DISCUSSION

Det er blevet vist, at PCT har en god specificitet og en god positiv prædiktiv værdi for systemisk bakteriel infektion. Med et cut off-niveau for PCT på >0,5 ng/ml til diagnosticering af bakteriel infektion havde kun fem patienter i vores serie (tre med virusinfektioner, én med krystalartritis og én med vaskulitis) falsk positive resultater. I tidligere offentliggjorte rapporter ligger det cut off-niveau, over hvilket en bakteriel infektion betragtes som sikker, mellem 1 og 2 ng/ml, undtagen hos patienter, der modtager OKT3, hos hvem PCT-niveauerne er forhøjet uden infektion.3,7,8 Derfor var der i vores serie for PCT-niveauer >1,2 ng/ml ingen falsk positive resultater for PCT-niveauer >1,2 ng/ml. Det er det niveau, som vi rutinemæssigt bruger som referenceværdi, når der er foretaget biologiske undersøgelser, og før empirisk antibiotikabehandling påbegyndes.

Specificiteten (96 %) og sensitiviteten (65 %) af PCT i vores serie, for PCT-niveauer >0,5 ng/ml, er sammenlignelige med dem, der er rapporteret andre steder.3,8 Falsk negative resultater kan forekomme. PCT er ikke forhøjet ved lokaliserede bakterieinfektioner. Arten af det forårsagende infektiøse agens har også indflydelse på stigningen i PCT-niveauet. I en eksperimentel undersøgelse på mennesker blev PCT-niveauerne forhøjet efter injektion af bakteriel endotoksin. Stigningen i PCT blev forudgået af en stigning i cytokinen tumornekrosefaktor α (TNFα), hvilket tyder på, at TNFα spiller en rolle i PCT-sekretionen. Det er desuden under infektioner, der er forbundet med markant TNFα-frigivelse, såsom gramnegative infektioner og malaria, at de højeste PCT-niveauer ses.9,10 Ved malaria kan PCT-niveauerne stige til 1000 gange den normale værdi. Infektioner, hvor andre inflammatoriske veje aktiveres, øger ikke PCT-niveauerne. Denne observation er veldokumenteret ved tuberkulose, som hos vores fire patienter med beviste tegn på sygdommen.11 Desuden stiger PCT-niveauerne ikke ved borrelia- eller mykobakterieinfektioner.3,12 I vores serie havde to patienter, som havde endokarditis, den ene på grund af Streptococcus anginosus og den anden på grund af Staphylococcus aureus, normale PCT-niveauer. Endelig kan PCT’s korte halveringstid (22 timer) forklare, hvorfor PCT-niveauer, der registreres kort efter påbegyndelse af antibiotikabehandling, undertiden er normale.2

Med undtagelse af antineutrofilt cytoplasmatisk antistof-associeret vaskulitis og bindevævssygdom er PCT-niveauerne ikke blevet undersøgt under abakterielle inflammatoriske processer.13,14 Hos de undersøgte patienter forblev PCT-niveauerne i modsætning til CRP-niveauerne normale eller steg kun lidt, hvilket gør det muligt at skelne mellem et opblussen af den inflammatoriske sygdom og en systemisk bakteriel infektion. Ved Wegeners granulomatose blev der set en moderat stigning i PCT-niveauet i de meget aktive former.15 Derfor anbefales det, at PCT-niveauer >1 ng/ml bør anvendes til at skelne mellem et opblussen af vaskulitis og bakteriel infektion.16 Ingen af vores fem patienter med opblussen af Wegeners granulomatose havde en stigning i PCT-niveauet. Der er kun få offentliggjorte oplysninger om PCT-niveauer ved andre autoimmune sygdomme og inflammatoriske processer. På grund af de ekstra omkostninger er det omdiskuteret, om det er nyttigt at måle PCT-niveauer i beviste tilfælde af bakteriel infektion. PCT kan dog være nyttigt til at skelne mellem bakteriel infektion og andre inflammatoriske processer hos patienter, der har en stigning i klassiske inflammatoriske markører uden isolering af et infektiøst agens i de biologiske prøver. Kæmpecellearteritis, der viser sig som isoleret feber, krystalartritis og Stills sygdom er lidelser, som undertiden er vanskelige at skelne fra ægte bakteriel infektion. I disse tre sygdomme er der, som det fremgår af resultaterne fra vores patienter, tale om et udtalt inflammatorisk syndrom (medianværdier for CRP og WBC henholdsvis 84,6 mg/l og 9,1×109/l, 234 mg/l og 10,1×109/l, 229,5 mg/l og 12,2×109/l). Disse inflammatoriske variabler lignede dem hos patienterne med septikæmi eller hudinfektion eller lungebetændelse (tabel 1). Derimod var PCT-niveauerne meget forskellige mellem de to grupper. Medianværdierne af PCT var altid <0,5 ng/ml hos patienter med abakteriel inflammatorisk sygdom, hvorimod værdierne af PCT var 6,5 ng/ml ved septikæmi, 4,2 ng/ml ved hudinfektion og 1 ng/ml ved lungebetændelse. Ligeledes var medianværdierne for CRP og WBC høje i neoplasmegruppen og hos patienter med lungeemboli, mens medianværdien for PCT var <0,5 ng/ml. Det ser derfor ud til, at normale PCT-niveauer under alvorlig inflammatorisk sygdom taler for en abakteriel årsag til sygdommen. I modsætning hertil er normale PCT-niveauer under inflammatoriske processer, hvor CRP-niveauet og WBC-niveauet er mindre forhøjet (som hos vores patienter med vaskulitis eller colitis ulcerosa, der havde inflammatoriske variabler sammenlignelige med dem hos patienter med endokarditis), ikke en tilstrækkelig årsag til at udelukke en lokaliseret bakteriel infektion eller en Gram-positiv infektion.

PCT-niveauet var altid forhøjet hos de fem patienter med bakteriel infektion, der modtog immunosuppressiv behandling. En patient havde septikæmi, en havde hudinfektion, en havde diarré og to andre havde lungebetændelse. Alle fem patienter havde feber og forhøjede inflammatoriske variabler, hvilket var tegn på en inflammatorisk sygdomsudbrud og en infektiøs komplikation. Vi påbegyndte antibiotikabehandling i alle tilfælde, før resultaterne af bakterieundersøgelser, der fastslog bakteriel eller svampeagtig oprindelse af feberen, var opnået. PCT kan også være med til at påvise bakteriel infektion i febril eller inflammatoriske perioder hos patienter med tidligere inflammatorisk sygdom, selv når de modtager immunosuppressiv behandling. Dette resultat er ikke overraskende, da der er fundet forhøjede PCT-niveauer hos patienter med neutropenisk feber og bakteriel infektion.17 Selv om stedet for procalcitoninproduktion under sepsis er usikkert, synes det ikke at være i leukocytterne.

PCT-niveauerne steg kun signifikant under systemisk bakteriel eller svampeinfektion. Hos patienter med feber eller inflammatorisk syndrom, der har PCT-niveauer >1,2 ng/ml, mener vi, at man bør søge bakteriel infektion og påbegynde antibiotisk behandling, allerede inden resultaterne af de bakteriologiske undersøgelser foreligger. Denne fremgangsmåde anbefales i endnu højere grad hos patienter med inflammatorisk sygdom, der får immunosuppressiv behandling. Når tuberkulose og mykobakteriel infektion er blevet udelukket, taler normale PCT-niveauer derimod ikke for bakteriel infektion.