INTRODUKTION
Brug af ørepynt af begge køn er en gammel praksis i kulturer verden over. Kirurgisk behandling af revet øreflipper (TEL) som følge af ørepiercing er blevet beskrevet fra Babylon og Persien over det gamle Indien (100 f.Kr. til 100 e.Kr.) til det victorianske England. Udstrakte øreflipper som følge af TEL-lukning blev betegnet kákusthapáli af Sushruta Samnhita for over to årtusinder siden (606 f.Kr.)1,2.
Manglen på objektive evalueringer, der er offentliggjort i litteraturen, er overraskende i betragtning af den høje forekomst af TEL på verdensplan. De fleste tilgængelige undersøgelser rapporterer små sagsserier uden replikerbart grundlag1-11. Desuden er der kun få forsøg på at identificere ætiologiske faktorer2.
OBJEKTIV
Denne undersøgelse havde til formål at vurdere resultaterne af lobuloplastik ved simpel opfriskning af spaltekanterne og brug af vævsklæb (cyanoakrylat).
METODE
Prospektiv undersøgelse udført fra 1. januar 2005 til 1. august 2010.
Alle patienter med TEL, der søgte kirurgisk korrektion af deres skader, blev inkluderet i undersøgelsen. Patienter med skadede lober med tegn på inflammation, herunder lokale infektioner og dermatitis, og patienter med keloidar eller en historie med allergi over for vævsklæbende komponenter blev udelukket fra undersøgelsen.
Denne undersøgelse blev udført i overensstemmelse med Helsingfors-erklæringen fra 1964-kriterierne og de efterfølgende ændringer. Patienterne (eller deres værger) gav et underskrevet informeret samtykke efter at være blevet informeret om mål, metoder, risici og fordele i forbindelse med brugen af anæstesi, incisioner, suturer og vævsklæbemidler.
Kirurgisk teknik
Lobuloplasty blev udført i henhold til følgende trin (Figur 1):


Figur 1. Kirurgisk teknik; A: Excision af spaltekanterne; B: Forskydning af hudkanten; C: Intradermal suturering og påbegyndelse af klæbning; D:

øreantissepsis af øret med en opløsning af 0,5 % klorhexidin i alkohol og anlæggelse af sterile operationsfelter omkring såret;
infiltration af spaltekanterne med 2 til 4 ml 1 % lidocain med adrenalin 1:100,0001,3 og 10 minutters ventetid for at opnå en vasokonstriktorisk effekt;
resektion af spaltekanterne: ved hjælp af en No. 11-skalpel, kileekskision af komplette spaltekanter og cirkulær excision af ufuldstændige spaltekanter; excision af akutte traumatiske spalter (3) med åbne sårkanter var naturligvis unødvendig;
1-mm forskydning af sårkanterne;
intradermal sutur med 5-0 monofilamentnylon1,3
forsegling af de syede kanter med cyanoakrylatklæbemiddel;

fjernelse af intradermale suturer;
eksponering af forbinding.
Digitale fotografier blev taget umiddelbart før operationen, 30 og 90 dage efter procedurerne og på ethvert tidspunkt, hvor der optrådte komplikationer, til kirurgisk dokumentation.
Forfatteren observerede øreflipperne for symmetri, volumenreduktion, justering af den nederste kant og tilstedeværelsen af grimme ar ved 3-måneders-evalueringen. På dette tidspunkt blev patienterne spurgt, om de var tilfredse med resultatet, idet de vurderede resultaterne af operationen som tilfredsstillende eller utilfredsstillende.
RESULTATER
Undersøgelsespopulationens karakteristika og de tekniske detaljer om den kirurgiske procedure er vist i tabel 1. Figur 2 til 9 viser de vurderede resultater, forekomsten af komplikationer, illustrative tilfælde og kosmetiske resultater.
DISKUSSION OG KONKLUSION
Ørepiercing kan medføre tidlige og sene komplikationer, selv om det er en procedure med lav risiko. De alvorligste komplikationer omfatter infektioner, keloid ardannelse, vævsavulsion og TEL3.
TEL kan være medfødt, iskæmisk (kompression ved trykøreringe), kosmetisk (erosion ved piercede øreringe) eller traumatisk. Den relative forekomst af de enkelte årsager er ikke blevet rapporteret2. Den foreliggende undersøgelse viser, at kosmetiske skader er den mest almindelige årsag til TEL (94,4 %), hvilket bekræfter den kliniske standardpraksis2,6.
På nuværende tidspunkt er TEL den mest almindelige deformitet af øreflippen og er primært forårsaget af trækket fra tunge piercingøreringe. Defekten kan være unilateral eller bilateral, komplet eller ufuldstændig, afhængigt af tilstedeværelsen eller fraværet af en intakt hudkant i øreflikkens periferi. Komplette kløfter skyldes ofte en lille kraft på en ørering, der er anbragt i en ufuldstændig kløft, som tidligere var udvidet. Det er mindre almindeligt, at kløften skyldes et kraftigt, pludseligt træk på øreringen. De fleste patienter ignorerer dog et sådant traume3-5.
Der findes adskillige lobuloplastikmetoder (Figur 9)1,5,7. McLaren8 nærmede sig først emnet i en rapport om fire tilfælde. Han behandlede problemet ved simpel lineær suturering efter opfriskning af spaltekanterne og fjernelse af ar under generel anæstesi2. Boo-Chai6 rapporterede om medfødte og erhvervede spaltninger og betegnede medfødte spaltninger som “coloboma lobuli”. I modsætning til McLaren foretog Boo-Chai ambulante operationer med lokalbedøvelse. Teknikken bestod i at skære spaltekanterne ud og kun efterlade epithelium i spidsen, hvor der blev anbragt en stang. Derefter blev kløften lukket lineært under stangen for at genskabe hullet; 3 uger senere blev stangen erstattet med en ørering2,5,6,9.

