienter med metastaserende bryst-, tyktarm- eller prostatakræft . Virksomheden har i øjeblikket rapporteret, at den første patient er blevet rekrutteret til fase II-undersøgelsen. Denne undersøgelse vil sammenligne patienter, der gennemgår en tarmkræftoperation efterfulgt af en 6 måneders behandling med FOLFOX, med patienter, der modtager en behandling med Foxy-5 før og efter operationen, indtil de påbegynder FOLFOX-behandlingen (NCT03883802).

Hæmmerne af downstream pathway-komponenter PRI-724 og CWP232291

Disse to lægemiddelkandidater gør brug af “downstream target-vinduet” for at opnå den nødvendige specificitet (fig. 1). Begge stoffer påvirker vejen på transkriptionelt niveau, men gennem helt forskellige mekanismer: det lille molekyle PRI-724 påvirker interaktionen mellem β-catenin og transkriptionskoaktiveringsfaktoren CBP, mens det peptidomimetiske CWP232291 (undertiden kaldet CWP-291) binder til Sam68, et RNA-bindende protein, der regulerer alternativ splejsning af TCF-1-transskriptionsfaktoren i et kompleks med CBP. Denne selektivitet hos stofferne over for de komponenter i Wnt-systemet, der anvendes af kræftceller, gjorde det muligt for både PRI-724 (som dets tidlige analog ICG-001) og CWP232291 at få succes i prækliniske forsøg og gå ind i fase I-kliniske forsøg.

PRI-724 blev testet i tre fase I-forsøg: hos patienter med fremskredne solide tumorer (NCT01302405), akut og kronisk myeloid leukæmi (NCT01606579) og bugspytkirtelkræft (NCT01764477). I fase I-forsøgene, der omfattede 18 patienter, viste stoffet en lovende sikkerhedsprofil med kun dosisbegrænsende hyperbilirubinæmi af grad 3 registreret hos én patient (ud af 7 patienter med grad 3-hændelser) ved den højeste dosis af stoffet (1280 mg/m2/dag). Grad 2-bivirkninger omfattede diarré, bilirubinforhøjelse, hypofosfatæmi, kvalme, træthed, anoreksi, trombocytopeni og forhøjelse af alkalisk fosfatase. Stoffet viste også et fald i survivin-ekspressionen i cirkulerende tumorceller som en effektmåling hos personer med tarmkræft . Ved den samme dosis blev der ikke registreret nogen grad 3-bivirkninger hos refraktære leukæmipatienter, og kun fire tilfælde af kvalme, opkastninger og diarré af grad 1 blev tilskrevet lægemidlet. En analyse af patientprøver viste et medianblastfald på 44 % . I den tredje undersøgelse, hvor stoffet blev kombineret med gemcitabin mod adenocarcinom i bugspytkirtlen, forårsagede stoffet imidlertid syv bivirkninger af grad 3 og 4 hos 20 patienter, herunder mavesmerter, neutropeni, anæmi, træthed og stigning i alkalisk fosfatase. Der blev observeret stabil sygdom hos 40 % af patienterne. På trods af denne noget dårligere præstation opfyldte ingen af bivirkningerne den dosisbegrænsende definition, og kombinationen blev derfor anset for at være generelt sikker med “beskeden klinisk aktivitet” . Interessant nok, da CBP/β-catenin-interaktionen viste sig at være vigtig under indtræden af leverfibrose, er PRI-724 også i kliniske forsøg mod denne sygdom, og der rapporteres om lignende bivirkninger på baggrund af en klinisk fordel . Denne senere indikation fortsætter, da der i øjeblikket er bebudet en fase I/II-undersøgelse af PRI-724 i forbindelse med fibrose, mens der ikke er nogen opfølgning i sigte for dets anvendelse mod kræft.

Peptidomimetikum CWP232291 blev anvendt i et enkelt fase I-forsøg hos patienter med recidiverende og refraktær akut myeloid leukæmi (AML) og myelodysplastisk syndrom (MDS), der omfattede 56 patienter. Grad 3- og 4-begivenheder udgjorde 9 % af alle registrerede bivirkninger og omfattede feber, kvalme og anafylaktisk reaktion, hvor de to første var dosisbegrænsende. Grad 1- og 2-bivirkninger omfattede kvalme, infusionsrelaterede reaktioner, opkastninger, diarré og anoreksi. Der var også visse indikationer på effektivitet, da der blev observeret remission hos én patient og reduktion af β-catenin og survivin som markører konsekvent blev observeret hos andre forsøgspersoner.

Konklusioner og perspektiver

De ovenfor beskrevne midler er resultatet af forskellige tilgange til hæmning af Wnt-systemet i kræft og er klart forenet af ét motiv: for at kunne målrette mod Wnt-systemet skal man identificere sygdomsspecifikke sårbarheder i det for at undgå systemisk toksicitet. Sådanne specifikke sårbarheder i Wnt-banen kan bedst findes blandt de mest divergerende niveauer af banen – det ved plasmamembranen og det inde i kernen . Det skal bemærkes, at vi i den nuværende gennemgang har fokuseret på de de novo og dedikerede Wnt-målrettede stoffer; der er imidlertid fundet et væld af Wnt-hæmmere blandt allerede godkendte lægemidler, hvilket har givet anledning til forsøg på at omplacere dem mod Wnt-afhængige kræftformer, som gennemgået af os og andre steder . Vores egen nylige prækliniske undersøgelse viser, at clofazimin, der er kendt som et middel mod spedalskhed med en veletableret sikkerhedsprofil, effektivt kan hæmme Wnt-signalering i doser, der er sammenlignelige med dem, der anvendes mod spedalskhed, og er sikkert at administrere i kombination med kemoterapi . Andre velkendte små molekylforbindelser som f.eks. niclosamid, sulindac og pimozid er lovende i forskellige prækliniske undersøgelser og vil forhåbentlig snart blive anvendt i kliniske undersøgelser. Andre Wnt-hæmmere, herunder nogle naturprodukter, kan vise sig at være lovende midler mod udvalgte Wnt-afhængige kræftformer . Den fremtidige udvikling vil vise, om den nye bølge af bestræbelser på at målrette den “uoprettelige” Wnt-bane vil bære frugt . Hovedbudskabet i vores gennemgang er, at for at få succes skal sådanne bestræbelser ikke være rettet mod Wnt-systemet som helhed, men mod en bestemt variant af det, der er selektivt aktiv i en sygdomstilstand.