Disponible eller aktuelle retningslinjer for behandling
Den almindelige praktiserende læges kendskab til komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS) er ringe, hvilket ofte fører til forsinkelser i behandlingen. Rehabiliterende behandlinger kombineret med farmakoterapi er de vigtigste søjler i den tidlige behandling. Interventionsbehandlinger overvejes, hvis de konservative strategier slår fejl.1 Der findes ingen velaccepterede behandlingsretningslinjer for farmakoterapi.1 Den bedste evidens støtter tværfaglig behandling.
Traditionelle behandlinger
1. Fysioterapi og ergoterapi
Fysioterapi (PT) og ergoterapi (OT) kan forbedre resultaterne ved CRPS, når de påbegyndes tidligt (symptomer i mindre end 1 år).3Målsætninger for PT og OT ved CRPS er at forbedre bevægelsesomfanget, desensibilisering, minimere hævelse, fremme normal positionering, mindske muskelbeskyttelse og øge den funktionelle brug af ekstremiteten.4
2. Mirror box therapy
Mirror box therapy may improve affected limb range of motion (ROM) by cortical reorganization of pain and motor neural networks.5
3. Graded motor imagery
Graded motor imagery (GMI) treatment is focused on training the brain to re-connect to the body part affected by pain. Når du har CRPS i en del af din krop, genkender din hjerne den berørte ekstremitet som en smertefuld trussel. Der er 4 trin i GMI, og disse omfatter lateralitet, billeddannelse, sensorisk diskrimination og spejlterapi. GMI har vist sig at forbedre ændret central behandling i CRPS, hvilket kan forbedre symptomerne.6
4. Taktil (eller sensorisk) diskriminationstræning
Taktil (eller sensorisk) diskriminationstræning har vist sig at hjælpe smerte og funktion i CRPS.7 Ved at lære kropsdelen og det tilknyttede område i hjernen at skelne mellem forskellige fornemmelser hjælper det til at klare billedet i hjernen.
5. Transkutan nervestimulation (TENS)
Der er begrænset dokumentation, der understøtter virkningen CRPS type 1 (CRPS1). De fleste artikler viser mangelfuld metodologi eller stikprøvestørrelse, hvilket resulterer i utilstrækkelig evidens for, at TENS er effektiv.7
6. Kognitive adfærdsterapier
Uanset varigheden af tilstanden bør alle CRPS-patienter og deres familier modtage undervisning om de negative virkninger af nedslidning, syndromets patofysiologi og mulige interaktioner med psykologiske/adfærdselsmæssige faktorer. Alle patienter med kronisk CRPS bør modtage en grundig psykologisk vurdering efterfulgt af kognitiv adfærdsmæssig smertebehandlingsbehandling, herunder afslapningstræning med biofeedback, reframing, hypnose og adfærdsændringer.8
Non-traditionelle behandlinger
1. Komplementære terapier
Isolerede casestudier viser en potentiel rolle for akupressur og akupunktur. Urtemedicin, antiinflammatoriske diæter og naturlige tilskud har også fundet roller i behandlingen af CRPS.5
2. Hyperbar oxygen
Hyperbar oxygenbehandling kan overvejes, hvilket kan føre til potentiel forbedring af bevægelsesomfanget, smertekontrol og ødembehandling.5
3. Elektrokonvulsiv terapi
Der er tilfælderapporter om sekundær forbedring af CRPS-symptomer, når elektrokonvulsiv terapi anvendes mod depression.5
Farmakologiske terapier
1. Ikke-steroide antiinflammatoriske midler
Kliniske forsøg har vist blandede resultater, hvilket sætter spørgsmålstegn ved deres fordel ved CRPS.7
2. Antiepileptika
Gabapentin kan forbedre smerter og sensoriske underskud. Nyere muligheder omfatter pregabalin og topiramat. Ældre muligheder omfatter carbamazepin.7
3. Bisfosfonater
Bisfosfonater kan være gavnlige gennem flere forskellige mekanismer. De kan reducere osteoklastisk aktivitet og modificere inflammatoriske cytokiner. Undersøgelser med alendronat har vist en betydelig forbedring af smerte og bevægelse.5
4. Calcitonin
Calcitonin kan være gavnligt via en forøgelse af intracellulært Ca i dorsalhornene, hvilket kan øge calcitonin-genrelateret peptid, som hjælper til antinociception og forsinket knogletab.5
5. Kortikosteroider
Prednison dosering af 30 mg/d i en periode på 2 til 12 uger, (herunder en aftrapningsperiode) kan give en betydelig smerte- og funktionsforbedring i tidlige stadier af CRPS .5
6. Phenoxybenzamin
Oral phenoxybenzamin er en alfa-1 antagonist, der har vist sig at være gavnlig i CRPS. Dosis øges langsomt op til en maksimal daglig dosis i intervallet 40 til 120 mg, med en behandlingsvarighed på 6 til 8 uger. Der kan forventes ortostatisk hypotension og ejakulatoriske problemer ved det højere dosisinterval.5
7. Nifedipin
Begrænsede data kan indikere, at calciumkanalblokkeren nifedipin kan være nyttig i daglige doser på op til 60 mg.5
8. Opioider
Der mangler dokumentation til støtte for langtidsbehandling (>6 måneder) med opioider ved CRPS. Mens tramadol kan være til gavn ved neuropatiske smerter, er der igen kun ringe videnskabelig støtte i CRPS.7
9. Ketamin
NMDA-receptor og hyperpolarisationsaktiveret cyklisk nukleotidaktiveret kaliumkanal 1-receptorantagonist, der også har dopaminerge virkninger, som kan give en forbedring af smerter. Litteraturen viser dog ikke nogen betydelig funktionel forbedring.5
10. Antidepressiva
Og selv om de almindeligvis anvendes ved neuropatiske og kroniske smertetilstande, er der kun få specifikke beviser for deres fordele ved CRPS.7
11. Sygdomsmodificerende antirheumatiske lægemidler
Tissue necrosis factor-alpha-hæmmere9 er begrænset til moderat evidens, men kan tjene som en potentiel behandlingsplan i CRPS.
