Kliniske prædiktorer for en vellykket uvulopalatopharyngoplastik ved behandling af obstruktiv søvnapnø

Abstract

Objekt. At vurdere de kliniske parametre for vellykket uvulopalatopharyngoplastik i forbindelse med behandling af obstruktivt søvnapnø-syndrom dokumenteret med præ- og postoperativ polysomnografi. Materialer og metoder. En undersøgelsesgruppe på 50 patienter, der blev diagnosticeret som havende OSA ved hjælp af polysomnografi for hele natten, blev vurderet klinisk og klassificeret på grundlag af Friedman-stadiesystemet. BMI og halsomfang blev taget i betragtning, og der blev foretaget videoendoskopi med Muller-manøvre hos alle for at dokumentere obstruktionsstedet. Undersøgelsesgruppen blev opdelt i kirurgiske og ikke-kirurgiske grupper. Derefter blev 22 patienter ud af 50 patienter udvalgt til uvulopalatopharyngoplastik. Udvælgelsen af den kirurgiske gruppe blev primært foretaget på grundlag af kliniske parametre som halsomkreds, patientens Friedman-stadie og stedet og/eller graden af patientens obstruktion. Der blev foretaget postoperativ polysomnografi seks måneder efter operationen for at dokumentere ændringen i AHI-score. Resultat. Undersøgelsesgruppen består af halvtreds patienter med en gennemsnitsalder på år. UPPP blev udført hos 22, og resultatet af operationen, som defineret ved 50 % reduktion af præoperativ AHI med postoperativ AHI < 20/h, blev set som 95,2 %. Den postoperative ændring i AHI, der blev foretaget efter 6 måneders interval, viste sig at være statistisk signifikant med P-værdi < 0,001. Konklusion. UPPP er en ideel mulighed for håndtering af obstruktivt søvnapnø syndrom hos korrekt udvalgte patienter på grundlag af Friedman-stadiet og stedet for obstruktion påvist ved videoendoskopi med Muller’s manøvre.

1. Indledning

Obstruktiv søvnapnø (OSA) er en almindelig tilstand, der rammer 4 % af mændene og 2 % af kvinderne . I øjeblikket diagnosticeres tilstanden ved hjælp af anamnese, fysisk undersøgelse, billeddannelsesundersøgelser og polysomnografi. Almindelige symptomer på tilstanden har begrænset prædiktiv værdi ved identifikation af patienter med OSA. De øvre luftveje er det vigtigste anatomiske sted, der er ansvarlig for OSA. Klinisk undersøgelse kan pege på alvorlig retrognathi, hypertrofiske mandler, makroglossia og overflødige søjler, langstrakt uvula og et overfyldt oropharynx . Endoskopiske undersøgelser er blevet udført på vågne såvel som på sovende patienter, med svælget i afslappet eller aktiv tilstand, men deres prædiktive værdi er fortsat begrænset, både til diagnostiske formål og til identifikation af patienter, der kan have gavn af kirurgi . Otolaryngologen har den enestående mulighed for at undersøge patientens gane, pharynx og hals og mistænke OSA, når det er relevant. Diagnosen af en sygdom er baseret på kliniske symptomer og fysiske fund og bekræftes af laboratorieundersøgelser. Polysomnografi er fortsat standarden i forbindelse med diagnosticering af søvnrelaterede åndedrætsforstyrrelser . Kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP), en teknik, der pneumatisk støtter de øvre luftveje, er en terapeutisk grundpille for OSA, men der er andre muligheder for patienter med OSA, herunder ændring af risikofaktorer såsom vægttab, mundtlige apparater, der fremrykker underkæben eller tungen under søvn, eller en række kirurgiske indgreb for at omgå eller udvide de øvre luftveje . Den mest almindelige kirurgiske procedure, der udføres for OSA, er uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) Introduceret af Fujita et al. i 1981; UPPP omfatter tonsillektomi (hvis den ikke tidligere er udført), trimning og omorientering af de bageste og forreste tonsillarsøjler og fjernelse af uvula og bageste gane. Ofte kombineres UPPP med andre nasopharyngeale eller oropharyngeale procedurer. Den rapporterede succes af UPPP som behandling af OSA er mellem 16 % og 83 %, afhængigt af definitionen af et positivt resultat og udvælgelsen af patienter. Nogle forfattere har defineret kirurgisk succes eller helbredelse efter UPPP som en reduktion af AHI på 50 %, mens andre har kombineret dette kriterium med et absolut AHI på 20 eller mindre .

