Beskrivelse

Albueleddet er stabiliseret af det ulnære (mediale) kollaterale ligament, det laterale kollaterale ligament og det ringformede ligament. Ligamenterne giver henholdsvis valgus- og varusstabilitet og giver mulighed for rotation. Yderligere statisk stabilitet leveres af kapslen. Hvert af disse ledbånd kan blive skadet ved traumer eller overbelastning af albuen. Skader på det ulnare sideledbånd er hyppigt forekommende hos atleter, der kaster over hovedet, på grund af den høje belastning af albuen, når armen accelererer. Skader på det laterale sideledbånd er ofte resultatet af et akut højenergitraume (f.eks. en albuedislokation). Skader på det ringformede ledbånd er sjældne, men hos børn under 5 år kan et skarpt træk på armen få det ringformede ledbånd til at glide over radiushovedet og sætte sig fast i albueleddet, hvilket er en tilstand, der er kendt som “Ammepigens albue”.

Struktur og funktion

Det ulnære kollateralligament (Figur 1) er sammensat af tre bundter (det forreste, det bageste og det tværgående) og er den primære albue-stabilisator mod valgusbelastning. Det anteriore bundt er den vigtigste stabilisator af ulna fra 30 til 120 graders bevægelse af albuen. Det posteriore bundt giver stabilitet ved højere grader af fleksion. Det tværgående bundt menes ikke at have nogen væsentlig rolle i albuestabiliseringen. Fra 0 til 30 graders bevægelse af albuen stabiliseres leddet af knoglekongruens.

Figur 1: Annoterede røntgenbilleder, der viser ligamenterne i albuen. Til venstre ses et billede fra den laterale side. Det ringformede ligament er rødt, det laterale ulnære kollateralligament er sort, og det radiale kollateralligament er lilla. I det midterste panel ses et AP-billede med det ulnare kollaterale ligament i grønt, det ringformede ligament i rødt og det radiale kollaterale ligament i lilla. I panelet til højre er vist et medialsidet billede med det forreste bundt af det ulnare kollaterale ligament i grønt og det bageste bundt i gult. Det tværgående bundt er ikke vist. (Røntgenbilleder venligst udlånt af Dr. Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org, rID: 44153)

Under accelerationsfasen af et kast strækker albuen sig fra ca. 110 graders fleksion til 20 grader. Dette genererer en meget høj valguskraft i albuen og kan give små revner i ligamentet.

Det laterale kollateralligament er faktisk komplekst og omfatter både et lateralt radialt kollateralligament og et lateralt ulnært kollateralligament. Det laterale ulnare kollateralligament er den primære stabilisator ved varusbelastning. Det har sit udspring på den laterale humerale epikondyl og indsætter sig på ulna.

Skader på det laterale kollateralligament skyldes oftest en albuedislokation.

Som navnet antyder, danner det ringformede ligament en ring, der omgiver radiushovedet, hvilket gør det muligt for radius at dreje sig i forhold til ulna i det proximale radioulnarled. Dette muliggør supination og pronation af underarmen.

Patientpræsentation

Læsion af det ulnare kollateralligament kan præsentere sig som en akut skade (klassisk med et “pop” under et enkelt kast, forbundet med smerter og vanskeligheder med at kaste derefter). Den kan også vise sig som en kronisk tilstand, der viser sig ved en smertende smerte og nedsat præstation, herunder tab af hastighed og kontrol (præcision). Der kan også rapporteres om paræstesier i ring- og lillefinger på grund af træk på nerven ulnaris.

En fokuseret anamnese bør omfatte spørgsmål om smerternes opståen, hvad patienten lavede, da smerterne begyndte, hvilke sportsgrene han/hun dyrkede, og hvor ofte han/hun deltog.

Ved fysisk undersøgelse kan palpation af det ulnare kollaterale ligament hjælpe med at identificere skadens placering. Ømhed over det ulnære kollateralligament er en følsom markør, men specificiteten for ulnære kollateralligamentrevner er lav.

Figur 2: Undersøgerens højre pegefinger er på patientens ulnære kollateralligament.

