KORTIKOIDER – Typer, indikationer og virkninger

Hvad er kortikoider?

Glukokortikoider, også kaldet kortikosteroider eller kortikosteroider, er kraftige lægemidler, der stammer fra hormonet kortisol, som produceres af binyrerne.

Kortikosteroider anvendes ofte som led i behandlingen af inflammatoriske, allergiske og immunsygdomme og endda mod nogle typer kræft.

Selv om kortikosteroider er et meget effektivt lægemiddel mod flere alvorlige sygdomme, har de en stor fejl: en meget omfattende profil af bivirkninger, hvoraf nogle er alvorlige, andre er æstetisk uønskede.

Ved langvarig brug fører kortikosteroider til vægtøgning, kan forårsage strækmærker, forårsage akne, svække knoglerne, øge risikoen for infektioner osv.

I denne artikel vil vi beskæftige os med indikationer og bivirkninger af kortikosteroider med særlig vægt på prednison og prednisolon, de mest anvendte lægemidler i denne klasse.

Hvis du leder efter en forenklet indlægsseddel for prednison, kan du læse følgende artikel: PREDNISON – Hvad det bruges til, doser og pleje

For oplysninger om brugen af kortikosteroider i COVID-19, se følgende artikler:

• DEXAMETHASON – BULA FOR PATIENTER.
• INFORMATION OM COVID-19.

Kortikoider og cortisol

Glukokortikoider er steroidhormoner, der ikke er anabole og ikke-seksuelle, og som produceres af binyrebarkhindebarken. Det hormon, der produceres naturligt af vores krop, er kortisol.

Normale kortisolniveauer er afgørende for vores helbred, da dette hormon har indvirkning på glukosemetabolismen, kroppens metaboliske funktioner, helbredelse, immunsystemet, hjertefunktionen, vækstkontrol og mange andre grundlæggende funktioner i vores krop.

Cortisol er et stresshormon, da dets produktion stiger, hver gang vores krop er under fysisk stress, som f.eks. i tilfælde af traumer, infektioner eller operationer. Cortisol øger tilgængeligheden af glukose og energi, øger blodtrykket, øger hjertets tonus og forbereder kroppen på at lide og bekæmpe overgreb.

Typer

Glukokortikoider, der anvendes i medicinsk praksis, er syntetiske, laboratorieproducerede versioner af det naturlige hormon cortisol.

Der findes flere syntetiske formuleringer af kortikosteroider, hvoraf de mest almindeligt anvendte er prednison, prednisolon, hydrokortison, dexamethason, methylprednisolon og beclomethason (inhalationsvej).

Alle syntetiske kortikosteroider er mere potente end naturligt kortisol, bortset fra hydrokortison, som har en lignende potens.

Kraft af hver type kortikoid i forhold til kortisol:

• Hydrokortison → samme styrke som kortisol.
• Deflazacort → 3 gange stærkere styrke end kortisol.
• Prednisolon → 4-5 gange stærkere styrke end kortisol.
• Prednison → 4-5 gange mere potent end kortisol.
• Triamcinolon → 5 gange mere potent end kortisol.
• Methylprednisolon → 5-7,5 gange mere potent end kortisol.
• Betamethason → 25-30 gange mere potent end kortisol.
• Dexamethason → 25-30 gange mere potent end kortisol.
• Beclomethason (inhaleret) → 8 pufs 4 gange dagligt svarer til 14 mg daglig oral prednison.

60 mg prednison har samme virkning som 2 mg dexamethason eller 300 mg af det naturlige kortisol. På grund af denne større styrke af syntetiske kortikosteroider er vi i stand til at give patienter doser, der ligger langt over det fysiologiske kortisolniveau, hvilket er afgørende for behandlingen af visse sygdomme.

Sygdomme, der kan behandles med kortikosteroider

Prednison og kortikosteroider generelt er lægemidler, der kan modulere inflammatoriske og immunologiske processer i vores krop, hvilket gør dem yderst nyttige i forbindelse med en lang række sygdomme. Enhver sygdom af allergisk, inflammatorisk eller autoimmun oprindelse kan behandles med et af disse kortikoider (læs også: HVAD ER EN AUTOIMUNSYGDOM?).

