Abstract
Sigtet med denne undersøgelse var at identificere fordelingen af sensoriske nerveforgreninger, der løber til bursa, nøjagtigt med mesoskopisk dissektion og grænser efter injektion af gelatine i bursa. 18 skuldre af 11 koreanske bløde kadavere (gennemsnitsalder, 65 år; aldersinterval, 43 – 88 år) blev dissekeret. Det mest fremtrædende punkt på overarmsknoglen (GT) blev anvendt som referencepunkt. Den vandrette linje, der gik gennem GT, blev anvendt som x-akse, mens den lodrette linje, der gik gennem GT, blev anvendt som y-akse. De gennemsnitlige afstande for anterior, posterior, superior og inferior fra GT var henholdsvis 1,9 ± 0,6, 2,4 ± 1,3, 2,1 ± 0,7 og 3,2 ± 1,5 cm. I 15 tilfælde af 18 skuldre var den anteriore gren af axillærnerven fordelt til den subdeltoide bursa, der løb bagud. Den muskulære gren af den forreste og midterste del af deltoideus blev distribueret til den nervegren, der løb ind i den subdeltoideus bursa. En gren af den bageste ledning af plexus brachialis blev i tre tilfælde distribueret til den subdeltoideus bursa, der løb fortil. De fleste af axillærnervens grene var fordelt i det posterolaterale område. Forgreningerne af den bageste del af plexus brachialis var fordelt i det anterolaterale område. Disse resultater kan være nyttige til at forebygge restsmerter i den forreste skulderregion efter en injektion til lindring af skuldersmerter.
1. Indledning
Akutte og kroniske smerter kan forekomme i skulderregionen på grund af forskellige faktorer, der er relateret til individuelle strukturer. Skuldersmerter kan nedsætte en patients livskvalitet markant. Smerter forårsaget af lidelser, der involverer skulderen, stiger med alderen .
Skuldersmerter er normalt forårsaget af den forreste, laterale og bageste del af skulderregionen samt muskel, ligament, bursa og kapsel, som udgør skulderleddet . Patienter med en skulderlidelse klager normalt over smerter på den laterale region af skulderen, der ofte er forårsaget af en slimsæk .
Slimsækken er en struktur, der udgør skulderen. Den er placeret i led, sener og knogler. Det er en af de vigtigste strukturer i kroppen . Når skulderen bevæger sig, virker slimsækken en jævn bevægelse til leddet for at reducere friktion, så leddet kan bevæge sig frit, hvilket muliggør skulderens indre rotation og elevation . Bursit i skulderregionen opstår, når slimsækken er betændt og dermed begrænser bevægelsen på grund af skuldersmerter. Det kan forekomme sammen med andre sygdomme som f.eks. impingement syndrom, rotatormanchettens seneskedehindebetændelse og revner. Direkte traumer mod slimsækken kan også forekomme .
Den vigtigste slimsæk i skulderen er den subakromiale og den subdeltoide slimsæk, som er de største i den menneskelige krop . De fleste undersøgelser og anatomilitteratur har antydet, at subakromial og subdeltoid bursa er adskilte . Nogle få undersøgelser har dog været uenige med dette . Tidligere undersøgelser af subakromial og subdeltoid bursa har påvist bursaernes regionale placering ved hjælp af billeddannelsesteknikker som f.eks. magnetisk resonansbilleddannelse og computertomografi . Disse undersøgelser har imidlertid kun anvendt medicinske billeder.
I kadaverundersøgelser er slimsækken i menneskekroppen blevet undersøgt direkte for at bestemme dens form ved at injicere latex eller serum . Imidlertid er anatomiske oplysninger om størrelsen og placeringen af subakromial eller subdeltoid bursa fortsat uklare.
Der er blevet forsket i sensorisk nerveinnervation med henblik på at studere slimsæksmerter . Den suprascapulære nerve er blevet identificeret som den vigtigste nerve, der løber til og innerverer den subakromiale bursa . Andre forskere har påvist, at den laterale pectoralnerve også kontinuerligt innerverer den subakromiale bursa . En nylig undersøgelse har vist, at mere end 60 % af axillærnervens grene innerverer den subakromiale bursa . En alternativ forklaring på vedvarende skuldersmerter er, at smertens kilde er af perifer nervemæssig oprindelse. De perifere nerver, der innerverer slimsækken, kan have været udsat for skader, enten på tidspunktet for det oprindelige traume eller ved efterfølgende kirurgisk indgreb. Der er blevet offentliggjort nogle få undersøgelser af den subakromiale bursa, men der har kun været få undersøgelser af den subdeltoide bursa. Derfor følte denne undersøgelse, at det var nødvendigt at undersøge den subdeltoide bursa.
Derfor var formålet med denne undersøgelse at fokusere på subdeltoid bursa og nøjagtigt identificere fordelingen af sensoriske nerveforgreninger, der løber til bursa, ved at udføre en detaljeret dissektion af blød kadaver og undersøge størrelser og placeringer ved at injicere gelatine i bursa.
