Denne leder kan have en ganske negativ indvirkning på mine endokrinologkolleger. Det skyldes, at det kunne resultere i en betydelig reduktion i antallet af henvisninger til endokrinologer for patienter med lavt thyroideastimulerende hormon (TSH) niveau, i det mindste er det et bedste scenarie. På trods af den potentielt negative indvirkning på henvisninger til endokrinologer føler jeg mig nødsaget til at foreslå, at du måske overreagerer på lave TSH-niveauer hos mange af dine patienter.

Du ved, hvad jeg mener – du ser moderat undertrykte TSH-niveauer hele tiden i den daglige kliniske praksis. Og som en trofast behandler husker du naturligvis tilbage til dine uddannelsesdage og husker det grundlæggende om skjoldbruskkirtel-hypofyse-aksen. I det mindste teoretisk set udskiller hypofysen TSH i forhold til behovet for, at skjoldbruskkirtlen skal udsende mere skjoldbruskkirtelhormon. Hvis skjoldbruskkirtlen begynder at svigte af en eller anden grund (Hashimoto’s thyroiditis, en autoimmun sygdom, er langt den mest almindelige årsag), vil hypofysen registrere, at der er en utilstrækkelig mængde skjoldbruskkirtelhormon i omløb, og den vil udskille mere TSH for at forsøge at stimulere skjoldbruskkirtlen til at pumpe mere hormon ud.

Omvendt, hvis skjoldbruskkirtlen bliver overaktiv af en eller anden grund (Graves’ sygdom, et andet autoimmunfænomen, er den mest almindelige årsag her), så vil sekretionen af TSH blive undertrykt af det overskydende skjoldbruskkirtelhormon. Det er tilsyneladende ligetil: Et forhøjet TSH betyder hypothyroidisme, og et undertrykt TSH betyder en overaktiv skjoldbruskkirtel.

Alas, kære læser, hvis bare det var så enkelt! Det viser sig, at en meget stor del af de lave TSH-niveauer, der ses i klinisk praksis, slet ikke er relateret til en overaktiv skjoldbruskkirtel, og at ingen terapeutisk indgriben af nogen art er indiceret. I lyset af det indviklede feedback loop, som styrer den delikate balance mellem udskillelsen af skjoldbruskkirtelhormon på den ene side og TSH på den anden side, hvordan kan det så være sandt?

Svaret er, at feedback loopet langt fra er så simpelt og ligetil, som du blev undervist i som ivrig studerende i menneskelig fysiologi. De thyrotrofe celler i hypofysen, dvs. dem, der udskiller TSH, reagerer faktisk ganske udmærket på de omgivende niveauer af cirkulerende skjoldbruskkirtelhormoner. Men de er også meget modtagelige over for en række andre cirkulerende stoffer, som er i stand til at undertrykke deres produktion af TSH lige så effektivt som skjoldbruskkirtelhormoner.

Den klassiske situation, hvor TSH-niveauet undertrykkes i mangel af ægte thyreotoksicose, er euthyroid sick syndrome (ESS). Jeg fortæller altid mine praktikanter, at den sikreste måde at finde patienter med ESS på er simpelthen at spørge om vej til intensivafdelingen (ICU). Hvis man går ud fra, at patienterne på intensivafdelingen virkelig har brug for at være der, vil hver eneste af dem udvise ændringer i skjoldbruskkirtelhormonerne, der er i overensstemmelse med ESS. Det er stadig ikke klart, om ESS er en adaptiv eller beskyttende mekanisme, men det forekommer hos stort set alle patienter, der er tilstrækkeligt syge.

Den første manifestation af ESS er lavt T3-syndromet, hvor omdannelsen af T4 til det mere metabolisk potente T3 er markant nedsat. Da T3 er langt det mere fysiologisk aktive af disse 2 skjoldbruskkirtelhormoner, er nettoeffekten af blokaden i konverteringen til T3 en nedregulering af skjoldbruskkirtelaksen. Nedtrapningen af skjoldbruskkirtelvirkningen kan meget vel være en beskyttende fysiologisk mekanisme, så kroppen kan fokusere på at forsvare sig mod den alvorlige fysiologiske krænkelse, der i første omgang satte hele processen i gang. Det kan repræsentere en nedjustering af det metaboliske termometer eller forbrændingshastigheden.

Hvis den underliggende sygdom fortsætter eller forværres, er de næste manifestationer af ESS normalt en undertrykkelse af TSH og derefter en samtidig undertrykkelse af produktionen af T4 fra skjoldbruskkirtlen. De fleste virkelig syge personer oplever således en afkobling af det sædvanlige forhold mellem TSH-niveauet og skjoldbruskkirtelhormonniveauet. Undertrykkelsen af TSH-niveauerne i ESS tilskrives generelt den cirkulerende tilstedeværelse af unormalt høje niveauer af cytokiner, der er forbundet med alvorlig sygdom, herunder interleukiner og en række andre potente inflammationsmediatorer.

Det viser sig også, at mindre syge patienter også kan opleve en undertrykkelse af TSH-niveauerne som følge af en række cirkulerende forbindelser, fremtrædende blandt dem er kortikosteroider, katekolaminer og opioider. Således vil mange patienter, der har kronisk forhøjede niveauer af kortikosteroider, katekolaminer eller opioider, også have relativt undertrykte TSH-niveauer, uden at der er tegn på, at de lider af thyrotoksicose.

En eventuel endokrinolog, der har læst dette, keder sig sikkert, men forhåbentlig har resten af jer fået bare en lille smule indsigt i den mangfoldighed af faktorer, der kan føre til lave TSH-niveauer. Hos en helt rask person uden grund til at have forhøjede niveauer af kortikosteroider eller katekolaminer, giver et lavt TSH-niveau faktisk anledning til bekymring for thyrotoksicose, især hvis TSH ikke er målbart, som det normalt er tilfældet ved ægte thyrotoksicose. Men hos patienter, der er syge, er der ikke noget at satse på. Et lavt TSH-niveau er med stor sandsynlighed ikke en indikator for et overskud af cirkulerende skjoldbruskkirtelhormon.