For at få et indtryk af kortikoiders betydning i medicinsk praksis kan vi nævne følgende sygdomme som indikationer for deres indgift:

• Astma.
• Multipel sklerose.
• KOL.
• Allergier, især anafylaksi.
• Autoimmun hepatitis.
• Herpes Zoster.
• Lupus.
• Reumatoid arthritis.
• Leukæmi.
• Lymfom.
• Idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP).
• Multipel myelom.
• Hjerneødem.
• Bell’s facial palsy.
• Gigt.
• Sarkoidose.
• Allergisk rhinitis.
• Vitiligo.
• Psoriasis.
• Wegeners granulomatose.
• Inflammatorisk tarmsygdom.
• Myasthenia gravis.
• Vaskulotider.
• Addisons sygdom (binyrebarkinsufficiens).
• Glomerulonefritis.
• Hudsygdomme af inflammatorisk eller autoimmun oprindelse.
• Sjögrens syndrom.
• Organtransplantation.
• Urticaria.

Daglige doser svarende til 5-10 mg prednison kaldes fysiologiske doser, fordi de er forenelige med den naturlige daglige kortisolproduktion. Ved disse doser har syntetiske kortikosteroider kun en antiinflammatorisk virkning.

I normale situationer har binyrernes udskillelse af kortisol en cirkadisk cyklus, dvs. den ændrer sig i takt med døgnets længde. I de første timer af morgenen er udskillelsen meget høj og falder til et maksimum omkring kl. 23.00. Derfor vælger vi at give kortikoiderne om morgenen for at forsøge at simulere den fysiologiske sekretion, som kroppen er vant til, og dermed reducere forekomsten af bivirkninger.

Når dosis øges, begynder prednison, eller ethvert andet glukokortikoid, at have immunosuppressive virkninger, hvilket berettiger dets anvendelse ved autoimmune sygdomme og organtransplantation.

I autoimmune sygdomme og glomerulonefritis kan vi bruge op til 80 mg prednison om dagen. I svære tilfælde anvender vi en procedure kaldet pulsterapi, som består af intravenøs administration af op til 1000 mg methylprednisolon i 3 på hinanden følgende dage. Denne pulsterapi kan anvendes ved alvorlig vaskulitis, ved afstødning af transplanterede organer og ved behandling af alvorlige og dekompenserede autoimmune sygdomme, som f.eks. i visse tilfælde af Lupus.

Cortikosteroider kan administreres ad forskellige veje. For eksempel er systemiske kortikosteroider dem, der tages oralt eller intravenøst. Ved astma er indgift af inhalationskortikosteroid meget almindelig. Ved rhinitis og bihulebetændelse er den foretrukne vej intranasal. Ved hudsygdomme er kortikoider topiske, dvs. i cremer eller salver. Kortikoider kan fås i form af øjendråber og opløsninger til indgivelse i ørerne. Ved arthritis kan ruten være intraartikulær (infiltration).

Systemisk absorption

De fleste bivirkninger forekommer hos patienter, der tager langvarige, høje doser orale eller intravenøse kortikosteroider. Dette betyder imidlertid ikke, at de andre former for kortikosteroidadministration er fri for bivirkninger.

Inhalationskortikosteroider, der anvendes i vid udstrækning til behandling af astma, kan have en relevant systemisk absorption, selv om den er meget mindre end den, der forekommer med oralt indgivne kortikosteroider. Inhaleret fluticason er f.eks. kendt for at hæmme binyrernes produktion af kortisol og kan forårsage systemiske bivirkninger, når det anvendes kontinuerligt i flere måneder, især hos børn. Andre former for inhaleret kortikosteroid synes at have en lavere systemisk absorption.

Intraartikulære dexamethasoninjektioner kan forårsage Cushings syndrom (jeg forklarer senere, hvad denne ændring er).

Selv kortikosteroider i salve eller creme kan absorberes i kroppen i tilstrækkelig grad til at forårsage bivirkninger, hvis de anvendes i længere tid. Absorptionen af kortikosteroider i huden varierer afhængigt af en række faktorer. For eksempel er der større sandsynlighed for, at områder som hudfolder, hovedbund og pande bliver absorberet. Hos børn og i områder med hudbetændelse eller peeling er den systemiske absorption af kortikosteroider også større.

Der findes generelt ingen form for kortikosteroid, der er fri for bivirkninger. Uanset hvilken vej der anvendes, er der større risiko for bivirkninger, jo længere behandlingstiden og dosis er, jo større er risikoen for bivirkninger.

Bivirkninger

Selv om de er yderst nyttige lægemidler til behandling af en række alvorlige sygdomme, har kortikosteroider, især ved langtidsanvendelse, en lang række uønskede bivirkninger, der spænder fra kosmetiske problemer til alvorlige infektioner på grund af hæmning af immunsystemet.

