Intravenøs væsketerapi – baggrund og principper

Af Katharina Floss, MRPharmS, DipClinPharm, Mark Borthwick, MSc, MRPharmS, og Christine Clark, PhD, FRPharmS

Sikker og effektiv ordination af intravenøse væsker kræver forståelse af fysiologien i forbindelse med væske- og elektrolythomøostase, fysiologiske reaktioner på skader og sygdom samt viden om egenskaberne ved intravenøse væsker. Forskning har vist, at ordination af intravenøse væsker generelt overlades til yngre læger – hvis viden kan være begrænset.1

Iatrogene problemer, der opstår som følge af uhensigtsmæssig væsketerapi, kan øge morbiditeten og forlænge hospitalsopholdet. Farmaceuter bør være parate til at rådgive om ordination af IV-væsker sammen med ordination af andre lægemidler.

Basisvæskefysiologi

Væske- og elektrolytniveauer i kroppen holdes relativt konstante af flere homeostatiske mekanismer. Normalt optages væske fra en persons føde- og drikkeindtagelse (herunder en lille mængde fra kulhydratmetabolismen). Det tabes via urinen, sveden og fæces samt gennem ufølsomme tab via lungerne og huden.

I kroppen er vand fordelt på intracellulære og ekstracellulære rum. Det ekstracellulære kompartment omfatter både interstitielle kompartmenter og plasmakompartmenter. Vand bevæger sig frit over de membraner, der adskiller rummene, for at opretholde den osmotiske ligevægt.

Natrium-kalium-pumper på cellemembranerne sikrer normalt, at kalium pumpes ind i cellerne og natrium pumpes ud, således at den intracellulære natriumkoncentration er lavere end den ekstracellulære natriumkoncentration (det omvendte gælder for kalium) – se panel 1.

Panel 1: De vigtigste bestanddele i kropsvæsken
	Bestanddel	Plasmakoncentration (mmol/L)	Intertitialvæskekoncentration (mmol/L)	Intracellulær væskekoncentration (mmol/L)
Natrium	142	145	12
Kalium	4	4.1	150
Klorid	103	113	4
Bicarbonat	25	27	27	12

I raske personer, reguleres volumenhomeostase i vid udstrækning af antidiuretisk hormon (ADH). Osmoreceptorer og baroceptorer registrerer små fald i osmolalitet og blodtryk, hvilket udløser frigivelse af ADH. Dette fremkalder en tørstfornemmelse og reducerer den renale udskillelse af vand.

Renale mekanismer spiller også en rolle i volumenhomeostase – renin-angiotensin-mekanismen aktiveres ved faldende renalt perfusionstryk.

Det er vigtigt at huske, at normale homeostatiske mekanismer måske ikke fungerer godt efter skader (som følge af traumer eller kirurgi) eller under episoder med sepsis eller anden kritisk sygdom.

Indikationer for IV-væskebehandling

IV-væskebehandling anvendes til at opretholde homøostase, når enteralt indtag er utilstrækkeligt (f.eks. når en patient er “nil by mouth” eller har nedsat absorption), og til at erstatte eventuelle yderligere tab. Disse tab kan opstå fra mave-tarmkanalen (på grund af opkastning, diarré eller en fistel) eller urinvejene (f.eks. diabetes insipidus) eller skyldes blodtab efter traumer eller operationer. Desuden kan ufølsomme tab øges under feber eller efter at have lidt af forbrændinger, fordi hudens barrierefunktion er nedsat.

Væske kan ophobes i rum, der normalt indeholder minimale væskemængder (f.eks. peritoneal- eller pleurahulen), under kirurgi, anæstesi eller som følge af inflammatoriske tilstande (f.eks. sepsis). Dette er kendt som “tredje spacing” og skyldes vasodilatation og “lækage” af vaskulære epithelvægge. Dette sammenbrud af den normale kompartmentintegritet kan resultere i tab af cirkulerende intravaskulært volumen.