2. Materialer og metoder
I denne undersøgelse blev der dissekeret 18 eksemplarer fra 11 bløde kadavere. For at finde injektionsstedet i bursaen blev hud og fedtvæv i skulderens laterale region fjernet efter markering af den anatomiske position. Efter fjernelse af hud og fedtvæv injicerede vi blå gelatineopløsning i slimsækken. Den blå gelatineopløsning blev fremstillet ved at opløse 20 g gelatine (type A: fra svinehud, Merck, Tyskland) i 50 ml vand og derefter tilsætte blåt blæk (stempelblæk, Maepyo, Korea). Opløsningen blev injiceret i slimsækken ved hjælp af en 50 ml sprøjte med en 18-gauge-nål. Den blå gelatineopløsning blev hele tiden holdt varm ved hjælp af en varmeplade, og for at opløsningen skulle størkne, ventede vi i 20 minutter efter injektionen for at sikre, at dissektionen er blevet bearbejdet.
Fra en anatomisk position, hvor man ser på forsiden af armen, blev det mest fremtrædende punkt af overarmsknoglens større tuberkel på det forreste billede betegnet som det landmærke, der kaldes GT. Hos alle eksemplarer blev gelatineopløsningen injiceret ensartet i slimsækken 2 cm under GT (figur 1). Det var ligegyldigt, hvilken bursa der blev injiceret i, da vi injicerede alle kadavere på samme sted. Mængden af gelatineopløsning, der blev injiceret i alle eksemplarer, blev registreret, og gennemsnitsværdien blev beregnet.
Bursaens grænser blev målt med digitale kalibre (Mitutoyo, Tokyo, Japan) i anterior, posterior, superior og inferior retning på de X-Y-koordinater, der blev fastsat i forhold til det GT-punkt, der var udpeget på overfladen af bursaen med blå gelatine injiceret, da deltoideusmusklen blev skåret over. Den vandrette linje gennem GT blev anvendt som x-akse, mens den lodrette linje gennem GT blev anvendt som y-akse (figur 2).
Med hensyn til fordelingen af nerver, der løber gennem den subdeltoide bursa, blev midtpunktet, når man ser på humerushovedet fra dets laterale aspekt, delt op i fire dele, og nerver, der forgrenede sig i disse dele, blev undersøgt (figur 3 og 4).
(a)
(b)
(a)(b)
(b)
(b)
Dissektionen blev udført ved at eksfoliere huden på nakke- og skulderområdet. Efter fjernelse af muskelfasciaen blev sternocleidomastoideusmusklens claviculære og sternale hoveder skåret tæt på clavicula og sternum og derefter trukket opad. Efterfølgende blev musklerne i nakken trukket tilbage et lag ad gangen for at lokalisere plexus brachialis, der strækker sig mellem scalenus anterior og medius-musklerne.
Næst blev bindevævet fjernet, begyndende med dem tæt på kroppen. De nerver, der forgrenede sig fra plexus brachialis, blev tydeligt identificeret. Nerver, der forgrenede sig fra axillærnerven og den bageste ledning af plexus brachialis og løb gennem den subdeltoideus bursa, blev lokaliseret og dissekeret. Fin dissektion foretaget af anatomiske eksperter kan føre til sporing af den sensoriske nerve til bursa (figur 5 og 6).
3. Resultater
3.1. Grænserne for den subdeltoide bursa
Som følge af indsprøjtning af gelatine i bursaen i 18 skuldre blev der observeret adskillelse af den subakromiale bursa og den subdeltoide bursa i 16 (89 %) skuldre. I mellemtiden blev den subakromiale bursa og den subdeltoide bursa forbundet i to (11 %) skuldre (figur 4). Bortset fra de to tilfælde, hvor den subakromiale bursa og den subdeltoide bursa var vanskelige at skelne, da de var forbundet sammen, blev grænserne for den subdeltoide bursa identificeret i de resterende 16 skuldre. I mellemtiden blev nervefordelingen identificeret korrekt i alle 18 skuldre.
En undersøgelse af grænserne for den subdeltoideus bursa i 16 prøver viste, at afstandene for den anteriore, posteriore, overlegne og inferiore fra GT var henholdsvis 1,9 ± 0,6, 2,4 ± 1,3, 2,1 ± 0,7 og 3,2 ± 1,5 cm (tabel 1). I alle prøverne havde den subdeltoide bursa grundlæggende en oval form. Denne form var imidlertid uregelmæssig, hvilket gør det vanskeligt at klassificere dem i forskellige typer. Den injicerede mængde gelatine havde en middelværdi på 6,1 ml.
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
SD, standardafvigelse.
|
|||||||||||||||||||||||||||
3.2. Fordeling af nerver
To typer af nerver forgrenede sig til den subdeltoide bursa. Den første type udgik fra axillærnerven. Axillærnerven, der forgrenede sig fra plexus brachialis, gik rundt og løb bag humerushalsen, hvor den forgrenede sig i en gren, der løb mod deltoideusmusklen, og en anden gren, der løb mod den subdeltoideus bursa. Dette blev observeret i 15 ud af 18 skuldre (figur 5).