Bivirkninger er tæt forbundet med dosis og anvendelsestidspunkt. Sporadisk og kortvarig brug vil sandsynligvis ikke føre til de skadelige virkninger, der beskrives nedenfor. Der er ingen grund til at bekymre sig om at ordinere kortikoider i kun en uge, selv om de er i høje doser. Anvendelse vil være indiceret, når lægen vurderer, at den sygdom, der skal behandles, er mere alvorlig end de mulige bivirkninger.

Når du har læst denne artikel, har du måske fået det indtryk, at prednison og lignende stoffer er forfærdelige stoffer. Det er vigtigt at bemærke, at langvarig brug af høje doser normalt kun er indiceret ved alvorlige sygdomme, som kan føre til død eller alvorlige begrænsninger.

Hudbivirkninger

De æstetiske virkninger af kortikosteroider er dem, som generer patienterne mest, især kvinder. Omkring halvdelen af de personer, der bruger mindst 20 mg prednison dagligt eller en tilsvarende dosis af et andet kortikosteroid i tre eller flere måneder, vil opleve æstetiske bivirkninger.

De mest almindelige af disse omfatter kortikosteroid-associeret ecchymose og purpura. Disse forandringer er små blødninger, der opstår under huden, som regel på solbeskadigede områder som hænder og underarme. En anden almindelig bivirkning er tyndere og mere skrøbelig hud.

Lilla striber i maveregionen, skaldethed, hårvækst hos kvinder og akne forekommer også hyppigt hos kroniske brugere af orale kortikosteroider.

Risikoen for hudkræft af ikke-melanom-typen synes at være højere hos personer, der tager kortikosteroider i længere tid.

Patienter, der tager kortikosteroider i cremer og salver i lang tid, kan også opleve uønskede virkninger på huden, såsom atrofi, strækmærker, teleangiektasi og lilla pletter. En øget risiko for svampeinfektioner i huden opstår også ved længerevarende behandling.

Et typisk tegn på kortikosteroidforgiftning er udviklingen af et “cushingoid” udseende, som er karakteriseret ved et afrundet ansigt (kaldet en månelignende facies), fedtophobning i den bageste del af nakken og ryggen (kaldet en pukkel eller buffalo giba) og ujævn fordeling af kropsfedt, med overvægt i maveregionen og bagagerummet.

Dette sæt bivirkninger, kaldet Cushingsyndrom, er en af de mest generende, da det i høj grad ændrer patientens udseende, især hos personer, der tidligere var tynde.

Cushingsyndromet opstår normalt inden for de første to måneder af behandlingen med kortikosteroider i doser over 20 mg pr. dag. Hos nogle patienter er doser på over 10 mg pr. dag dog allerede tilstrækkelige til at forårsage denne ændring.

Øjenbivirkninger

Kontinuerlig brug af systemiske kortikosteroider, normalt i mere end 1 år med doser, der er større end det, der svarer til 10 mg prednison pr. dag, kan føre til oftalmologiske ændringer, såsom grå stær og grøn stær. Både kortikosteroider, der anvendes oralt, nasalt (næsespray ved astma eller bronkitis) eller i form af øjendråber, kan forårsage begge sygdomme.

Patienter, der tager kortikosteroider kronisk, bør regelmæssigt undersøges af en øjenlæge for at opdage tidlige tegn på grå stær eller grøn stær.

Stofskiftevirkninger

Efter en dosis på 5 mg pr. dag er der en klar tendens til vægtøgning og fedtophobning i bælge- og maveregionen. Jo højere dosis kortikoid, jo større er vægtøgningen.

Ud over fedtophobning fører kronisk kortikoterapi også til ændringer i glukosemetabolismen og kan endda forårsage diabetes mellitus. Risikoen er større hos personer, der allerede har let ændrede glukoseværdier før påbegyndelsen af kortikoterapi. Selv om diabetes i de fleste tilfælde er reversibel efter ophør af lægemidlet, forbliver nogle patienter diabetiske hele livet.

Daglige doser af prednison på over 10 mg i mere end 3 måneder kan også forårsage ændringer i kolesterolniveauet, nemlig forhøjelser af LDL-kolesterol (dårligt kolesterol) og triglycerider samt nedsat niveau af HDL-kolesterol (godt kolesterol).

Kardiovaskulære virkninger

Forekomsten af forskellige kardiovaskulære sygdomme stiger normalt ved langvarig brug af kortikosteroider. Vi kan nævne den øgede forekomst af hypertension, myokardieinfarkt, hjertesvigt og slagtilfælde.