Pardue10 modificerede Boo-Chais teknik, når han behandlede patienter, der ønskede at fortsætte med at bruge øreringe, ved at bruge en lille hudlap fra den ene side af kløften nær apex, som blev sløjfet for at danne gulvet i den epiteliserede kanal omkring en nylontråd, hvorved de åbne sårkanter blev syet. Øreringen blev kun brugt i 6 uger efter operationen for at vedligeholde suturerne2.
Hamilton og LaRossa11 offentliggjorde den første undersøgelse med objektive data indsamlet ved reparation af erhvervede øreflippespalter hos 14 kvinder. De udførte lineær lukning med Z-plast ved den nederste kant af øreflippen2,5,9. Effendi9 rapporterer om en metode til rekonstruktion af spaltespalte, som også korrigerer strakte og tynde øreflipper som følge af langvarig brug af tunge øreringe. Teknikken er en L-plasty, som begynder med dybithelialisering af spaltekanterne. Den posteriore kant deepithelialiseres yderligere bagud, indtil den passer ind i enden af den anteriore flap. Efter suturering afkortes den forlængede øreflippen i lodret retning og forlænges i vandret retning. Ørelappen repieres efter 90 dage2. Reiter & Alford2 rapporterede en serie på 64 patienter, der blev behandlet med fuld tykkelse Z-plastik i hele den komplette spalte, i en omfattende gennemgang om TEL.
Der er blevet rapporteret om forskellige Z-plastik-teknikker eller små reparationer til TEL-korrektion siden offentliggørelsen af disse banebrydende undersøgelser4. Det tjener ikke noget nyttigt formål at gentage disse data. Derfor er de referencer, der er anvendt i nærværende undersøgelse, bevidst begrænsede og er opsummeret i Figur 9.
TEL-reparation er blevet påvirket af studiet af små caseserier og mislykkede tilfælde. Boo-Chai teknikken efterlader et stort hul, som har tendens til at blive inficeret. Desuden skaber den lille stang, der efterlades i spidsen af suturen, et meget højt hul i øreflippen. Pardue-teknikken er endnu mere kompleks og blev udviklet med henblik på at undgå gentagelser af spalte. Pardue-lappen fastgør hullets placering og giver det en fast bundkant, hvilket også giver et stort hul. På grund af disse ulemper fraråder nogle forfattere at bevare ørehullet2. Effendi-teknikken forårsager en falddørdeformitet både vertikalt og horisontalt, hvilket kan efterlade et hak ved øreflikkens nederste kant2.
Den teknik, som forfatteren anvender (McLaren-teknikken), er enklere end Pardue-teknikken og mere fordelagtig end Boo-Chai-excisionen, idet den muliggør placering af et nyt hul hvor som helst i øreflippen. Teknikken udelukker dog øjeblikkelig brug af øreringe3.