Vurdering af behov

Eksempel på en intravenøs væskeordination (Mark Borthwick)

Patienternes sygehistorie giver en indikation af deres forventede væskestatus. Årsager til dehydrering omfatter præoperativ faste, igangværende gastrointestinal sygdom og selvforglemmelse efter akut forvirring. Kendskab til en detaljeret diagnose er afgørende for at få oplysninger om den sandsynlige sammensætning af den tabte væske. Behandlerne skal også være opmærksomme på eventuelle samtidige tilstande, der kan ændre væskefordelingen eller gøre patienterne mere modtagelige for negative virkninger af væsketerapi (f.eks. en historie med hjertesvigt).

Identificering af dehydrering

Ved fysisk undersøgelse omfatter tegn på dehydrering bl.a:

• Tørst
• Reduceret hudturgor (elasticitet)
• Tørre slimhinder
• Forhøjet kapillær genopfyldningstid
• Forandret bevidsthedsniveau

Hvis en patient lider af væske- (volumen-) depletion, vil hans eller hendes hjertefrekvens stige for at forbedre hjertemængden og øge blodtrykket og dermed opretholde iltningen af vævet. Blodtrykket falder først, når det intravaskulære volumen er faldet med 20-30 %.

Urinen bliver koncentreret i tilfælde af volumenudtømning – mere alvorlige tilfælde resulterer i et fald i urinproduktionen. Forhøjet plasmaurinstof (over 6 mmol/L) og natriumniveau (over 145 mmol/L) kan være tegn på dehydrering, ligesom acidose på en blodgasanalyse.

Tegn og symptomer skal vurderes som en helhed, da deres specificitet isoleret set er begrænset. Det bør tages i betragtning, at samtidig eksisterende tilstande kan ændre resultaterne (f.eks. kan takykardi undertrykkes af samtidig lægemiddelbehandling).

Væskebalance

En nøjagtigt overvåget væskebalance af det samlede indtag og output er afgørende for at skræddersy væskeadministrationen. Tab via urin, dræn, stomi eller nasogastrisk aspirat bør dokumenteres. Desuden bør insensible tab via luftvejene og huden (justeret for kropstemperatur) estimeres og sammenlignes med patientens normale fysiologiske behov.

Det er vigtigt at fortolke alle observationer i sammenhæng med patientens kliniske diagnose – en ødematøs patient kan vise en positiv væskebalance, men stadig være intravaskulært depleteret, hvilket resulterer i utilstrækkelig vævsperfusion og iltning.

Særlige overvejelser

Nogle patologiske tilstande kræver særlige overvejelser. Patienter med større forbrændinger har brug for rigelige mængder intravenøs væske, beregnet i forhold til kropsvægt og procentdel af det berørte kropsoverfladeareal.

Ved traumatisk hjerneskade kan væskemængden justeres i forhold til det gennemsnitlige arterielle tryk, fordi dette er relateret til det cerebrale perfusionstryk. Der er også ofte behov for store mængder IV-væske efter traumer eller septisk peritonitis.

Væskeadministration skal være særlig omhyggeligt afbalanceret hos personer med hjertesvigt, nedsat nyrefunktion eller tilsyneladende respirationssvigt.

Måling af succes

I lighed med enhver lægemiddelbehandling kræver IV-væskeadministration overvågning af klinisk respons og bivirkninger for at sikre dens sikkerhed og effektivitet.

Mens dehydrering vil føre til malperfusion, nyresvigt og i sidste ende celledød, er overdreven væskeadministration også forbundet med komplikationer.

Flere undersøgelser har vist, at resultaterne for postoperative og intensivpatienter kan forbedres med målrettet og endog restriktiv væsketerapi – i stedet for at administrere væske efter en fast opskrift på milliliter pr. kg kropsvægt. I denne sammenhæng skal “restriktiv” terapi ikke misforstås som indgivelse af mindre væske end nødvendigt, men ikke indgivelse af mere end nødvendigt.