2. Materialer og metoder

Denne undersøgelse blev gennemført i Department of Otorhinolaryngology and Head Neck Surgery, Government Medical College Srinagar, Jammu og Kashmir, Indien, fra januar 2010 til juni 2011 og blev godkendt af den institutionelle etiske komité. Enhver patient, der kom direkte til vores afdeling eller var blevet henvist fra andre centre med en eller flere klager over overdreven søvnløshed om dagen (EDS), snorken eller observeret apnø, blev identificeret som højrisikopatient og undergik en fuldstændig vurdering. Undersøgelsesgruppen på i alt 50 patienter blev udvalgt blandt disse højrisikopatienter for OSAS og blev analyseret grundigt og korrekt diagnosticeret som obstruktiv søvnapnø ved hjælp af fuld natpolysomnografi. Der blev foretaget en søvnundersøgelse (fuld natpolysomnografi på hospitalet) af alle patienterne for objektivt at kvantificere enhver søvnapnø ved hjælp af Embletta Gold-enheden, og dataene blev analyseret ved hjælp af Remlogic-software. De parametre, der blev taget i betragtning, var elektroencefalografi, elektrokardiografi, mavebevægelser, brystbevægelser, snorkenæsaltryk ved hjælp af næsetermistor, Spo2-niveau (pulsoximeter), pulsfrekvens, kropsstilling og flowtryk (næseskanyle). På grundlag af disse parametre blev apnø, hypopnøer, snorkeniveau og iltdeasturationsniveau bemærket, og patienterne blev klassificeret på grundlag af deres AHI (apnø/hypopnø-indeks). De forskellige hændelser/indeks for søvnrelaterede åndedrætsforstyrrelser, apnø, defineres som reduktion af luftstrømmen på mere end ≥90 %, som registreres af oronasale termistorer eller nasale trykkanaler af ≥10 sek. varighed. Hypopnø er defineret som reduktion af luftstrømmen ≥30 % som registreret ved hjælp af nasale trykkanaler eller alternativt ved induktion af plethysmografi eller oronasale termistorer af ≥10 sek. varighed med reduktion i saturation på mindst ≥4 % i forhold til baseline SpO2 % før hændelsen. Apnø-hypopnø-indeks (AHI) er defineret som antallet af apnøer og hypopnøer pr. søvntime, bekræftet af elektroencefalogram (EEG) . Alle væsentlige antropometriske målinger som halsomkreds og kropsmasseindeks blev registreret i tabelform. Den kliniske vurdering af de øvre luftveje blev foretaget med henblik på enhver abnormitet, der kunne bidrage til forsnævring af luftvejene, såsom en afvigende næseskillevæg eller en lille oropharyngeal luftvej og tonsilstørrelse, og der blev taget hensyn til tunge/palatale position . Friedman-tungestillingen er baseret på visualisering af strukturer i munden med munden vidt åben uden fremspring af tungen. Palate Grade I gør det muligt for observatøren at visualisere hele uvula og tonsiller. Palate Grade II gør det muligt at se uvula, men ikke mandlerne. Ved ganegrad III kan man se den bløde gane, men ikke uvula. Palate Grade IV gør det muligt at se den hårde gane. Alle patienterne blev derefter inddelt på grundlag af Friedman-stadieinddelingssystemet, der omfatter tonsilstørrelse, Friedman-tungestilling og patienternes BMI. Hos alle patienterne blev der foretaget videoendoskopi med Mullers manøvre, og hindringsstedet blev dokumenteret. Videoendoskopi blev udført ved hjælp af fiberoptisk laryngoskop, og patienterne blev forklaret at inspirere kraftigt mod lukket mund og næse, og kollaps af de øvre luftveje blev dokumenteret på retropalatal, retrolingual og hypopharyngeal niveau . Undersøgelsesgruppen på 50 personer blev derefter opdelt i en kirurgisk og en ikke-kirurgisk gruppe. Toogtyve patienter ud af de halvtreds blev udvalgt til uvulopalatopharyngoplastik. Udvælgelsen af den kirurgiske gruppe blev primært foretaget på grundlag af kliniske parametre som halsomkreds, BMI og Friedman-stadie hos patienten samt sted og/eller niveau af patientens obstruktion . Patienter med Friedman-stadie I og II sammen med en ensidig obstruktion mest på retropalatalt niveau og med mindre halsomkreds blev udvalgt til operation.

