Kirurgisk teknik:

En volar plade med låst fiksering giver en afbalanceret stabil fiksering af de distale fragmenter.

Udgave: Oktober 2007

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Modtag en e-mail, når nye artikler er publiceret på

Angiv din e-mailadresse for at modtage en e-mail, når nye artikler er publiceret på .

TILFØJT TIL EMAIL ALERTS

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når der offentliggøres nyt indhold.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold er offentliggjort.
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio

Vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
Back to Healio

Distale radiusfrakturer er blandt de mest almindelige skader i håndleddet, som ortopædkirurgiske kirurger vil blive mødt med i en traumepraksis. Frakturerne kan være minimale eller stabile uden væsentlig forkortelse af knoglen og uden direkte involvering af radiokarpalleddet. De fleste af disse frakturer kan behandles hensigtsmæssigt i en støttende kasse eller skinne, herunder nyligt udviklede luftblærestøtte-skinner.

Mange distale radiusfrakturer er imidlertid mere alvorlige med dorsal forskydning, komminution og inddragelse af håndleddet (intraartikulære frakturer). Tidligere blev disse typer af mere ustabile frakturer behandlet med perkutane stifter, ekstern fiksation eller en kombination af begge dele. Med fremskridtene inden for intern pladefiksering har ortopædkirurgiske kirurger gjort en klar tendens til at behandle de mere ustabile frakturer ved åben reduktion og intern fiksering. En undersøgelse blandt medlemmerne af American Society for Surgery of the Hand gav faktisk en klar favorisering af pladefiksering af ustabile distale radiusfrakturer, med en svag tendens til volar vs. dorsal pladefiksering. Nyere biomekaniske undersøgelser har behandlet spørgsmålet om stabilitet ved pin- vs. pladefiksering og har sammenlignet volar låst pladefiksering med volar og dorsal ulåst pladefiksering. Den låste volare plade gav den mest stive stabilitet med mindst mulig frakturspaltdannelse under laboratorieforsøg i savbenmodeller. I denne synopsis beskriver vi den mest almindelige kirurgiske fremgangsmåde til anbringelse af den volare plade. Der findes flere variationer af dette tema, men den nedenfor beskrevne tilgang gennem flexor carpi radialis-skeden synes at være den mest direkte og sikreste tilgang til den volare side af den distale radius med henblik på pladefiksering.

Den volare tilgang til dorsalt forskudte distale radiusfrakturer anvender et snit, der er centreret i længderetningen på flexor carpi radialis (FCR) senen. Denne fremgangsmåde, der er populæriseret af Orbay et al. (2000, 2002, 2004), giver mulighed for distal og radial eksponering ved brug af en distal og radial lem til incisionen, der begynder ved krydset mellem FCR og den proximale håndledsfals. Dette beskytter den palmar cutane gren af nervus medianus og muliggør en afbalanceret eksponering over frakturstedet.

Den overfladiske gren af arteria radialis identificeres og beskyttes, og FCR’s anteriore og posteriore skeder inciteres, og Parona-rummet udvikles. Flexorsenerne og nerven medianus retraheres ulnært, og fascia pronator quadratus inciteres ved dens radiale og distale grænser. Musklen reflekteres ulnært for at beskytte den ulnært baserede metafysære blodforsyning og innervation af den forreste interosseusnerve.

Afhængigt af frakturdeformiteten og behovet for yderligere eksponering kan brachioradialis-senen enten løftes fra det radiale styloid eller identificeres lige proximalt for dens indstik og frigøres ved hjælp af en Z-trins tenotomi (Orbay 2001). Debridement af frakturstedet afsluttes under manuel trækkraft, og der foretages en provisorisk reposition.

Den proximale radiale metafysen er typisk forskudt ulnært i forhold til de distale fragmenter, og der kan anvendes en Homan retraktor til at løfte metafysens ulnære grænse for at reducere den volare ulnare cortex. Efter reposition af den volare ulnare cortex vil traktion og ulnardeviation af håndleddet kombineret med en dorsal til volar translation af lunatum med en vis fleksion af håndleddet hjælpe kirurgen med at opretholde frakturrepositionen. Det kan være nødvendigt med perkutan pinfiksering som supplement for at hjælpe med at opretholde reduktionen.

Opnå en provisorisk reduktion

En volar plade, med låst distal fiksering, placeres således, at der er afbalanceret støtte på tværs af det distale fragment, og at den proximale del af pladen er centreret på den volare radius. Pladen bør placeres distalt nok til at støtte den volare cortex, men bør ikke rage mere volart eller distalt end den volare kant af enten lunatum- eller scaphoideusfacetterne for at undgå indtrængen i bøjesenerne. Pladen fastgøres provisorisk til radius med en K-tråd, og der foretages en fluoroskopisk evaluering for at kontrollere pladens placering og forsøgsrepositionen.

Pladen fastgøres derefter til skaftet med en kortikalskrue, der placeres gennem det aflange hul for at give mulighed for justering af positionen, hvis det er nødvendigt. De distale fragmenter holdes derefter reduceret til pladen, og der kan anbringes en K-tråd gennem de distale K-trådshuller i den volare plade, hvilket giver en midlertidig fiksering med fast vinkel. K-tråde bores ind med oscillation for at minimere risikoen for blødt væv.

Fluoroskopi anvendes til at vurdere reduktionen og K-trådenes bane og til at vurdere projektionen af låsepigge og skruer. Hvis frakturen involverer en forskudt intraartikulær komponent, som ikke er blevet reduceret gennem frakturstedet eller gennem pronation af den proximale radius som beskrevet af Orbay et al (2001), vil en dorsal artrotomi eller brug af håndledsartroskopi give bedre visualisering for enten at opnå eller vurdere den artikulære reduktion. Igen kan der anvendes midlertidig perkutan K-trådsfiksering for at opretholde den artikulære reduktion, og der kan anvendes spongiøs knogletransplantation for at lette reduktionen og tilføje stabilitet. De distale låsestifter anbringes derefter i det distale frakturfragment og låses til pladen.