Der er flere måder at evaluere væsketerapi på. Vellykket terapi kan være indikeret ved:

• Kliniske tegn (f.eks. forbedret urinproduktion, reduceret kapillær genopfyldningstid og reduceret hjertefrekvens)
• Biokemiske tegn (f.eks. normalisering af natrium-, urinstof- og kreatininniveauer)
• Patienternes subjektive oplevelser (f.eks. at de “har det bedre” eller ikke længere er tørstige)

Disse fund kan være fraværende, hvis de er maskeret af andre faktorer. For eksempel kan urinproduktionen forblive lav i 24 timer efter en operation som en del af den normale reaktion på en skade, selv hos patienter, der får tilstrækkelig væsketilførsel.

Urinproduktionen kan også påvirkes af diuretika, der startes uhensigtsmæssigt for at opretholde urinproduktionen uden kendskab til patientens væskestatus.
Daglig vejning er den enkleste og mest pålidelige metode til overvågning af væskestatus, men den giver ingen oplysninger om fordelingen af administreret væske. Invasive teknikker kan give et mere detaljeret billede af den intravaskulære volumenstatus.

Invasive teknikker

Panel 2: En væskeudfordring

For at gennemføre en væskeudfordring administreres en intravenøs bolus på 250-500 ml af en egnet væske (f.eks. Hartmanns opløsning) over 15-30 minutter. Hvis det centrale venøse tryk forbliver uændret eller falder, er det nødvendigt med yderligere væskeudfordringer. Hvis der opnås en vedvarende stigning på 3-5 mmHg, tyder det på, at der er opnået tilstrækkeligt volumen, og der er ikke behov for yderligere bolus.

Måling af det centrale venetryk (CVP) via et centralt venekateter anvendes ofte til at vurdere det intravaskulære volumen. Absolutte værdier vil blive påvirket af flere patientspecifikke parametre, men tendensen i CVP som reaktion på en “væskeudfordring” (se panel 2) er en god indikation af, om en patients væskevolumen er stigende. Der er for nylig blevet sat spørgsmålstegn ved brugen af denne teknik,2 men den er stadig almindelig i rutinemæssig praksis.

Samme resultater kan udledes af målinger af hjertevolumen ved hjælp af en række forskellige teknikker som f.eks. øsofageal Doppler eller termodilution. Disse metoder vil kun kunne anvendes på intensivafdelinger, og da værdierne påvirkes af flere parametre (f.eks. brugen af vasoaktive lægemidler), kræves der ekspertviden for at kunne fortolke dem og anvende dem i den kliniske behandling.

Timing

Timing af væsketerapi kan undertiden være vigtigere end den administrerede mængde. Det er vist, at ved at behandle kritisk syge patienter, der har brug for væskeoplivning, aggressivt og tidligt (ved at give dem det meste af deres genoplivningsvæsker inden for seks timer efter deres forværring), har de bedre resultater end de patienter, hvis væskeoplivning forsinkes (når det meste af væskeoplivningen gives mere end seks timer efter, at de er blevet forværret).2,3

Typer af tilgængelig væske

IV-væsker kan kategoriseres efter deres fysiske sammensætning:

• Krystalloider er opløsninger af små molekyler i vand (f.eks. natriumklorid, glukose, Hartmann’s)
• Kolloider er dispersioner af store organiske molekyler (f.eks. Gelofusin, Voluven)

Væsker kan også kategoriseres efter deres fordelingsmekanisme i kroppen eller deres elektrolytbelastning.

De forskellige væsketyper fordeler sig på forskellige måder i de forskellige væskekompartmenter (se figur 1 i indslaget “Intravenøs behandling – hvad farmaceuter skal overvåge”). Generelt forbliver kolloiderne i det intravaskulære rum, mens krystalloiderne fordeler sig lettere i andre væv.

Natriumklorid (NaCl) fordeler sig i det ekstracellulære rum (intravaskulære og interstitielle rum). Glukoseopløsninger fordeler sig i de intravaskulære, interstitielle og intracellulære rum.

