Abstract

Objektiv: Det er nu kendt, at mitralklappereparation er den gyldne standard for at genoprette mitralklappens funktion og har et godt langtidsresultat. For at hjælpe den perioperative beslutningstagning analyserede vi vores kollektive for at finde uafhængige risikofaktorer, der påvirker deres resultat. Metoder: Vi undersøgte retrospektivt vores første 175 konsekutive voksne patienter (gennemsnitsalder: 64 ± 10,4 år; 113 mænd), som gennemgik primær mitralklapreparation i forbindelse med andre hjerteprocedurer mellem januar 1986 og december 1998. Risikofaktorer, der har indflydelse på reoperationer og sen overlevelse, blev kortlagt i uni- og multivariate analyser. Resultater: Operativ mortalitet var 3,4 % (6 dødsfald, 0-22. postoperative dag (POD)). Sen mortalitet var 9,1 % (16 dødsfald, 3. til 125. POM). Reoperation var nødvendig hos fem patienter. Kaplan-Meier aktuarmæssig analyse viste en 96 ± 1 % 1-års overlevelse, 88 ± 3 % 5-års overlevelse og 69 ± 8 % 10-års overlevelse. Friheden for reoperationer var 99 % 1 år efter reparationen, 97 ± 2 % efter 5 år og 88 ± 6 % efter 10 år. Multivariat analyse viste, at tilbageværende NYHA-klasse III og IV (p = 0,001, RR 4,55, 95 % CI: 1,85-14,29), dårlig præoperativ ejektionsfraktion (p = 0,013, RR 1,09, 95 % CI: 1.02-1,18), funktionel MR (p = 0,018, RR 4,17, 95 % CI: 1,32-16,67), og iskæmisk MR (p = 0,049, RR 3,13, 95 % CI: 1,01-10,0) var alle uafhængige prædiktorer for sen død. Vedvarende mitralregurgitation ved syvende POD (p = 0,005, RR 4,55, 95 % CI: 1,56-20,0), alder under 60 år (p = 0,012, RR 8,7, 95 % CI: 2,44-37,8) og fravær af protesering (p = 0,034, RR 4,76, 95 % CI: 1,79-33,3) var alle uafhængige risikofaktorer for reoperation. Konklusioner: Mitralklappereparation giver fremragende overlevelse. Det langsigtede resultat kan dog påvirkes negativt af perioperative risikofaktorer. Risikoen for reoperation er højere hos yngre patienter med en resterende mitralinsufficiens og uden ringannuloplastik.

1 Indledning

Konceptet om at korrigere mitralinsufficiens ved at eliminere det utætte sted blev introduceret af Merendino et al. i 1959 med deres teknik med posteromedial annuloplastik. I 1969 foreslog Carpentier en standardiseret teknik til mitralreparation, der som et nøgleprincip mindsker belastningen på det stadig syge subvalvulære apparat. En lang række undersøgelser har vist, at reparation af degenerativ mitralklapperegurgitation giver en reduceret operativ mortalitet og en bedre begivenhedsfri overlevelse sammenlignet med mitralklapudskiftning . Dette har ført til en øget anvendelse af reparationsteknikker frem for udskiftning i mange tilfælde, f.eks. ved reumatisk, infektiøs og iskæmisk mitralklapsygdom . Den 20-årige Kaplan-Meier-overlevelsesrate efter reparation af degenerativ mitralklapperegurgitation var 48 % (95 % CI: 40-57 %), hvilket svarer til overlevelsesraten for en normal befolkning med samme aldersstruktur . Ti års overlevelsesfrihed efter en ny mitralklapoperation varierer fra 72 % til 90 %. Risikofaktorer, der påvirker de tidlige og sene resultater for patienter med mitralklapperegurgitation, bør vurderes for at lette den perioperative beslutningstagning med henblik på optimal behandling. Fremragende langtidsresultater er allerede beskrevet af eksperter, men der findes kun få data til at definere prognostiske parametre, der er værdifulde i den perioperative periode for langtidsresultater. Ud over kirurgisk ekspertise kan patientvalg og korrekt indikation for mitralklapreparation (MVR) have en betydelig indflydelse på langtidsresultaterne. I denne henseende planlagde vi den foreliggende undersøgelse for at identificere de variabler, som efter vores erfaring var forbundet med en øget risiko for et ugunstigt langtidsresultat.