3. Resultater

Undersøgelsesgruppen består af i alt 50 patienter med en gennemsnitsalder på år med 56 % mænd og 44 % kvinder Tabel 1. De mest almindelige klager hos vores patienter var snorken hos 84 % og overdreven søvnighed om dagen hos 90 % (figur 1). Alle patienterne blev grundigt evalueret, og halsomkreds og body mass index (BMI) blev taget i betragtning. Halsomkredsen varierer fra 24 cm til 42 cm med et gennemsnit på 36,6 cm, og BMI varierer fra 27 kg/m2 til 40 kg/m2 med et gennemsnit på 34,7 kg/m2. Den gennemsnitlige AHI for alle patienterne var 53/h, der varierer fra 22 til 81/h. I vores undersøgelsesgruppe blev alle de 50 patienter grupperet på grundlag af Friedman-tungestilling som I, II, III og IV med henholdsvis 0 %, 28 %, 46 % og 26 %. På grundlag af patienternes tonsilstørrelse blev det konstateret, at 30 % af patienterne havde grad 2 og 26 % og 24 % af patienterne havde henholdsvis grad 1 og grad 3 tonsilforstørrelse, og grad 0 blev set hos 12 % og grad 4 hos 8 % af patienterne. Ved at samle disse karakteristika blev alle patienterne klassificeret efter Friedmans stadieinddelingssystem som stadium I, II og III. Friedman-stadie I udgjorde 12 %, stadium II 32 % og stadium III 56 % af patienterne. For at bestemme det nøjagtige obstruktionssted hos patienterne i undersøgelsesgruppen blev der foretaget videoendoskopi med Mueller’s manøvre (figur 3). Hos 36% af patienterne blev der kun set retropalatal obstruktion og hos 16% kun hypopharyngeal obstruktion. Resten af patienterne har obstruktion på flere niveauer, idet 26 % har hypopharyngeal og retrolingual obstruktion og 12 % har hypopharyngeal og retropalatal obstruktion. 6 % af patienterne havde retropalatal og retrolingual, 2 % havde retropalatal, retrolingual og nasal, og 2 % havde retropalatal og nasal, som det fremgår af tabel 2 og figur 2. Graden af kollaps af de øvre luftveje blev klassificeret som 1+ minimal kollaps, 2+ er 50 % kollaps, 3+ er 75 % kollaps, og 4+ er obliteration af luftvejene. Undersøgelsesgruppen på 50 patienter blev derefter opdelt i en kirurgisk og en ikke-kirurgisk gruppe. Den kirurgiske gruppe blev udelukkende udvalgt på grundlag af kliniske parametre som halsomkreds, BMI, tonsilgrad, tungeposition og graden af kollaps i de øvre luftveje. Der var signifikant (P-værdi < 0,001) forskel på disse parametre mellem de kirurgiske og ikke-kirurgiske patientgrupper som vist i tabel 3. På grundlag af kriterierne for tonsilgrad blev den kirurgiske gruppe udvalgt med højere grad af tonsilgrad (54,5 % havde grad 3 og 27,3 % havde grad 2); patienter med lavere grad af tonsilgrad blev holdt i den ikke-kirurgiske gruppe (grad 1 i 46,4 % og grad 2 i 32,1 %), som vist i tabel 4. Dette blev set at være statistisk signifikant med en P-værdi på <0,001. På grundlag af Friedmans tungestilling blev patienterne med lavere FTP udvalgt til den kirurgiske gruppe (grad 2,54,5 % og grad 3,45,5 %) sammenlignet med den ikke-kirurgiske gruppe, hvor patienter med højere FTP blev beholdt som grad 3 (56,6 %) og grad 4 (46,4 %). Denne forskel var statistisk signifikant med en P-værdi på <0,001 som vist i tabel 5. Blandt den kirurgiske gruppe på 22 patienter havde 77,3 % af patienterne kun retropatal obstruktion, og hos 13,6 % af patienterne sås retropatal og retrolingual obstruktion; retropalatal, retrolingual og nasal obstruktion sås hos 4,5 %; og retropalatal og nasal hos 4,5 % af patienterne som vist i tabel 6 og 7. Denne gruppe af patienter blev udvalgt til UPPP, og resultatet af operationen som defineret ved 50% reduktion i præoperativ AHI med postoperativ AHI < 20/h blev set som 95,2%. Der blev dokumenteret en signifikant ændring i de vigtigste symptomer seks måneder efter operationen som vist i tabel 9. Postoperativ ændring i AHI efter 6 måneders interval blev set at være statistisk signifikant med P-værdi < 0,00 som vist i tabel 8 og figur 4.