Instabilitet i den mediale albue kan være vanskelig at reproducere ved en undersøgelse, da den kun kan ses med de høje kræfter, der genereres under kast; undersøgerens kraft vil ikke reproducere instabiliteten.

Den valgusbelastningstest udføres ved passivt at placere albuen i 30 graders fleksion og derefter eksternt rotere humerus, mens der påføres en valgusbelastning.

Figur 3: Valgusstress-test af albuen. Undersøgeren stabiliserer albuen med sin overhånd og forsøger derefter at eksternt rotere armen ved at påføre en kraft på håndleddet. Denne kraft overføres til humerus via det ulnare kollaterale ligament og tester således dets integritet.

Den såkaldte “malkemanøvre” skaber en valgusstress på albuen ved at trække i patientens tommelfinger med underarmen supineret og albuen bøjet i 90 grader. En positiv test bemærkes ved rapporteret uro, selv om der også kan konstateres ustabilitet eller smerte.

Figur 4: “Malkemanøvren”. Ved at trække tommelfingeren nedad, når albuen er støttet, underarmen er supineret og albuen er bøjet (som vist), skabes der en valguskraft i albuen. Det er naturligvis undersøgeren, der skal placere patienten og påføre kraften. Her udfører vores talentmodel testen på sig selv for at demonstrere manøvren uden en undersøger foran kameraet.

Sene manifestationer af laterale kollaterale ligamentskader omfatter smerter og mekaniske symptomer. En rapport om symptomer specifikt ved modstand i forbindelse med albuestrækkelse, f.eks. ved at skubbe fra armlæn for at rejse sig fra en stol, tyder på en defekt i det laterale kollateralligament med mulig rotatorisk instabilitet.

Den fysiske undersøgelse er karakteriseret ved ømhed over det laterale kollateralligament, med varusinstabilitet set ved provokerende test.

Man kan fremkalde instabilitet med den laterale pivot-shift-test. Patienten instrueres om at holde underarmen i supineret stilling, og undersøgeren påfører derefter en valgusbelastning på albuen og flekserer samtidig passivt albuen. Denne manøvre er vanskelig, hvis patienten er vågen, eller hvis undersøgeren er uerfaren. Det kan være enklere at bede patienten om at udføre en push-up-manøvre med underarmen supineret, som når man skubber sig ned fra armlænet på en stol for at rejse sig fra siddende stilling. Smerter, en følelse af ustabilitet eller den blotte modvilje mod at forsøge dette tyder på ustabilitet.

Objektiv evidens

Radiografier kan påvise fraktur (stress eller akut), degenerativ forandring, løse legemer eller vækstpladeanomalier. Røntgenbilleder bør omfatte AP- og lateralbilleder af albuen; skråbilleder kan hjælpe med at vurdere olecranon-osteofytter. Medial ledelinjeåbning kan påvise ligamentsvigt, men stressbilleder anbefales ikke, da de kan forværre tilstanden.

Magnetisk resonansbilleddannelse kan vise ulnare kollateralligamentrevner (Figur 5) eller fortykkelse af ligamentet, der afspejler en kronisk skade. Magnetic Resonance Arthrography kan hjælpe med at skelne mellem fuld tykkelse og delvise undersidetræer. MRI viser ofte ødem i flexor-pronator-oprindelsen ud over det revnede ligament.

Figur 5: Pilen peger på en avulsion af det distale mediale kollateralligament. (fra https://www.dovepress.com/article_metric.php?article_id=40434)

Magnetic Resonance Imaging er mindre effektiv ved laterale kollateralligamentrevner; denne diagnose stilles ved anamnese og fysisk undersøgelse og kan kræve undersøgelse under anæstesi for at blive bekræftet.

Epidemiologi

Ulnar kollateralligamentskader kan forekomme hos personer, der rutinemæssigt dyrker sportsgrene, der involverer en overhead kastebevægelse, herunder cricket, spydkast, tennis eller volleyball. Det er almindeligt forbundet med professionelle amerikanske baseballkastere. Nyere observationsundersøgelser rapporterer om en høj forekomst af skader hos pitchere i gymnasiealderen. En 5-års rapport fra NCAA Injury Surveillance Program rapporterer en samlet forekomst af skade på det ulnare kollaterale ligament på 1,12 pr. 10.000 sportslige eksponeringer (N=20), hvor 85 % af skaderne forekommer under kast.