2 Patienter og metoder

2.1 Patientkarakteristika

Denne serie omfattede de første 175 konsekutive patienter (gennemsnitsalder: 64 år), som gennemgik MVR i vores institution fra januar 1986 til december 1998. Alle MVR udført som en enkelt procedure eller i forbindelse med andre hjertekirurgiske procedurer blev inkluderet i denne undersøgelse. Data om præ-, intra- og postoperative variabler blev indsamlet retrospektivt fra vores database og patientjournaler af en enkelt investigator (MAR). Demografiske og operative data er opsummeret i tabel 1 .

Tabel 1

Preoperative og operative patientdata

Tabel 1

Preoperative og operative patientdata

2.2 Kirurgiske procedurer

Operationerne blev udført gennem median sternotomi, aorto-bicaval kanulation og standardteknik med kardiopulmonal bypass med moderat hypotermi (30-32 °C). Myokardiel beskyttelse blev opnået med anterograd intermittent krystalloid eller koldt blodkardioplegi kombineret med topisk afkøling. Intraoperativ transøsofageal ekkokardiografi blev udført rutinemæssigt før og efter reparation siden 1. januar 1992.

Mitralklappen blev eksponeret gennem standard venstre atriotomi. Klapanalyse efter Carpentiers funktionelle klassifikation viste normal bladletbevægelse (type I) hos 37 patienter (21 %). Et flertal af patienterne (n = 131, 75 %) havde posterior bladletprolaps med ruptur af en eller flere chordae (type II). Endelig blev der hos syv patienter (4 %) diagnosticeret begrænset bladpladebevægelse (type III). Reparationsteknikken var grundlæggende standardiseret med quandrangulær resektion af det prolapserende bageste foldeblad og annulusplikation med 3-0 Prolen sutur uden glidende plasty; annuloplasti blev udført med Carpentier-Edwards-ring. Der blev udført en annulovalvuloplastik hos 122 (70 %) patienter, en annuloplastik alene hos 35 (20 %) patienter og en valvuloplastik uden protesering hos 18 (10 %) patienter, fordi den bageste annulus blev fundet ikke-dilateret under rutinemæssig inspektion af klappen. Hos 57 patienter (32 %) var en anden kardiologisk procedure forbundet med MVR, 30 (17 %) havde koronar bypass graft (CABG), 23 (13 %) havde en supplerende klapoperation, og 4 (2 %) havde både CABG og en klapoperation. I den umiddelbare postoperative periode blev alle patienter antikoaguleret med moderat IV heparindosis efterfulgt af oral antikoagulation med acenocoumarol (Novartis, Basel, Schweiz) i 3 måneder, medmindre patienterne havde en anden klapprotese eller kronisk atrieflimren, hvilket indikerede antikoagulation på ubestemt tid. Operative hændelser blev defineret som hændelser, der indtraf inden for 30 dage efter operationen eller længere tid, hvis det var under samme hospitalsindlæggelse. Kvaliteten af reparationen blev betragtet som vellykket, når den tidlige transthorakale ekkokardiografi kun viste en triviel resterende mitralklapinkompetence (MVI) på 0-1/4, acceptabel, når ekkoscoren var 2/4, og mislykket, når scoren var 3-4/4.

2.3 Opfølgning

Data om langtidsresultater blev indhentet ved hjælp af spørgeskemaer, der blev sendt en gang til den læge, der var ansvarlig for patienterne (svarprocent 82 %), og ved telefoninterview med alle levende patienter og familie eller naboer i tilfælde af dødsfald. Yderligere oplysninger om komplikationer blev indhentet fra hospitalsrapporter og dødsattester fra det schweiziske forbundskontor for civilstand. I sidste ende gik 8 ud af 175 patienter endeligt tabt. Opfølgningen var således 95,4 % komplet og repræsenterede 728 patientår med et gennemsnit på 8,7 år og et interval fra 2,3 til 18,1 år.