Tonsilgrad Kirurgisk gruppe Non-kirurgisk gruppe P-værdi % alder % alder 0 0 0 0.0 6 21.4 <0.001 (sig) 1 0 0.0 13 46.4 2 6 27.3 9 32.1 3 12 54.5 0 0,0 4 4 18,2 0 0,0

testanalyse.

Tabel 4

Sammenligning af kirurgisk og ikke-kirurgisk gruppe på baggrund af tonsilgrad.

FTP Kirurgisk gruppe Non-kirurgisk gruppe P-værdi % % 2 12 54.5 0 0.00 <0,001 (sig) 3 10 45.5 15 56.6 4 0 0.00 13 46.4 Total 22 100 28 28 100

testanalyse.

Tabel 5

Sammenligning af kirurgiske og ikke-kirurgiske patientgrupper på grundlag af Friedman-tungestilling.

Stedet for obstruktion Nr. af patienter Procentdel Retropalatal 17 77.3 Retropalatal + retrolingual 3 13,6 Retropalatal + retrolingual 1 4.5 Retropalatal + retrolingual + nasal 1 4.5 Total 22 100

Tabel 6

Fordeling af patienter i den kirurgiske gruppe på obstruktionssted .

Obstruktionssted Kirurgisk gruppe Inden kirurgisk gruppe Ikke-kirurgisk gruppe P-værdi Procentdel Procentdel Single 17 77.3 9 32.1 0.002 (sig) Multiple 5 5 22.7 19 67.9 Total 22 100 28 28 100

testanalyse.

Tabel 7

Fordeling af patienter på obstruktionssted kirurgiske versus ikke-kirurgiske grupper.

Middel SD P-værdi Pre-Op PSG AHI-score/Hr 43.1 16,4 <0,001 (Sig) Post-Op PSG AHI score/Hr 13,2 4.1

Tabel 8

Preoperativ og postoperativ AHI for den kirurgiske gruppe.

Symptomer Preoperativ Postoperativ P-værdi % % Snorken 18 81.8 3 13.6 <0.001 (Sig) EDS 20 90.9 2 9.1 <0.001 (sig) Søvnforstyrrelser 18 81.8 4 18.2 <0.001 (Sig) Morgenhovedpine 9 40.9 2 9.1 0.020 (Sig) Forglemmelighed 8 36.4 4 4 18.2 0.157 (NS) Tør mund 11 50.0 4 18.2 0.008 (Sig)

Tabel 9

Preoperativ og postoperativ sammenligning af symptomer.

Figur 1

Fordeling af de præsenterende klager.

Figur 2

Stedet for obstruktion set ved videoendoskopi med Muller’s manøvre.

Figur 3

Sammenligning af kirurgisk og ikke-kirurgisk patientgruppe på baggrund af friedman-stadie.

Figur 4

Preoperativ og postoperativ AHI for den kirurgiske gruppe.