Glukoseopløsning har ved en koncentration på 5 % samme tonicitet som plasma og anvendes til væsketerapi. Hypertoniske glukoseopløsninger (10 % eller 50 %) anvendes, når der er behov for glukosesubstitution (f.eks. til behandling af hypoglykæmi)

Hypo- og hypertoniske opløsninger af NaCl findes også, men deres anvendelse er begrænset. Hypotonisk NaCl anvendes til behandling af hypernatraæmi. Hyperton NaCl anvendes undertiden til at korrigere hyponatriæmi, og meget stærke opløsninger anvendes til at håndtere aspekter af hovedskader. Der kræves omhyggelig overvågning ved disse anvendelser.

Kolloidopløsninger

Kolloidinfusionernes egenskaber afhænger hovedsagelig af deres molekylære størrelse. Mange moderne kolloidopløsninger er baseret på hydroxyethylstivelse (HES), som har en høj molekylvægt (70.000-450.000 dalton) og kan give volumenudvidelse i 6-24 timer. Opløsningernes virkningsvarighed afhænger af stivelsens molekylstørrelse (større molekyler har tendens til at have en længere varighed), nedbrydningshastigheden og det vaskulære endothels permeabilitet.

Tetrastærke (40 % substitueret HES) med en gennemsnitlig molekylvægt på 130.000 dalton udøver sin virkning i 4-6 timer. Modificeret flydende gelatine, som er afledt af animalsk kollagen, har en molekylvægt på 30.000 dalton. Dens effektive halveringstid er ca. fire timer, men dens volumenoprettende virkning kan være kortere hos patienter med kapillær lækage.

Valg af væske

Afgørelsen af, hvilke væsker der er hensigtsmæssige for den enkelte patient, afhænger af den type væske, der er gået tabt, og det eller de kropsrum, der har brug for ekstra volumen. Patientens nyrefunktion, hjertefunktion, blodgasser og elektrolytniveauer skal også tages i betragtning, hvis de er tilgængelige.

For en patient, der har behov for væskevedligeholdelse, og som har sunde nyrer og ingen co-morbiditeter, der påvirker væskehomeostasen, vil et passende regime være en kombination af en glukosebaseret IV-væske og en anden væske til at øge det intravaskulære volumen (normalt en natriumbaseret væske).

Den sidstnævnte skal give 1-1,5 mmol/kg natrium og 1 mmol/kg kalium om dagen. Kalcium- og magnesiumtilskud bør overvejes, hvis den orale indtagelse er afbrudt i mere end et par dage, og bør styres af målinger af plasmaniveauet.

Ofte vil dette blive tilført som en kombination af NaCl 0,9 % og glukose 5 % infusioner eller som “dextrose-saline” (normalt 2.5-3L af en kombineret infusion af glukose 4 pct. og NaCl 0,18 pct. over 24 timer).

Denne dextrose-salinopløsning anbefales ikke til langtidsvedligeholdelse, da den giver mindre end den nødvendige daglige mængde natrium, medmindre der administreres et overskydende volumen. Desuden er den kun lidt mere effektiv end almindelige glukoseinfusioner til at genoprette det intravaskulære volumen, så det nødvendige ekstra volumen vil øge risikoen for interstitiel ødem.

Væskeoplivning

Væskeoplivning er nødvendig i situationer, hvor der er akut kredsløbschok eller intravaskulær volumenudtømning. Målet er at genoprette det cirkulerende volumen og øge hjertekapaciteten og derved genoprette vævsperfusionen og ilttilførslen.

I genoplivningssituationer er det i første omgang vigtigt at genoprette det intravaskulære volumen, og enhver natrium- eller kolloidbaseret væske kan anvendes til dette formål. Væsker, der fordeler sig i hele kroppens samlede vandindhold (f.eks. glukose), genopretter ikke det intravaskulære volumen og kan forværre interstitiel ødem hos patienter, der er septiske eller lider af andre inflammatoriske tilstande.

Praktikere bør huske, at enhver væske (og dens tilhørende elektrolytbelastning), der administreres i genoplivningsfasen, skal cleares eller omfordeles af kroppen. Dette kan tage flere dage eller uger hos en patient med nedsat homøostase.

I betragtning af de komplikationer, der er forbundet med overdreven NaCl-belastning (se nedenfor), foretrækkes et krystalloid af en mere “fysiologisk” sammensætning (f.eks. Hartmanns opløsning), hvis der er behov for store væskemængder.