Vi anvendte de offentliggjorte retningslinjer for rapportering af klapperelateret morbiditet og mortalitet efter hjerteklapoperation fra STS/AATS . Uønskede ventilrelaterede hændelser, der blev rapporteret, var alle klart kardiale, pludselig død eller reoperationer på grund af ventilrelaterede komplikationer.

2.4 Statistisk analyse

Dataanalysen blev foretaget på intention-to-treat-basis og blev udført ved hjælp af en JMP statistisk softwarepakke (JMP v. 5.1) fra SAS Institute Inc. (Cary, NC 27513, USA) på en Macintosh-computer. Kontinuerlige variabler blev angivet som gennemsnit ± SD og sammenlignet med Student’s t-test for parametriske variabler og Wilcoxon-test for ikke-parametriske variabler. Kategoriske data blev analyseret univariant med χ2-test eller Fischers eksakte test. Den aktuarmæssige overlevelse og friheden fra reoperation blev beregnet efter Kaplan-Meier-metoden og blev sammenlignet univariant ved hjælp af log-rank-statistikken. For at identificere signifikante uafhængige risikofaktorer, der har indflydelse på sen mortalitet, blev alle faktorer med en signifikans på mindre end 0,1 medtaget i multivariat analyse. Risikokvoten og 95 % konfidensintervaller blev beregnet ved hjælp af en Cox proportional hazard-model. En p-værdi på mindre end 0,05 blev derefter betragtet som statistisk signifikant.

3 Resultater

Ved anvendelse af den klassiske Kaplan-Meier-metode var friheden for kombineret tidlig og sen død og reoperationer 96 ± 1 % ved 1-års overlevelse, 86 ± 3 % ved 5-års overlevelse og 61 ± 8 % ved 10-års overlevelse (Fig. 1 ).

Fig. 1

Event-free survival. Overlevelsesfrihed fra reoperation og alle hjertehændelser.

Fig. 1

Event-free survival. Overlevelsesfrihed fra reoperation og alle hjertehændelser.

3.1 Tidlig mortalitet

Seks patienter (3,4 %) døde perioperativt fra operationstidspunktet til 22. postoperative dag (POD). To dødsfald skyldtes alvorligt kardiogent chok, et af alvorlig intraktabel blødning, et af en ikke-diagnosticeret sen tamponade, en massiv lungeemboli hos et Jehovas Vidne og et med multipel organsvigt sekundært til Pseudomonas aeruginosa-pneumoni. Multivariat analyse viste, at iskæmisk MR og NYHA IV-funktionel status var uafhængige risikofaktorer for tidlig mortalitet.

3.2 Sen mortalitet

Den samlede mortalitet var 12,6 % (22/175). Seks patienter var døde perioperativt, hvilket efterlod 169 patienter til langtidsopfølgning. Der var 16 sene dødsfald (9,1 %). Kaplan-Meier aktuarmæssig analyse viste en 96 ± 1 % 1-års overlevelse, 88 ± 3 % 5-års overlevelse og 69 ± 8 % 10-års overlevelse. De fleste patienter, der døde, var i NYHA-klasse III og IV, og 75 % var hjerterelaterede dødsfald med otte terminale iskæmiske kardiopatier, to pludselige dødsfald og to hjertesvigt (fig. 2 ).

Fig. 2

Aktuariel global overlevelse. Overlevelsesfrihed fra tidlige og sene dødsfald.

Fig. 2

Aktuarisk global overlevelse. Overlevelsesfrihed fra tidlige og sene dødsfald.

Univariat analyse (tabel 2 ) viste, at alder ældre end 60 år, resterende kongestiv hjertesvigt, iskæmisk ætiologi, enkelt annuloplastikprocedure, klap-associerede operationer, resterende MR, længere aortaklemningstid og længere CPB-varighed var signifikant relateret til lavere overlevelsesrater. Annulovalvuloplasty og degenerativ klapsygdom var forbundet med højere overlevelse.

Tabel 2

Sene dødsfald univariat analyse

Tabel 2

Sene dødsfald univariat analyse

Ved multivariat analyse, var de uafhængige prædiktorer for nedsat langtidsoverlevelse resterende NYHA-klasse III og IV, iskæmisk MR, funktionel MR og præoperativ ejektionsfraktion. Uafhængige faktorer for sene dødsfald er anført i tabel 4.