4. Diskussion

Uvulopalatopharyngoplasty er den mest almindelige kirurgiske procedure, der udføres til behandling af OSAS, men succesraten og UPPP’s rolle i behandlingen af OSA er fortsat uklar, fordi de fleste undersøgelser er begrænset af en lille stikprøvestørrelse, manglende konsensus om en klar definition af kirurgisk succes og manglende evne til at sammenligne UPPP på en blindet måde med CPAP . Hovedformålet med denne undersøgelse var at redefinere de ideelle kliniske parametre til at identificere de patienter med stor sandsynlighed for vellykket UPPP og adskille dem fra dem med stor sandsynlighed for fiasko, hvorved man kan styre patientudvælgelsen og forbedre resultatet. Traditionelt er et vellykket resultat af UPPP blevet defineret som en reduktion af AHI på mindst 50 % og/eller et residual AHI på 20 eller mindre. Undersøgelsesformatet med analyse af kliniske parametre som halsomkreds, niveau/sted for obstruktion ud over BMI, tonsilgrad og Friedmans palatale position har udvidet de vejledende kriterier til at forbedre det vellykkede resultat af UPPP ved behandling af OSAS. Friedman-stadie I og II blev overvejet til operation, og stadie III blev sammenlignet som ikke-kirurgisk gruppe. Friedman-stadiet viste sig også at være signifikant korreleret med patientens AHI-sværhedsgrad, så patienterne i den kirurgiske gruppe havde en mindre sværhedsgrad af sygdommen på grundlag af AHI sammenlignet med den ikke-kirurgiske gruppe. Halsstørrelsen og BMI hos patienterne i den kirurgiske gruppe viste sig at være signifikant mindre sammenlignet med den ikke-kirurgiske gruppe . På grundlag af obstruktionsstedet, som det blev set ved videoendoskopi med Muellers manøvre, blev patienter med retropatal og retrolingual obstruktion kun taget i betragtning til operation, og alle hypopharyngeale og multilevel-obstruktionspatienter blev udelukket for at øge de kirurgiske resultater. Videoendoskopi er således et supplerende diagnostisk værktøj, der let kan udføres, især for kirurger, som har brug for at vide, hvor og hvordan obstruktionen opstår . Det vellykkede resultat af operationen som defineret ved 50 % reduktion i præoperativ AHI med postoperativ AHI < 20/h blev set som 95,2 % som vist i figur 4. I næsten alle tidligere undersøgelser af UPPP blev der opnået et succesfuldt behandlingsresultat på højst 80 %, da der i alle disse undersøgelser ikke blev taget hensyn til niveauet/obstruktionsstedet. Da de fleste patienter har obstruktion på flere niveauer med hypopharyngeal obstruktion som en af komponenterne, er UPPP, der kun korrigerer retropatal og retrolingual obstruktion, ikke tilstrækkelig behandling. Dette forbedrede succesfulde behandlingsmål med UPPP er kun muligt gennem en korrekt udvælgelse af patienterne på baggrund af halsens størrelse og hindringens sted ud over Friedman-stadiesystemet . Desuden var der ingen kraniofaciale abnormiteter i vores udvalgte gruppe, hypopharyngeal obstruktion blev ikke taget i betragtning, og stikprøvestørrelsen, når den var stratificeret, var relativt lille. En af styrkerne ved vores undersøgelse er vurderingen af præ-UPPP og post-UPPP symptomatologiske ændringer i de vigtigste symptomer som målt ved hjælp af arbejdsspørgeskemaer, hvilket kan styrke fortolkningen af de kirurgiske resultater. Der blev konstateret signifikante ændringer i hovedsymptomer efter operationen. Selv om succesraten er lidt højere end den, der er offentliggjort af Friedman og kolleger, tyder den respons, der er set med dette anatomiske stadieinddelingssystem, på, at dette er en effektiv metode til stratificering af kirurgiske OSA-patienter med henblik på mulig vellykket UPPP-kirurgi.

5. Konklusion

Denne undersøgelse omdefinerer de kliniske vurderingsparametre for OSAS-patienter med henblik på et vellykket resultat af UPPP. UPPP er en bedre mulighed for håndtering af obstruktivt søvnapnø syndrom hos korrekt udvalgte patienter på grundlag af Friedman-stadiet og stedet for obstruktion påvist ved videoendoskopi med muller’s manøvre. Alle tilfælde af obstruktion på palatalt niveau kan behandles med UPPP med tilfredsstillende succesrate.