I den foreliggende undersøgelse blev ingen øreflipper repierceret. Når dette ønskes, bør øreflippen imidlertid pierceres, når den er blød, uden hak eller lineære hvide ar (tykkelse < 1 mm), og altid efter 90 postoperative dage (POD)3. McLaren-teknikken muliggør symmetrisk placering af huller og hvor som helst i øreflippen.
Repiercing hvor som helst langs reparationslinjen er uforsvarligt i betragtning af den øgede risiko for recidiv af spaltning2 , fordi arret har nedsat trækstyrke12,13. Det er blevet rapporteret, at TEL-recidivraten i repiercerede øreflipper varierer fra 0 til 14,7 %2,3,6,9. Den teknik, der blev anvendt i den foreliggende sagsserie, giver tid til, at såret heler; i tilfælde af repiering af øreflippen langs arret bliver det nye hul således mere stabilt og mindre tilbøjeligt til at strække og rive sig3.
Den samlede komplikationsrate, der blev observeret i den foreliggende undersøgelse, var 33,3 % for reparerede øreflipper (9 ud af 27 øreflipper) og 13,9 % for de resulterende ar (5 ud af 36 ar). Udfladede øreflipper (14,8 %; 4) skyldtes den uundgåelige fjernelse af de epitheliserede kanter af sprækkerne sammen med en lille klap af det omgivende væv. Der opstod notching i 11,1 % af tilfældene (3), som blev behandlet med ny excision og simpel suturering uden brug af cyanoacrylat; alle tilfælde blev løst (Figur 6).
Notching og fladhed af øreflippen er almindelige komplikationer ved anvendelse af kileekskision med lineær reparation, selv om resultatet af operationen anses for tilfredsstillende4,7. I andre undersøgelser har forekomstraterne for fladhed og notching været henholdsvis 22 % og 5,8 %; disse rater er lidt højere end observeret heri2,3.
Efter rekonstruktion af øreflippen udførte de fleste forfattere Z-plast ved øreflikkens kant for at forhindre notching2,5. Z-plast kræver imidlertid præcise snit og vinkler, øger arrets størrelse og er vanskelig at udføre, hvor der er mangel på væv, som det er tilfældet ved øreflippen2,7.
I denne undersøgelse blev 7,4 % (2) af de reparerede øreflipper strakt. Dette problem er blevet rapporteret i 0 til 1,5 % af tilfældene2,3. Reparation af ufuldstændige øreflikkespalter ved kantdybithelialisering og direkte suturering kan resultere i unormale øreflipper, enten spidse eller nedadgående forlængede1.
Metoderne efter Boo-Chai, Pardue og Hamilton og LaRossa er tilfredsstillende for øreflikkespalter med tilstrækkeligt volumen. Hvis en af disse metoder anvendes til rekonstruktion af små øreflipper, vil de imidlertid blive tynde og strakte, hvis de anvendes til rekonstruktion af små øreflipper. Hvis patienten desuden fortsætter med at bære tunge øreringe, vil spalten opstå igen9.

I den foreliggende undersøgelse var forekomsten af hypertrofiske ar (højde > 1 mm) 5,6 % (2 ud af 36 ar), 5,6 % for nedtrykte ar (dybde > 1 mm) og 2,8 % (1) for forstørrede ar (bredde > 1 mm). Ingen patienter opfattede sådanne ar som uæstetiske eller anmodede om behandling. Hypertrofiske ar var et resultat af øreflikkende dehiscens; andre tilfælde af uskønne ar blev tilskrevet individuel disposition, fordi de opstod spontant, uden påviselig sammenhæng med komplikationer. Forekomsten af uskønne ar i forbindelse med behandling af TEL er ikke blevet rapporteret af andre forfattere1-11.
Fordelene ved cyanoakrylater omfatter den bakteriedræbende virkning, at man undgår brug af forbindinger, omkostningseffektivitet, fravær af suturmærker, sikkerhed, lethed og hurtighed i anvendelsen. Derfor er brugen af cyanoakrylatlim i øjeblikket den hudlukningsmetode, der behager de fleste brugere14-16.
I den foreliggende sagsserie var der 2 komplikationer med dehiskens i forbindelse med brugen af vævsklæber (5.6%), som skyldtes patienternes utilsigtede tidlige fjernelse af klæbefilmen, hvilket førte til delvis åbning af såret og hypertrofisk ardannelse (Figur 7).
Dehiscens er blevet betragtet som den mest almindelige komplikation ved brug af cyanoakrylater (0,3 % til 26 %) og forekommer primært i sår, der er placeret i stramme hudområder. Brugen af cyanoakrylater er især indiceret til små, lineære reparationer med lav spænding, herunder TEL-lukning, fordi klæbemidlet kun giver en trækstyrke svarende til en 5-0 nylon sutur14,15.
I vores land er den største hindring for brugen af vævsklæbemidler den høje pris15,16. Den metode, der er rapporteret her, er imidlertid omkostningseffektiv, fordi den kun kræver brug af én tube cyanoacrylat, hvilket øger omkostningerne ved proceduren med $ 25,00.
Vurderingen af de kosmetiske resultater viste en tilfredsstillende rate (92,6 %; 25), svarende til den, der er rapporteret i litteraturen (91 %; 100 %)1-3,5,7,9,9,17. Disse gode resultater blev tilskrevet det reducerede omfang af operationen, enkelheden af teknikken og den reducerede komplikationsrate, som patienterne opfattede.
KONKLUSIONER
Anvendelsen af simpel excision og direkte lukning ved hjælp af cyanoacrylat til TEL viste sig at være sikker og havde tilfredsstillende kosmetiske resultater (92,5 %) i denne patientgruppe.
AKUNDSKYLDNINGER
Jeg takker dr. José Humberto Oliveira Campos for den tekniske revision af denne undersøgelse.
SAMARBEJDER
SCS Dataanalyse og/eller fortolkning; statistisk analyse; endelig manuskriptgodkendelse; undersøgelsesdesign; udførelse af operationer og/eller eksperimenter; manuskriptskrivning eller indholdsanalyse.