Distal fiksering

Distal fiksering af den mindre komminerede søjle færdiggøres først. Manuel kompression på tværs af de intraartikulære frakturplaner vil hjælpe med at opretholde deres reducerede position under boring og placering af låsestifter eller skruer. Delvist gevind (gevind i den distale ende) kan anvendes ved passage af mere koronale frakturplaner og kan tilføje en forsinkelseseffekt, når pinden låses fast i pladen. Frakturfragmenter kontrolleres også for stabilitet ved manuel undersøgelse.

Det distale radioulnarled (DRUJ) undersøges for bevægelse og stabilitet i neutral, proneret og supineret stilling. Hvis der er associeret ustabilitet i DRUJ i forbindelse med et stort, forskudt ulnar styloidfragment eller et frakturplan, der er rettet skråt og proximalt, kan der foretages en reduktion og fiksering af styloidet.

Hvis der ikke er nogen distal ulnafraktur, men der er ustabilitet i DRUJ med en koncentrisk reduktion af DRUJ, er lukket behandling med håndleddet i neutral eller supineret stilling normalt tilstrækkelig behandling. Kirurgen kan dog også vælge at reparere den foveale indsættelse af de distale radioulnare ligamenter. Hvis der er en associeret ustabil distal ulnafraktur, kan denne behandles på dette tidspunkt med åben reduktion og intern fiksation gennem en ulnaris incision mellem extensor carpi ulnaris og flexor carpi ulnaris, med omhyggelig beskyttelse af den sensoriske gren af nerven ulnaris. Ulna kan reduceres og fikseres provisorisk med K-tråde, og der er påvist stabil fiksering og union med de små kondylære bladplader (Ring et al 2004) og med vores foretrukne 2 mm låsepladefiksering (Dennison 2007).

Med hensyn til den eller de distale radius- (og tilknyttede distale ulna-) fraktur(er) opnås fluoroskopiske billeder (AP, lateral, radial tilt og proneret og supineret obliques) for at vurdere repositionen og placeringen af pløkkerne (eller kombinationen af pløkker og skruer) i forhold til den subchondrale knogle og ledrummene (radiokarpal og distalt radioulnar led). Fiksering af den proximale plade afsluttes med anbringelse af de resterende kortikale skruer, når korrekt placering af plade og distal fiksering er blevet bekræftet.

Den pronator fascia kan repareres ved at sy den til den reparerede brachioradialis-sene eller tilbage til dens insertion, hvis det er muligt. Efter lukning af subkutant væv og hud (ofte med et dræn) anlægges en tyk forbinding med en kort volar skinne, hvis DRUJ er stabil, og der kan anlægges en sukker-tong-skinne i neutral underarmsrotation eller progressiv supination, hvis der er ustabilitet i DRUJ, eller hvis der er tale om en højere energiskade med mere alvorlig bløddelsskade. Der bør udvises forsigtighed ved placering af underarmen i ekstrem supination, da stivhed kan resultere i denne mindre funktionelle stilling.

Rehabilitering

Postoperativ rehabilitering begynder straks med fingerbevægelse, albuebevægelse og skulderbevægelse og foranstaltninger mod ødem. Efter fjernelse af den postoperative forbinding fremstilles en aftagelig håndledsskinne. Patienterne opfordres til at påbegynde aktiviteter i dagligdagen, så snart de føler sig godt tilpas. Håndterapi anvendes ikke rutinemæssigt, men er forbeholdt patienter, der udviser vanskeligheder med at få sit indledende bevægelsesområde, eller hvis de har pådraget sig en skade af højere energitype.

For yderligere oplysninger:

• David G. Dennison, MD, kan kontaktes på Division of Hand Surgery, Department of Orthopaedic Surgery, Mayo Clinic, 200 First St. SW, Rochester, MN 55905; 507-284-2806; e-mail: [email protected].
• William P. Cooney III, MD, kan også kontaktes på Division of Hand Surgery, Department of Orthopaedic Surgery, Mayo Clinic; e-mail: [email protected]

• Dennison D. Open reduction and internal locked fixation of unstable distal ulna fractures with concomitant distal radius fracture. J Hand Surg. 2007;32A(6):801-805.
• Orbay JL, Fernandez DL. Volar fast-vinklet pladefiksering af ustabile distale radiusfrakturer hos den ældre patient. J Hand Surg. 2004;29(1):96-102.
• Orbay JL, Fernandez DL. Volar fiksering af dorsalt forskudte frakturer af distale radius: en foreløbig rapport. J Hand Surg. 2002;27(2):205-215.
• Orbay JL. Behandling af ustabile distale radiusfrakturer med volarfiksering. J Hand Surg. 2000;5(2):103-112.
• Orbay JL, Badia A, Indriago IR, Infante A, et al. Den udvidede flexor carpi radialis-tilgang: et nyt perspektiv for distale radiusfrakturer. Tech Hand Up Extrem Surg. 2001;5(4):204-211.
• Ring D, McCarty LP, Campbell D, Jupiter JB: Fastgørelse af ustabile frakturer af den distale ulna i forbindelse med en fraktur af den distale radius ved hjælp af kondylærbladplade. J Hand Surg 29A(1):103-109, 2004.
• Willis AA, Kutsumi K, Zobitz ME, Cooney WP 3rd. Intern fiksering af dorsalt forskudte frakturer af den distale del af radius. En biomekanisk analyse af volarpladefrakturstabilitet. J Bone Joint Surg (AM). 2006;88(11):2411-2417.