Håndtering

I asymptomatiske patienter med mild til moderat aortastenose er overlevelsen lig med aldersmatchede kontroller. Hovedhjørnestenen i den medicinske behandling af disse patienter er simpelthen passende profylaktisk antibiotikabehandling for at forhindre endokarditis. Mens det gennemsnitlige fald i klapareal hos ældre patienter er 0,12 cm2 pr. år, varierer dette meget fra patient til patient. Det anbefales derfor at foretage hyppig opfølgning. I de fleste tilfælde kan andre lægemidler anvendes frit. F.eks. synes selv direkte virkende vasodilatatorer som nitrater og hydralazin ikke at have nogen negativ indvirkning på hæmodynamikken hos patienter med mild til moderat aortastenose. Selv om ingen medicin har vist sig at forsinke progressionen af aortastenose, kan passende brug af aspirin, angiotensin-konverterende enzymhæmmere, blokkere og “statiner” mindske den kardiovaskulære mortalitet hos patienter med andre kardiovaskulære tilstande, og det anbefales.

Behandlingen af ældre patienter med svær aortastenose er vanskelig. Som tidligere nævnt har medicinsk håndteret behandling af svær aortastenose en dyster prognose, med en samlet gennemsnitlig overlevelse på 3 år fra symptomdebut. Kirurgisk udskiftning af klappen helbreder i princippet patienterne og giver dem en næsten normal forventet levetid. Hos ældre patienter er man imidlertid ofte tilbageholdende med at anbefale aortaklapudskiftning (AVR) på grund af tilstedeværelsen af komorbiditeter og den dermed forbundne kirurgiske risiko. I en undersøgelse blev kun 59 % af de ældre patienter med indikation for AVR henvist til operation. Sammenlignet med yngre grupper har ældre patienter en øget risiko med en operativ mortalitet på 5-10 % for AVR og 15-25 % for AVR med koronar bypass-transplantation. Mortaliteten er ensartet højere, når AVR udføres som et akut indgreb; dette tyder på, at hvis der skal foretages udskiftning, er det bedst at gøre det tidligt, når patienten er mere stabil. Selv om der er tale om en betydelig selektionsbias, rapporterer mange kirurgiske serier om 3-års overlevelsesrater på over 80 %, selv for octogenarer. Hos udvalgte ældre patienter med alvorlig aortastenose synes kirurgisk udskiftning af klappen således at forbedre overlevelsen.

Medicinsk behandling af patienter med kritisk aortastenose bør udelukkende betragtes som palliativ behandling – da ingen behandling har vist sig at kunne ændre det ondartede forløb. Desuden kræver en sådan behandling hyppig klinisk opfølgning og betydelig klinisk dygtighed. Hos ældre patienter med kritisk aortastenose, som ikke er kirurgiske kandidater, bør den medicinske behandling starte med en streng begrænsning af den fysiske aktivitet. Desuden bør der foretages en omhyggelig gennemgang af patientens medicinering. Patienten med alvorlig aortastenose er relativt “afterload-fast og preload-afhængig” — hvilket betyder, at hjertets output ikke øges ved reduktion af afterload. Derfor er alle efterlastreducerende midler (angiotensin-konverterende enzymhæmmere, calciumkanalblokkere, -blokkere) kontraindiceret. Hos patienter med mild til moderat aortastenose kan vasodilatatorer som hydralazin imidlertid øge cardiac output. Nitrater og diuretika kan anvendes til behandling af angina pectoris og kongestion, men med stor forsigtighed, da de kan fremkalde et fald i hjertemængden. En behandling, der kan have stor betydning for livskvaliteten, er genoprettelse af normal sinusrytme for patienter, der dekompenserer med udvikling af atrieflimren. Desværre udvikler 25 % af ældre patienter med aortastenose atrieflimmer, men kun et mindretal af dem kan med succes kardioverteres til normal sinusrytme. Hos disse patienter bør man overveje aggressiv brug af antiarytmika for at opretholde normal sinusrytme.

Percutan ballonvalvuloplastik er et forførende koncept til behandling af svært symptomatiske patienter med kritisk aortastenose, som ikke er gode kirurgiske kandidater. Indgrebet resulterer nemlig ofte i både forbedret hæmodynamik og forbedrede symptomer. Desværre lider ballonvalvuloplastik af overordentlig høje restenoseprocenter, idet 50-75 % af patienterne er symptomatiske inden for 6 måneder. Desuden rapporterer mange centre om en proceduremæssig dødelighed og komplikationsrater på 10-25%.