Risikoen for kardiovaskulær sygdom afhænger af dosis og behandlingslængde. Patienter, der udvikler Cushings syndrom, har normalt den højeste rate af åreforkalkning og den højeste risiko for hjerteproblemer.

Små doser af kortikosteroider i kort tid synes ikke at øge den kardiovaskulære risiko på nogen relevant måde.

Muskuloskeletale virkninger

Kronisk brug af glukokortikoider er forbundet med flere muskuloskeletale ændringer. Den mest almindelige er osteoporose. I dette tilfælde kan selv lave doser som 2,5 mg eller 5 mg pr. dag, hvis de anvendes kronisk, fremskynde tab af knoglemasse.

Langvarig kortikoterapi er også ansvarlig for øget forekomst af knoglenekrose, muskelskader (myopati), knoglebrud og vækstforstyrrelser, når den anvendes til børn.

Bivirkninger på centralnervesystemet

Brug af kortikoider kan i begyndelsen give en følelse af velvære og eufori. På lang sigt er det dog forbundet med en højere forekomst af psykiatriske tilstande som psykose og depression samt søvnløshed og hukommelsesforstyrrelser.

Immunologiske virkninger

Immunsuppressionen forårsaget af kortikoterapi er en ønskværdig effekt i tilfælde af autoimmune sygdomme, men den kan også være et stort problem, da den fremmer forekomsten af infektioner. Man skal vide, hvordan man afbalancerer risikoen godt med fordelene.

Risikoen for infektion opstår hos dem, der tager 10 mg prednison om dagen eller mere i flere dage. Denne risiko bliver meget høj ved doser på over 40 mg pr. dag, eller når der opnås en kumulativ dosis på 700 mg prednison over hele behandlingen.

Ud over at lette infektion hæmmer kortikosteroider også feber, hvilket gør det vanskeligt at genkende en igangværende infektionsproces.

Patienter, der får høje doser af kortikosteroider, bør undgå vacciner, der består af levende virus, da de risikerer at udvikle vaccineinfektioner. Der kan gives vacciner med dræbte vira, men kortikoterapi kan også forhindre dannelsen af antistoffer, hvilket betyder, at immunisering har ringe effekt. Der kræves ofte større doser for effektiv immunisering.

Oral candidiasis og vaginal candidiasis er meget almindelige infektioner hos patienter med kronisk brug af glukokortikoider.

Andre virkninger

Listen over mulige bivirkninger af kortikosteroider er meget omfattende. Ud over de allerede nævnte er andre relativt almindelige bivirkninger væskeretention, menstruationsændringer, gastritis, mavesår, hepatisk steatose, pancreatitis og infertilitet.

Pleje og farer ved brug af kortikosteroider

Langvarig kortikoterapi kræver en vis forsigtighed, især ved ophør af lægemidlet.

Langvarig brug af prednison eller lignende lægemidler hæmmer binyrernes naturlige produktion af kortisol. Da syntetiske kortikosteroider kun har en halveringstid på få timer, medfører et pludseligt ophør, at kortisolniveauet efter 2 eller 3 dage er tæt på nul. Når binyrerne er hæmmet i lang tid ved indgivelse af eksogene kortikosteroider, tager det tid, før de igen begynder at producere kortisol naturligt.

Generelt giver behandlinger, der varer mindre end 3 uger, normalt ikke større bivirkninger eller forårsager langvarig hæmning af binyrerne.

Da kortisol er et livsnødvendigt hormon, træder patienten, der pludselig ophører med syntetiske kortikosteroider, ind i en tilstand kaldet binyrebarkinsufficiens og kan udvikle sig til kredsløbschok, koma og død, hvis der ikke hurtigt sørges for hjælp.

Det bør derfor altid ske langsomt og gradvist at trække kortikosteroider tilbage efter længere tids brug. Behandlingen bør aldrig afbrydes uden lægelig viden.

Referencer

• Systemisk kortikosteroidbehandling – bivirkninger og håndtering heraf –
  British Journal of Ophthalmology.
• Review: Langtidsbivirkninger af glukokortikoider – Journal Expert Opinion on Drug Safety.
• Glukokortikoider – Huntington’s Outreach Project for Education, på Stanford.
• Forebyggelse og behandling af bivirkninger ved systemiske glukokortikoider – International journal of dermatology.
• Farmakologisk brug af glukokortikoider – UpToDate.
• Vigtige bivirkninger af systemiske glukokortikoider – UpToDate.
• Bivirkninger af kortikosteroider – StatPearls.