12 Topiske midler
- Capsaicin
Langvarig topisk capsaicinanvendelse kan reducere den epidermale C-fibertæthed med deraf følgende nedsat produktion af stof P. Der findes kliniske styrker fra 0,025 % til 0,15 %, men dette er blevet dårligt tolereret i CRPS på grund af en iboende brændende fornemmelse ved påføring på trods af de administrerede koncentrationer.5 - Topisk diclofenac
Diclofenac er et ikke-steroidalt antiinflammatorisk lægemiddel, og det kan tjene som en effektiv behandlingsmulighed for patienter med neuropatiske smerter fra CRPS.11
Transdermal lidocain
Sammenlignet med capsaicin kan transdermal lidocain tolereres bedre. Kun få tilfælde i litteraturen viser langtidsforbedring af smerter.7 Isosorbiddinitrat
Vasodilator, som der kun er foretaget en lille undersøgelse af i CRPS1-populationen, men ikke CRPS2. Undersøgelsen viste en vis forbedring af den gennemsnitlige hudtemperatur, hvis CRPS1 var af den “kolde” type.5 Topisk clonidin
Clonidin er en alfa-2 adrenerg agonist, og topisk administration kan afhjælpe lokal CRPS-induceret allodyni og hyperalgesi.5
12. Intravenøst immunoglobulin (IVIG)
IVIG kan interferere med proinflammatoriske markører og cytokiner. Små undersøgelser af IVIG i lav dosis har vist en vis fordel ved kroniske smertesyndromer og CRPS.12
13. Terapeutisk plasmaudveksling
I betragtning af beviserne for immunsystemets involvering i CRPS viste plasmaudveksling sig at være effektiv hos en undergruppe af patienter med langvarigt CRPS. Plasmaudveksling er hypotesen, at den reducerer en række faktorer, der bidrager til neuropatiske smerter, såsom inflammatoriske cytokiner og fibrinogen, og den kan også øge antiinflammatoriske cytokiner i serum.13
Interventionelle behandlinger
1. Sympatikusblokade
Sympatikusblokader er blevet anvendt til både diagnostiske og terapeutiske formål i CRPS. Sympatiske blokader betragtes generelt som førstevalg, når interventionelle behandlinger overvejes. Stellatganglionblokader er indiceret til CRPS i de øvre ekstremiteter, og lumbale sympatiske blokader er indiceret til CRPS i de nedre ekstremiteter. På trods af omfattende historisk anvendelse til behandling af CRPS viser en kritisk gennemgang af litteraturen dårlig kvalitet og begrænset/moderat evidens. Problemerne omfatter manglende kontrolpopulationer, små stikprøvestørrelser, retrospektive protokoller og utilstrækkelig evaluering af symptomreaktioner.
