Stimulerende medicin, såsom methylphenidat og amfetamin (varemærkerne Concerta, Focalin, Ritalin, Adderall og andre), er meget udbredt til behandling af ADHD, og det er med god grund: De er meget effektive til at styre distraherbarhed, impulsivitet og hyperaktivitet, som er kendetegnende for ADHD.

Stimulerende midler kan forårsage flere relativt godartede bivirkninger, herunder angst, dårlig appetit eller søvnproblemer. Nu har FDA godkendt tilføjelsen af en advarsel på etiketten om, at stofferne også kan forårsage hjerte-kar-problemer.

Den læge Steven E. Nissen, der er formand for afdelingen for kardiovaskulær medicin på Cleveland Clinic i Ohio, er det medlem af FDA-panelet, der har været fortaler for den strengere advarsel. ADDitude satte sig ned med Dr. Nissen for at spørge, hvorfor han mener, at den nye advarselsmærkning er nødvendig – og hvad ADHD-fællesskabet bør vide om ADHD-medicin.

Stimulerende medicin har været meget anvendt i årtier. Hvorfor slå alarm nu?
I de seneste par år har der været 25 bekræftede tilfælde af pludselig død hos børn, der tog stimulerende medicin mod ADHD.

Men statistikker viser, at antallet af hjertedødsfald blandt dem, der tager ADHD-medicin, ikke er højere end i den almindelige befolkning.
Lægemiddelsikkerheden overvåges med det såkaldte Adverse Event Reporting System, hvor en læge eller forbruger informerer FDA om dårlige reaktioner på en bestemt medicin. Dette system er frivilligt, og det er sandsynligt, at mange bivirkninger forårsaget af stimulanser ikke bliver rapporteret. Faktisk har alle undersøgelser, der har set på systemet, vist, at kun 1 til 10 procent af bivirkningerne bliver rapporteret.

Hvad gør ADHD-medicin risikabelt for personer med hjertesygdomme?
Vi ved, at stimulerende medicin øger hjertefrekvensen og blodtrykket, hvilket hverken er godt for hjertet.

Er stimulerende midler mere sikre for voksne end for børn?
Nej. Efterhånden som man bliver ældre, bliver man mere sårbar over for hjerte-kar-problemer.

Har alle stimulerende midler på markedet de samme risici? Er nogle mere sikre end andre?
Der findes ingen sammenlignende data. Medmindre det modsatte er bevist, må vi derfor antage, at alle lægemidler i denne klasse indebærer samme risici.

Hvad kan en person, der overvejer at tage stimulerende medicin eller give den til et barn, gøre for at minimere risikoen?
Hvor du tager medicin mod ADHD, skal du sikre dig, at diagnosen er veletableret, og at den er blevet dokumenteret af en psykiater eller en psykolog. Jeg anbefaler, at man prøver behandlinger som f.eks. adfærdsterapi, før man tyer til medicin.

Hvis der er behov for medicin til at håndtere impulsivitet, distraherbarhed og hyperaktivitet ved ADHD, bør patienten først gennemgå en grundig undersøgelse, herunder blive undersøgt for hjerte-kar-sygdomme. Lægen bør som minimum lytte til hjerte og lunger og tage en fuldstændig anamnese. Hvis den ordinerende læge opdager en hjertemuskel eller et højt blodtryk, bør dette fund undersøges, før der startes med et ADHD-medikament.

Når behandlingen er startet, bør det kliniske respons – forbedret opmærksomhed – overvåges og doseringen justeres for at opnå den ønskede effekt med den mindst mulige dosis. Man bør overvåge for forhøjet blodtryk og andre bivirkninger. Jeg synes også, at det er en god idé med jævne mellemrum at prøve at gå af med medicinen.

Hvad med folk, der allerede tager et stimulerende middel, og som ikke synes at have problemer? Skal de tage nogen forholdsregler?
Ja. Virkningerne af øget blodtryk og hjertefrekvens er kumulative. Jo længere tid man har taget disse lægemidler, jo vigtigere er det at blive screenet med jævne mellemrum.

Er visse personer, der bruger stimulanser, mere sårbare over for hjerte-kar-problemer?
Ja. Flere af de børn, der oplevede pludselig død, havde en underliggende lidelse kendt som hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati. Dette er en arvelig lidelse, der forårsager øget tykkelse af hjertemusklen. De fleste patienter med denne tilstand har en hjertemislyd.

Er der diagnostiske test, der kan forudsige hjerterisici, før de opstår?
Det er svært at retfærdiggøre omkostningerne til sådanne test for millioner af ADHD-patienter. Hvis der påvises en hjertemislyd, kan det anbefales at foretage et ekkokardiogram. Hvis der findes en unormal hjerterytme under undersøgelsen, kan det være fornuftigt med et EKG.

Jeg vil sige, at jo ældre den voksne er, jo grundigere bør evalueringen være. Dette kan omfatte en belastningstest, men uden gode data kan jeg heller ikke anbefale det til alle.

Hvilken forskning er der behov for?
Store, langsigtede kliniske forsøg. Forsvaret af stimulerende medicin til behandling af ADHD er baseret på undersøgelser, der involverede et par hundrede børn.

Råder du, at FDA forbyder stimulanser?
Selvfølgelig ikke. En 12-årig, der ikke er i stand til at fokusere i skolen, skal helt sikkert kunne få medicin, der hjælper ham. Det er et spørgsmål om at afveje risici og fordele. Hvis en medicin er potentielt risikabel, bør vi begrænse brugen af den til dem, for hvem den er vigtig.

Jeg ønsker, at lægerne tænker sig grundigt om, hver gang de tager pennen op for at udskrive en recept på et stimulerende middel.