1. Hochberg J, Ardenghy M. Reparation af ufuldstændig øreflikkeløsning. Ann Plast Surg. 1996;37(2):170-2. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00000637-199608000-00009
2. Reiter D, Alford EL. Risset øreflippen: en ny tilgang til håndtering med en gennemgang af 68 tilfælde. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994;103(11):879-84. PMID: 7979002 DOI: http://dx.doi.org/10.1177/000348949410301109
3. Apesos J, Kane M. Treatment of traumatic earlobe clefts. Aesthetic Plast Surg. 1993;17(3):253-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/BF00636271
4. Clevens RA, Baker SR. Plastisk og rekonstruktiv kirurgi af øreflippen. Facial Plast Surg. 1995;11(4):301-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-2008-1064546
5. Elsahy NI. Rekonstruktion af den spaltede øreflippe med bevarelse af perforationen til en ørering. Plast Reconstr Surg. 1986;77(2):322-4. PMID: 3511485 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-198602000-00031
6. Boo-Chai K. Den spaltede ørelæbe. Plast Reconstr Surg Transplant Bull. 1961;28:681-8. PMID: 13871122 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-196112000-00007
7. Kalimuthu R, Larson BJ, Lewis N. Reparation af øreflippen: en ny teknik. Plast Reconstr Surg. 1984;74(2):299-300. PMID: 6463154 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-198408000-00025
8. McLaren LR. Spaltede øreflipper: en fare ved brug af øreringe. Br J Plast Surg. 1954;7(2):162-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0007-1226(54)80019-1
9. Effendi SH. Rekonstruktion af den midaldrende revet øreflippen: en ny metode. Br J Plast Surg. 1988;41(2):174-6. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0007-1226(88)90047-1
10. Pardue AM. Reparation af revet øreflipper med bevarelse af perforationen til en ørering. Plast Reconstr Surg. 1973;51(4):472-3. PMID: 4689697 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534197304000-00031
11. Hamilton R, LaRossa D. Metode til reparation af øreflipper. Plast Reconstr Surg. 1975;55(1):99-101. PMID: 1114186 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-197501000-00021
12. Weinzweig J. Plastikkirurgi hemmelighed plus. 2nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2010.
13. Thorne C, Grabb WC, Smith JW. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Philadelphia: Lippincott-Ravens Publishers; 2007.
14. Singer AJ, Thode HC Jr. En gennemgang af litteraturen om vævslim af octylcyanoacrylat. Am J Surg. 2004;187(2):238-48. PMID: 14769312 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2003.11.017
15. Souza S, Brigia CH. Estudo comparativo entre etilcianoacrilato e sutura intradérmica no fechamento de excisões cutâneas. Rev Bras Cir Plast. 2011;26(4):566-72.
16. Souza SC, Oliveira WL, Soares DF, Briglia CH, Athanázio PR, Cerqueira MD, et al. Sammenlignende undersøgelse af sutur og cyanoakrylater ved lukning af hud hos rotter. Acta Cir Bras. 2007;22(4):309-16. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-86502007000400013
17. Ferreira MC. Æstetisk plastikkirurgi: evaluering af resultater. Rev Soc Bras Cir Plást. 2000;15(1):61-6.
1. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brasilien
2. Hospital Geral de Camaçari, Camaçari, BA, Brasilien
3. Hospital Geral do Estado, Salvador, BA, Brasilien
Institution: Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, Salvador, BA, Brasilien.