Sympatiske blokader er generelt mere tilbøjelige til at hjælpe, hvis der er tale om misfarvning af huden og temperaturændringer. Der ordineres normalt en serie af injektioner; der er dog ikke overbevisende dokumentation for at konkludere, at en serie af sympatiske blokader er indiceret, medmindre der er en progressiv forbedring af symptomerne ved hver injektion.5
2. Radiofrekvenssympatektomi
Overvejes, når sympatiske blokader giver kortvarig lindring.5
3. Intravenøse regionale blokader
Givelse af intravenøs (IV) medicin efter udblødning af et lem efterfulgt af anlæggelse af tourniquet. Guanethidin, reserpin, droperidol eller atropin har ikke vist sig at være effektivt. Regionale blokader med bretylium eller ketanserin kan dog resultere i en betydelig smertelindring.7
4. Rygmarvstimulering
Rygmarvstimulering stimulerer direkte dorsalsøjlerne for at modulere neuropatiske smerter. God dokumentation til støtte for rygmarvstimuleringens holdbarhed for langvarig forbedring af smerter og livskvalitet. Begrænset evidens til støtte for funktionel forbedring.14
5. Dorsal Root Ganglion-stimulation
Rygmarvstimulation (SCS) er en effektiv intervention for CRPS, men hæmmes af de tekniske udfordringer forbundet med at dirigere stimulationen præcist til distale ekstremiteter. Dorsalrodsganglier (DRG) kan være mere effektive som et fysiologisk mål for elektrisk modulering på grund af rekruttering af de primære sensoriske neuroner, der innerverer de smertefulde distale anatomiske regioner.
6. Implantabel intratekal kontinuerlig infusionspumpe
- Opioidinfusion:
Studier specifikt for CRPS mangler med implanterbare kontinuerlige infusionspumper med opioidbehandling, og brugen anbefales generelt ikke i CRPS. Det er blevet overvejet; dog kun hos specifikke patienter med meget dårlig smertekontrol, overfølsomhed og markant nedsat bevægelsesomfang. I sjældne tilfælde bør det kombineres med aggressiv fysioterapi for at forbedre mobiliseringen. 5 - Clonidin- og adenosininfusion:
Precliniske data tyder på, at intratekal clonidin og adenosin reducerer overfølsomhed. Prævalensen af sensorisk gevinst og tab ved testning hos patienter med neuropatiske smerter varierer som en funktion af den formodede ætiologi, hvor hyperalgesi er mest almindelig i CRPS. Både intratekal clonidin og adenosin hæmmer akut eksperimentelt induceret og klinisk hypersensitivitet hos patienter med kronisk regionalt smertesyndrom.14
7. Intratekal baclofenbehandling
Et par undersøgelser har vist, at intratekal baclofenbehandling kan være til gavn for CRPS1-patienter, især dem med dystoni.7
Kirurgiske indgreb
1. Amputation
Flere retrospektive undersøgelser af CRPS1- (men ikke CRPS2-) patienter viser, at ca. halvdelen havde smerteforbedring efter amputation. En betydelig del havde dog tilbagefald med stump- eller fantomsmerter i lemmerne.7
2. Kirurgisk sympathektomi
Hvis der er fremragende, men midlertidig bedring ved sympatikblokade ved gentagne lejligheder, kan kirurgisk sympathektomi være en fordel. Dens chance for succes er bedst, hvis den udføres inden for de første 3 måneder efter det første traume. Smertelindringen kan aftage med tiden.5
3. Motorisk cortex-stimulation
Relevante caserapporter illustrerer brugen af motorisk cortex-stimulation ved CRPS. Der foretages en kraniotomi, og placeringen af et ekstraduralt gitter optimeres ved hjælp af somatiske fremkaldte reaktioner til at dække smerteområderne. Virkningsmekanismen involverer sandsynligvis rygmarvsstrukturer, herunder rygmarvssympatiske kerner og ventrale rødder.
4. Dyb hjernestimulering
DBS er den mest invasive form for neuromodulation. Specifikt indebærer den målretning af en dyb struktur i hjernen. DBS er rettet mod strukturer i CNS; hvis sådanne strukturer er skadede/maladaptive, kan suboptimal hæmning være tydelig.
Behandlingskonklusioner
Behandling af CRPS kan være vanskelig og frustrerende. Hver patient vil være forskellig, og en individualiseret tilgang er afgørende. Der bør lægges vægt på aggressiv tidlig behandling gennem en tværfaglig tilgang. De fleste behandlinger er ikke veldokumenterede i den evidensbaserede litteratur. Tidlig fysio- og ergoterapi er vigtig. Sympatiske blokade kan overvejes som den første interventionelle teknik. Medicinhåndtering, herunder kortikosteroider og bisfosfonater, er bedst understøttet i litteraturen. Anden adjuverende medicinering kan overvejes, som tidligere beskrevet. Forskellige farmaceutiske indgreb kan derefter forsøges for at forsøge at forbedre symptomerne.
Spændende/unikke indgreb
Prognosen er bedst med tidlig diagnose og behandling. Når CRPS først er forsinket, kan den sprede sig proximalt i det berørte lem og til andre områder af kroppen. Betydelig funktionstab, atrofi og kontrakturer kan være resultatet. Ikke-organiske faktorer kan forværre CRPS. Som sådan kan psykologisk terapi være en vigtig komponent og kan omfatte kognitiv adfærdsterapi.
Skriv et svar