3.3 Prædiktive faktorer for reoperation

Friheden for reoperation var 99 % efter 1 år, 97 ± 2 % efter 5 år og 88 ± 6 % efter 10 år. Den årlige lineariserede rate af klapsvigt stiger gradvist med de postoperative år fra 0,8 % patientår til 1,6 % patientår. Der var fire klapperelaterede reoperationer fra 2 til 95 postoperative måneder og en hjertetransplantation for terminal dilateret kardiomyopati med progressiv residual klapregurgitation 24 måneder efter den oprindelige mitralklapreparation. De to tidligste operationer (anden og tredje POM) skyldtes teknisk fiasko med flade rifter og lækage af ringnåle. Ved de to seneste operationer (52. og 95. POM) var der tale om posteriort bladletruptur og progressiv posteriort annulusudvidelse på grund af manglende implantation af proteseringen. Alle var degenerativ mitralregurgitation.

Signifikante faktorer for reoperationsrisici er opsummeret i tabel 3 .

Tabel 3

Reoperation univariat analyse

Tabel 3

Reoperation univariat analyse

Ved multivariat analyse, var de uafhængige prædiktorer for højere risiko for reoperation patienter yngre end 60 år, fravær af protese ring og tilstedeværelsen af en 7-dages postoperativ mitralinsufficiens højere end grad I. (Tabel 4 ).

Tabel 4

Uafhængige risikofaktorer for sen død og reoperation ved multivariat analyse

Tabel 4

Uafhængige risikofaktorer for sen død og reoperation ved multivariat analyse

4 Diskussion

4.1 Langtidsresultater

Siden indførelsen af standardiserede teknikker til mitralklaprekonstruktion af Carpentier, Duran og kolleger , er mitralklapreparation blevet den foretrukne kirurgiske behandling af mitralinsufficiens. Der er allerede beskrevet uafhængige prædiktorer for dødelighed efter mitralklapprocedurer som f.eks. alder, NYHA IV-funktionsklasse, kvindeligt køn, diabetes, koronararteriesygdom, tidligere forbigående iskæmisk anfald og nedsat nyrefunktion . Vores kort- og langsigtede overlevelsesresultater svarede til dem, der blev opnået i en nylig undersøgelse med en 10-års overlevelse på 68 ± 2 %. Vores samlede mortalitet var 12,5 % ved mitralklapreparation uanset ætiologi; dette svarer ganske godt til de resultater, der er fundet i litteraturen, der varierer mellem 4,5 % i Italien og 18 % i Alabama .

Det vigtigste resultat af denne undersøgelse er identifikationen af perioperative faktorer, der er forbundet med et suboptimalt langtidsresultat, hvilket hjælper den perioperative beslutningstagning til at forbedre håndteringen i komplicerede omgivelser. Ætiologien af MR spiller en vigtig rolle. Vi har vist, at degenerativ MR er en faktor, der påvirker det sene resultat positivt, mens iskæmisk (IMR) og funktionel mitralregurgitation (FMR) begge har en negativ indvirkning på langtidsprognosen. Iskæmisk mitralregurgitation er den næsthyppigste årsag til mitralkirurgi i vestlige lande med en stærk indvirkning på den sene overlevelse. I vores tilfælde blev reparationen udført på grund af ringformet dilatation, mens klappen var blevet udskiftet hos patienter med ændret foliebevægelse. IMR er fortsat genstand for megen debat, og der er først for nylig opnået vigtig indsigt i de underliggende patofysiologiske mekanismer for tilstanden. Det er blevet bevist, at ringdilatation kun er en af årsagerne til IMR, mens bladpladeforbinding, papillarmuskelforskydning og ventrikulær remodellering spiller en vigtig rolle. I en undersøgelse, der sammenlignede reparation med udskiftning, var den sene dødelighed ikke statistisk forskellig med en samlet overlevelsessandsynlighed på 67 ± 7 % efter 5 år efter reparation mod 73 ± 9 % efter udskiftning . Faktisk er langtidsoverlevelsen ved IMR afhængig af præoperative venstre ventrikulære forhold og underliggende patofysiologiske mekanismer som f.eks. præoperativ ejektionsfraktion og præoperativ pulmonal hypertension snarere end valget af operativ procedure . Det er bemærkelsesværdigt, at revaskularisering alene ikke eliminerer de negative langtidsvirkninger af selv mild IMR .