Kolloider vs. krystalloider

Kolloider muliggør hurtig genoprettelse af intravaskulært volumen, men der har været megen debat om deres sikkerhed og overlegenhed i forhold til krystalloider. En nyligt opdateret Cochrane-metaanalyse4 viste ingen forskel i dødelighed mellem patienter, der blev behandlet med kolloider og patienter, der blev behandlet med krystalloider til væskeoplivning. I den oprindelige Cochrane-undersøgelse var der særlig uenighed om albumininfusioner.

Derpå viste SAFE-undersøgelsen5 , som sammenlignede albumin og saltvand til væskeoplivning, ingen forskel i resultaterne mellem albumin 4 % og NaCl 0,9 % for patienter på intensivafdelingen.

Da kolloidinfusioner er betydeligt dyrere end krystalloide infusioner, er de ofte mindre omkostningseffektive. Anvendelsen af albumin er nu begrænset i Storbritannien til tilstande, hvor syntesen af koagulationsfaktorer er nedsat (f.eks. alvorlig leversvigt). Det er det dog ikke i andre lande (f.eks. Australien, New Zealand).

Den lavere samlede volumenbelastning med kolloider fremhæves ofte som en fordel. Med hensyn til deres evne til at genopfylde det intravaskulære volumen antages 3L af en krystalloidopløsning generelt at svare til 1L kolloidopløsning. SAFE-undersøgelsen rapporterede imidlertid et forhold på 1,4L normal saltvand til 1L albumin.

Gelatineinfusioner har en lignende molekylær størrelse som albumin og giver derfor muligvis heller ikke mulighed for en væsentlig reduktion af det administrerede volumen. Det kan være muligt at anvende mindre mængder af opløsninger af store stivelsesmolekyler (f.eks. Voluven) til at genopfylde det intravaskulære volumen.

I særdeleshed under forhold, hvor der er øget epitelvæggenes permeabilitet (f.eks. sepsis, andre inflammatoriske tilstande, anæstesi), kan stivelse være mere effektiv til at reducere lækage til det interstitielle rum ved at øge det onkotiske tryk.

En metaanalyse fra 20076 viste ikke nogen forskel i resultatet mellem forskellige typer kolloider. Der blev dog inkluderet en lang række forskellige undersøgelser, og der er behov for yderligere forskning. Kolloider er forbundet med deres egne bivirkningsprofiler, som der bør tages hensyn til, når der træffes valg for den enkelte patient.

Indtil for nylig indeholdt alle kolloider betydelige mængder natrium, så deres indgift resulterede uvægerligt i, at patienterne fik en betydelig natriumbelastning. Hextend, en stivelsesinfusion, der leveres i en mere fysiologisk opløsning (dvs. med et lavere natriumindhold), er imidlertid nu tilgængelig, og et lignende gelatinebaseret produkt forventes at blive tilgængeligt inden for et år.

Komplikationer af behandlingen

Numre komplikationer kan opstå som følge af væsketerapi. Den måske mest indlysende er indgivelse af for meget væske. Når dette sker, kan hjertet ikke formå at pumpe det udvidede kredsløbsvolumen effektivt.

Overdimensionering af venstre ventrikel kan medføre hjertesvigt og følgelig lungeødem. Patienter, der lider af denne komplikation, vil vise symptomer på hoste (der producerer et lyserødt, skummende sputum) og åndedrætsbesvær – ofte værre, når de ligger ned. Nyresvigt og forud eksisterende ventrikelsvækkelse kan forværre denne tilstand.

Abdominalt kompartment syndrom og akut respiratorisk distress syndrom er begge kendte konsekvenser af overdreven væskeoplivning og væskeoverbelastning. Der skal udvises særlig forsigtighed ved behandling af enhver patient med samtidig eksisterende hjerte- eller respirationssvigt, eller som er i risiko for hæmodynamisk ustabilitet. Når perifert ødem eller lungeødem er synligt, er disse patienter allerede blevet skadet af overdreven volumen eller forkert valg af intravenøs væske.7,8

Biokemiske forstyrrelser

Biokemiske abnormiteter forekommer hyppigt hos patienter, der modtager IV-væskebehandling, og afspejler responsen på den indgivne væske. Infusioner af NaCl 0,9 procent kan resultere i overforsyning af natrium og klorid – sidstnævnte er en stærk anion, der kan resultere i hyperchloraemisk acidose (se panel 3).