Laterale kollaterale ligamentskader er sjældne.

Differentialdiagnose

Differentialdiagnosen for smerter i den mediale albue (og generel nedgang i kastepræstationer) omfatter medial epicondylitis, flexor-pronatorskader, ulnar neuropati, apofysitis, posteromedialosteofytter og stressfraktur i ulna.

Røde flag

Subtile klager over dysfunktion af det ulnære kollateralligament uden nogen åbenlyse fund ved undersøgelsen kan betragtes som et “rødt flag” for en forestående skade, især hvis symptomerne ikke respekteres, og patienten (ofte en kastende atlet) fortsætter med at deltage i provokerende aktiviteter.

Behandlingsmuligheder og resultater

Unge atleter med en delvis rift af det ulnare kollaterale ligament rådes til ikke at kaste i fire til seks uger. Herefter bør de påbegynde en rehabiliteringsproces, der omfatter kastemekanik, skulderkinematik og styrkelse af core, nedre ekstremiteter og øvre ekstremiteter. Når patienten er smertefri, og kinetiske underskud i kastemekanikken er blevet behandlet, integreres patienten gradvist i et kasteprogram.

Den effektive virkning af platelet rich plasma-injektioner er ikke blevet fastslået.

Kortikosteroidinjektioner anbefales ikke, da de kan svække ledbåndene.

Kirurgisk behandling af ulnare kollateralligamentrevner er forbeholdt kastende atleter på højt niveau med symptomatisk ustabilitet. Direkte reparation af ligamentet udføres typisk ikke. Rekonstruktion af det ulnare kollateralligament udføres ofte med autograft fra den ipsilaterale palmaris longus (selv om kun 85 % af alle mennesker har en palmaris longus-muskel, og blandt dem, der har en, kan senen være for kort. I disse tilfælde foretages rekonstruktionen med gracilis senetransplantat). Tilbagevenden til konkurrencekast sker 10 til 14 måneder postoperativt.

Den akutte behandling af laterale kollateralligamentskader dikteres af behandlingen af den albueløsning, som ofte er årsagen.

Chronisk lateral kollateralligamentskade behandles indledningsvis med afstivning, styrkelse og aktivitetsmodifikation. Hvis dette ikke lykkes, kan det være nødvendigt med rekonstruktion med et transplantat.

Rekonstruktion af det ulnare kollateralligament synes at være meget effektiv. Tilbagevenden til et lige så højt eller højere spilleniveau er blevet rapporteret til op til 90 %. En undersøgelse fra 2014 af 41 professionelle baseballkastere rapporterede ingen signifikante forskelle i kasthastighed og almindelige præstationsmålinger mellem spillere, der vendte tilbage til spillet efter rekonstruktion af det ulnare kollaterale ledbånd, og par-matchede kontroller. (Det er ikke klart, i hvilket omfang den etårige pause og genoptræning spiller ind herpå.)

Kirurgi for kronisk lateral kollateralligamentdefekt er ligeledes effektiv: recidivraten for ustabilitet er mindre end 10 %.

Risikofaktorer og forebyggelse

Risikofaktorer for skade på det ulnare kollateralligament omfatter overforbrug af overheadkast, især hos ungdomskastere. De seneste tendenser blandt ungdomsatleter har forvandlet baseball til mere af en helårssport. En epidemiologisk undersøgelse fra American Sports Medicine Institute bemærker, at antallet af kast er korreleret med albuesmerter og skuldersmerter hos pitchere. Ungdomskastere bør begrænses til under 100 kastede innings pr. kalenderår, da risikoen for alvorlige skader er 3,5 gange større over denne grænse. Begrænsning af pitch count og ikke pitching året rundt er sandsynligvis vigtigere end at undgå visse pitchtyper (fastballs vs. curveballs osv.).

Miscellany

Rekonstruktion af det ulnare kollaterale ledbånd blev først udført i 1974. Denne operation blev udført af dr. Frank Jobe på en amerikansk professionel baseballspiller ved navn Tommy John. I dag er indgrebet kendt af mange som “Tommy John Surgery”.