Den anden type udgik fra den bageste ledning af plexus brachialis. En gren, der bifurkerede direkte fra den bageste ledning af plexus brachialis, blev fundet at løbe foran kravebenet og ind i den forreste del af den subdeltoide bursa, der var blevet injiceret med den blå gelatineopløsning. Dette blev fundet i to ud af 18 skuldre (figur 6). Vi opdagede også tilfælde, hvor der opstod forgreninger fra axillærnerven og den bageste ledning af plexus brachialis. Nerver, der var forgrenet fra axillærnerven og den bageste ledning af plexus brachialis, blev fundet at træde ind i den subdeltoideus bursa fra både den forreste og den bageste del. Et sådant tilfælde, der blev kontrolleret af nerver på begge sider, blev fundet i 1 ud af 18 skuldre (figur 7).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Når fordelingen af de nerver, der findes i den subdeltoideus bursa, blev udtrykt i procent, var 25 % af de nerver, der er bifurkation fra nervus axillaris, fordelt i A- og D-zonen, mens 50 % var fordelt i C-zonen. De fleste nerver var fordelt i det posterolaterale område.
Fordelingen af nerver bifurkeret fra den bageste ledning af plexus brachialis var 67% i C-zonen og 33% i B-zonen i tre af de 18 skuldre. De var mest fordelt i det anterolaterale område. I en af de 18 skuldre var nerverne fordelt på både axillærnerven og den bageste del af plexus brachialis (Figur 8).
(a)
(b)
(a)(b)
(b)
(a)(b)
(b)
4. Diskussion
Subakromialsækken og den subdeltoideus bursa i skulderen er tegnet i en rund form. De er beskrevet som sammenhængende i de fleste atlas om menneskets anatomi . I den foreliggende undersøgelse blev det imidlertid konstateret, at den subakromiale og subdeltoideus bursa var adskilt fra hinanden i de fleste tilfælde. De havde en oval form, selv om deres form og størrelse var uregelmæssig. En undersøgelse foretaget på amerikanske forsøgspersoner rapporterede, at den subakromiale bursa og den subdeltoide bursa er forbundet i 100 % af tilfældene , mens en anden undersøgelse rapporterede, at de er adskilt i 100 % af tilfældene . Disse undersøgelser indeholdt dog ikke billeder, der viste sammenhængende eller adskilte bursaer. Det er derfor vanskeligt at bedømme disse resultater nøjagtigt. I den foreliggende undersøgelse var de to bursae adskilt i 89 % af alle prøver, mens de var forbundet i 11 % af prøverne. Dette tyder på, at slimsæerne ikke er forbundet hos de fleste mennesker. Dette resultat stemmer overens med resultatet af en undersøgelse fra 1992 af Birnbaum et al., der viser, at bursaerne er adskilt hos 79 % af personerne, men forbundet hos 21 % af personerne .
Forrige undersøgelser har undersøgt nerver fordelt i bursaen og fokuseret mere på den subakromiale bursa end den subdeltoide bursa. Disse undersøgelser har rapporteret, at den subakromiale bursa er innerveret af grene af nerven suprascapularis i de fleste tilfælde . En anden undersøgelse har undersøgt nerverne i den subakromiale bursa og vist, at bursa er innerveret af grene af nerven suprascapularis og den laterale pectoralnerve . Desuden viste Nasu et al. i en nyere undersøgelse for første gang, at 60 % af axillærnervens grene er fordelt i den subakromiale bursa . I modsætning til de tidligere undersøgelser koncentrerede nærværende undersøgelse sig om den subdeltoide bursa og fandt, at bursaen var innerveret af grene af axillærnerven i 15 (83 %) tilfælde. I yderligere to (11 %) tilfælde var bageste grene af plexus brachialis fordelt i den subdeltoideus bursa subdeltoideus i yderligere to (11 %) tilfælde. Et sådant fund er endnu ikke blevet rapporteret. Den subdeltoide bursa blev primært innerveret af grene af nervus axillaris og af posteriore grene af plexus brachialis i nogle tilfælde.
Fundene i den foreliggende undersøgelse giver anatomiske oplysninger, som kan være nyttige for patienter, der oplever vedvarende smerter i deres laterale skulder, selv efter behandling af subakromial bursitis med steroidinjektioner og axillærblokade. Den foreliggende undersøgelse tyder på, at den bageste gren af plexus brachialis kan innervere den subdeltoide bursa subdeltoideus ved behandling af smerter i den laterale skulder. Der er behov for opfølgende forskning for yderligere at undersøge anatomiske injektionspunkter, der blokerer de bageste grene af plexus brachialis.
Datatilgængelighed
De data, der er anvendt til at understøtte resultaterne af denne undersøgelse, er tilgængelige fra den tilsvarende forfatter efter anmodning.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.
Autors bidrag
Chang Min Seo og Kyungyong Kim bidrog ligeligt til dette arbejde.
Akkreditering
Dette arbejde blev støttet af National Research Foundation of Korea (NRF) tilskud finansieret af den koreanske regering (MSIT) (nr. 2016R1A1A1A05005480). Denne forskning blev støttet af Chung-Ang University Research Scholarship Grants i 2016.
Skriv et svar