For nogle mænd med metastatisk prostatakræft kan kirurgisk kastration for at fjerne testiklerne (orkiektomi) være en bedre mulighed end “kemisk kastration”, der opnås ved langvarig brug af GnRH-agonistprodukter (gonadotropin-frigivende hormon), da det kan medføre mindre risiko for bivirkninger, viser en ny undersøgelse, der er offentliggjort online den 23. december i JAMA Oncology.
“Paradigmerne for behandling af fremskreden prostatakræft ændrer sig hele tiden, men der er stadig en gruppe mænd, som kræver permanent kastration. For disse mænd er orkiektomi et fornuftigt alternativ, der ifølge vores undersøgelse er forbundet med lavere risiko for frakturer, perifer arteriel sygdom og hjerterelaterede komplikationer end GnRH-agonister,” kommenterede hovedforfatter Quoc-Dien Trinh, MD, fra Harvard Medical School i Boston, Massachusetts.
“Desværre tilbyder urologer og medicinske onkologer af en lang række årsager, hvoraf de fleste er ubegrundede, ikke længere muligheden for orkiektomi,” fortsatte han. “Dette er på trods af, at retningslinjerne fortsat anbefaler orkiektomi som en førstelinjebehandling til mænd, der præsenterer sig med metastatisk prostatakræft.”
“Jeg finder det foruroligende, at en helt rimelig, omkostningseffektiv kirurgisk behandling med potentielt færre bivirkninger og complianceproblemer end dens farmakologiske ækvivalent er forsvundet fra den medicinske praksis af ikkevidenskabelige årsager”, understregede Dr. Trinh.
CV-risiko ved androgen-deprivation
I de sidste 50 år har androgen-deprivationsterapi været hjørnestenen i behandlingen af metastatisk prostatakræft, skriver forfatterne.
Hvorimod er opnåelse af androgen deprivation ved bilateral orkiektomi stort set blevet elimineret fra klinisk praksis, hovedsagelig på grund af æstetiske og psykologiske problemer, men også fordi medicinsk behandling er reversibel og let at administrere, skriver forfatterne.
Den nuværende standardbehandling er langtidsbrug af GnRH-agonistprodukter såsom goserelin (Zoladex, AstraZeneca) og leuprolid (Lupron, AbbVie).
Der er imidlertid stigende beviser for, at androgen-deprivationsbehandling er forbundet med betydelige bivirkninger, såsom kardiovaskulære hændelser, diabetes, akut nyreskade og knogletab, skriver forfatterne. Den amerikanske Food and Drug Administration kræver, at mærkningen af GnRH-agonistprodukter skal indeholde en advarsel om den øgede risiko for diabetes og hjerte-kar-sygdomme.
På baggrund af tidligere forskning, der ser på negative hjertebegivenheder i forbindelse med GnRH-agonistprodukter, har det antydet, at der er en lavere hjerterisiko hos patienter med orkiektomi. Det førte til den hypotese, at de kardiale bivirkninger kan være relateret til GnRH-agonistprodukter snarere end androgen deprivation i sig selv.
Forfatterne satte sig for at sammenligne direkte de uønskede hændelser, der ses ved androgen deprivation opnået ved kirurgi, med dem, der opnås ved brug af GnRH-agonister.
Færre bivirkninger efter orkiektomi
I den aktuelle undersøgelse brugte forskerne databasen Surveillance, Epidemiology, and End Results, der er knyttet til Medicare-registreringer, til at identificere deltagerne. Undersøgelsen omfattede 3295 Medicare-modtagere i alderen 66 år og derover med metastatisk prostatakræft diagnosticeret mellem januar 1995 og december 2009 og behandlet med en GnRH-agonist eller orkiektomi inden for 12 måneder efter diagnosen. Syvogtyve procent af mændene modtog en GnRH-agonist, og 13,0 % fik foretaget orkiektomi.
Resultaterne viste, at sammenlignet med mænd, der modtog GnRH-agonistprodukter, havde de, der gennemgik bilaterale orkiektomier:
-
23 % lavere risiko for enhver fraktur (hazard ratio , 0,77; P = .01);
-
35% lavere risiko for perifer arteriel sygdom (HR, 0,65; P = .004); og
-
26% lavere risiko for hjerterelaterede komplikationer (HR, 0,74; P = .01).
Mænd, der fik GnRH-agonist i 35 måneder eller mere, havde en væsentligt øget risiko for frakturer (HR, 1.80), perifer arteriel sygdom (HR, 2,25), venøs tromboemboli (HR, 1,52), hjerterelaterede komplikationer (HR, 1,69) og diabetes (HR, 1,88) (P ≤ .001 for alle).
Ingen statistisk signifikante forskelle fandtes mellem orkiektomi og GnRH-agonister for patienter med diabetes og kognitive forstyrrelser.
Patienter, der spørger om kirurgi
GnRH-agonister har i vid udstrækning erstattet orkiektomi på grund af deres lette administration, reversibilitet, undgåelse af vansirende kirurgi og sandsynligvis (i det mindste delvist) det økonomiske incitament, der ydes til ordinerende læger, skriver forfatterne af en ledsagende redaktionel artikel. Forfatterne er Michael P. Kolinsky, BSc, MD, Pasquale Rescigno, MD, og Johann de Bono, MB, ChB, FRCP, PhD, FMedSci, alle fra Institute of Cancer Research, The Royal Marsden NHS Foundation Trust, Sutton, Det Forenede Kongerige.
“Patienter, som vi ser i klinikken, giver udtryk for bekymring over den kardiovaskulære sikkerhed ved GnRH-agonister, og nogle har faktisk stillet spørgsmålstegn ved, om de ville have været bedre stillet ved at have fået en bilateral orkiektomi,” udtalte Dr. Kolinsky til Medscape Medical News.
Det er imidlertid vanskeligt at give et direkte svar, fordi emnet er “kontroversielt”, og undersøgelser har vist “modstridende resultater”, forklarede han.
Den aktuelle artikel “tilføjer brændstof til en allerede kontroversiel debat og den miskredit, der er bragt af refusionsspørgsmålene”, skriver redaktørerne.
Selv om den tilføjer til den vigtige debat, har undersøgelsen imidlertid flere begrænsninger. Selv om forskerne justerede for potentielle forstyrrende faktorer, indebærer dens retrospektive design stadig en risiko for bias. Resultaterne skal verificeres i en randomiseret prospektiv undersøgelse, “før der kan drages nogen faste konklusioner”, påpegede Dr. Kolinsky.
“Desværre er det usandsynligt, at en undersøgelse af denne type vil finde sted, fordi mange, hvis ikke de fleste patienter ville finde udsigten til at blive randomiseret til orkiektomi uspiselig”, konkluderede han. “Foreløbig er den eneste konklusion, der kan drages, at begge muligheder bør præsenteres for patienterne på en uvildig måde med en åbenhjertig diskussion af de potentielle fordele og ulemper ved begge former for androgen-deprivationsbehandling, og at lade patientens præferencer styre den endelige beslutning.”
“I mangel af klare beviser for det modsatte vil patienterne sandsynligvis fortsat i overvældende grad foretrække orkiektomi, ” konkluderer redaktørerne.
To medforfattere rapporterer relationer med industrien. De andre medforfattere og redaktionelle forfattere har ikke oplyst nogen relevante økonomiske relationer.
JAMA Oncol. Udgivet online 23. december 2015. Artikelresumé, redaktionelt uddrag
Skriv et svar