Funktionel mitralinsufficiens, defineret som mitralklappens manglende evne til at forhindre systolisk tilbagestrømning i mangel af betydelig strukturel eller intrinsisk klappesygdom, er blevet associeret hos 11 (48 %) ud af 23 patienter med aortaklapudskiftning for aortastenose. Kun få artikler behandler dette problem. Ruel et al. viste, at signifikant FMR (>2+), øget alder, nedsat ventrikelfunktion og atrieflimren alle havde uafhængige negative virkninger på dødeligheden. Denne påvisning taler for en stor del af den øgede risiko for mortalitet fundet i vores undersøgelse med FMR.

Vores undersøgelse bekræfter også, at på trods af bevarelse af mitralapparatet forbliver venstre ventrikeldysfunktion en væsentlig årsag til dårlig udvikling på kort sigt for ældre patienter med dårlig hjertefunktion repræsenteret ved lav LVEF eller resterende funktionsklasse III og IV, og lavere sen overlevelse hos gamle patienter med associeret klapoperation eller koronaropati .

4.2 Reoperation

I patienter med degenerativ mitralklappesygdom er klapreparation ved hjælp af Carpentiers teknik den gyldne standard for kirurgisk korrektion af mitralregurgitation og har givet fremragende langtidsresultater. Braunberger et al. har for nylig rapporteret om de meget langsigtede resultater af klapreparation ved ikke-reumatisk mitralklapinsufficiens. Hos patienter med isoleret bagbladsprolaps var 10- og 20-års-friheden fra reoperation henholdsvis 98,5 % og 96,9 %. Hos patienter med isoleret anterior prolaps var den henholdsvis 86,2 % og 86,2 %. Endelig var den for bileafletprolaps henholdsvis 88,1 % og 82,6 %. Disse data bekræfter de fremragende resultater af Carpentiers standardteknikker til reparation og deres stabilitet over en lang periode. Da denne undersøgelse afspejler begyndelsen af vores erfaring, blev de fleste reparationer foretaget ved isoleret posteriort prolaps og chordalruptur. Vores gode resultater kan sammenlignes med dem af Perier et al. . Selv om reparationsholdbarheden er god hos disse patienter, vil nogle af dem kræve en sen reoperation på grund af tilbagevendende mitralklapdysfunktion. Årsager til mislykket mitralklapreparation kan klassificeres som procedurebetingede (suturdehiskens, ufuldstændig indledende operation, ruptur af tidligere forkortede chordae) eller klapbetingede (progressiv sygdom, endokarditis). Talrige undersøgelser har dokumenteret en høj andel af procedurebetingede fejlslagne reparationer, og kun få undersøgelser som Flameng et al. har rapporteret om ventilrelateret lineær fejlfrekvens. Disse forfattere viste, at kun 50 % af patienterne er fri for mere end ubetydelig mitral inkompetence 7 år efter reparationen. Deres lineariserede recidivrate for regurgitation >1/4 på 6,9 % pr. år og for regurgitation >2/4 på 2,5 % pr. år var sammenlignelig med vores recidivrate >2/4 på 1,6 % pr. år. Disse resultater tyder stærkt på en progression af den degenerative proces med tiden. Dette er ikke overraskende, da myxoide forandringer ikke udelukkende er erhvervede, men også genetisk betingede. Patofysiologiske fund som f.eks. indholdet af glykosaminoglykaner i klappens celler kan være med til at forklare, hvorfor der findes en progressiv forekomst af MR efter en indledende passende reparation.

Residual regurgitation ved intraoperativ ekkokardiografi er af Mohty et al. blevet identificeret som en vigtig faktor, der er forbundet med en signifikant øget risiko for reoperation. I den foreliggende undersøgelse fandt vi, at residuel regurgitation større end grad 1/4 ved rutinemæssig postoperativ TTE, manglende indsættelse af protesering under indgrebet og alder under 60 år alle var uafhængige prædiktorer for sen redo mitralklapoperation. Selv om alle patienter, der havde behov for en reoperation, havde en degenerativ ætiologi, var denne faktor ikke en uafhængig prædiktor i vores multivariate analyse. I begyndelsen af vores forsøg kontrollerede vi ikke reparationen med perioperativ ETO, og der blev kun givet fiasko i postoperative ekkokardiografiske undersøgelser. Siden 1992 har rutinemæssig brug af perioperativ ETO hjulpet kirurgen med at udvælge patienter til mitralklapreparation og gav øjeblikkelig kontrol af kvaliteten af reparationen. Anterior bladletprolaps blev i Carpentiers serie anerkendt som en uafhængig risiko for reoperation. Da denne undersøgelse afspejler vores tidlige erfaringer med MVR, var operatørerne meget forsigtige med at udvælge patienter til klapreparation. Vi anvendte den noget pragmatiske definition af Fasol og Mahdjoobian, som er baseret på klappens grove udseende. Vi gjorde dog et forsøg på at definere de forskellige former for degenerativ klapsygdom, primært Barlow-sygdom og fibroelastisk mangel. Da vi kun foretog reparation, hvis den degenerative proces omfattede mindre end 50 % af folderne (50 % tommelfingerregel), havde vi kun anekdotisk reparation af de forreste foldere, hvorved vi undgik statistisk analyse af denne undergruppe.

Gerbode’ valvuloplasty uden annulusforstærkning med en protesering er også en markør for reoperation. Vores valg faldt på Carpentier-ringen, men en tæt forankring af enhver form for annulusforstærkning forhindrede en høj rate af progression af mitralinsufficiens og efterfølgende behov for reoperation som beskrevet i en nyere tysk undersøgelse .

I vores kollektiv led alle reopererede patienter af degenerativ mitralinsufficiens, alle havde triviel til acceptabel residual MR ved 7 dages postoperativ ekkokardiografisk kontrol, og alle var yngre end 60 år på første operationstidspunkt.

Selv om ingen af de reopererede patienter, så vidt vi ved, havde Marfan syndrom eller træk af fibro-elastisk mangel, kan vi ikke udelukke, på grund af den statistisk højere reoperationsrate for yngre patienter i vores multivariate analyse, at en arvelig sygdom prædisponerede dem for progression af regurgitationen efter operation på grund af den dårlige “kvalitet” af deres væv.

4.3 Begrænsning af undersøgelsen

Den største begrænsning i den foreliggende undersøgelse er, at de fleste oplysninger blev indsamlet retrospektivt, en proces, der kan reducere gyldigheden af nogle data. Der blev dog lagt særlig vægt på de metoder, der blev anvendt i opfølgningen, ved grundig gennemgang af hospitalsjournaler og præciserende spørgeskemaer med et fordoblet interview med læger. Der blev lagt særlig vægt på at definere årsagen til den sene død nøjagtigt, fordi de fleste af de afdøde patienter ikke blev obduceret . Den statistiske styrke ved analysen af kovariater i visse undergrupper, f.eks. endokarditis, var lav på grund af det lille antal patienter og begivenheder. Desuden kan resultaterne af denne undersøgelse, som det er tilfældet med enhver observationskohorte, ikke nødvendigvis generaliseres til alle patienter med mitralklapreparation.

5 Konklusion

Perioperativ behandling af patienter, der gennemgår mitralklapreparation, kunne forbedres ved at akkumulere specifik viden. Mitralklapreparation har mange fordele og forbedrer resultatet af operation for mitralinsufficiens. Ældre alder, iskæmisk og funktionel oprindelse af MR, supplerende klapoperation og dårlig ventrikelfunktion (NYHA IV eller lav EF) viste sig imidlertid at være uafhængige risikofaktorer for en dårligere udvikling for disse patienter. Reoperationsraten blev påvirket dårligt af yngre alder ved operationen, vedvarende signifikant mitralregurgitation (≥2+) og fraværet af proteseimplantation af en ringprotese.