Panel 3: Mekanisme for acidose forårsaget af natriumchloridinfusion9

“Stewart-tilgangen” kan forklare den mekanisme, hvormed natriumchlorid 0,9 procent kan forårsage metabolisk acidose. Denne tilgang antager, at kun tre variabler påvirker syre-base-balancen:

• Den stærke ionforskel (SID) – forskellen mellem den samlede koncentration af elementære kationer (natrium , kalium, magnesium og calcium) og anioner (chlorid ) i plasma. Visse stærke syrer er også medtaget (f.eks. sulfat og laktat). SID er normalt omkring 42 mmol/L.
• Den samlede koncentration af svage syrer (dvs. både de ioniserede og ikke-ioniserede former) i plasma, herunder albumin og fosfater.
• Det arterielle tryk af kuldioxid.

Stewart viste, at disse variabler kan kombineres til beregning af arteriel pH. I denne model stiger pH-værdien (alkalose), når forskellen mellem de stærke ioner stiger, eller den samlede koncentration af svage organiske syrer falder, når pH-værdien stiger (alkalose). Når SID falder eller den samlede koncentration af svage organiske syrer stiger, falder pH (acidose).

I en natriumchloridopløsning er antallet af natriumioner lig med antallet af chloridioner, og der er ingen svage syrer. Ved at tilsætte natriumklorid 0,9 % (som indeholder 154 mmol/L Na+ og 154 mmol/L Cl-) til blodbanen øges plasmakoncentrationen af begge disse elektrolytter, men proportionelt øges Cl- mere (da plasmakoncentrationen af Cl- typisk er lavere – se panel 1). Dette indsnævrer SID’en og fortynder de svage syrer. Nettoeffekten er acidose.

Hartmanns opløsning overvinder dette problem ved at have en meget mindre effekt på SID og ved at inkludere bikarbonat (i form af laktat, som omdannes til bikarbonat i leveren). Nettoeffekten er beregnet til at være let alkaliserende.

I patienter med underliggende tendens til acidose (f.eks. patienter med CO2-retention sekundært til respirationssvigt eller forhøjede laktatniveauer efter kirurgi) kan kompensationsmekanismerne let overvældes, hvilket resulterer i alvorlig metabolisk acidose.

Risici er også forbundet med en for hurtig korrektion af forstyrrede natriumniveauer. Når der anvendes væsker til at afhjælpe hypernatraæmi, især af kronisk varighed (mere end to dage), bør målet være at reducere plasmanatriumniveauet med højst 0,5 mmol/L pr. time. Dette forhindrer udvikling af cerebralt ødem.

Tå hurtig korrektion får hjernecellerne til at skrumpe som reaktion på den hurtige stigning i den ekstracellulære osmolalitet, hvilket resulterer i et syndrom kaldet central pontin myelinolyse. For at undgå dette bør den absolutte ændring i natriumniveauet ikke overstige 20 mmol/L i løbet af de første 48 timer af behandlingen.

Hypertoniske saltopløsninger må ikke administreres til væskeoverbelastede patienter, fordi de kan fremskynde hjertesvigt. Hyponatriæmi som følge af overskydende væske bør behandles med væskerestriktion eller diuretika.

Hæmodilution

Givelse af IV-væsker i store mængder vil uundgåeligt føre til hæmodilution. Efter en vellykket genoplivning korrigerer det resulterende fald i hæmoglobinniveauet normalt sig selv i løbet af få dage, efterhånden som den ekstra væske udrenses af nyrerne. Der kan dog være behov for en blodtransfusion afhængigt af patientens tilstand og de lokale transfusionskriterier.

Dilutional koagulopati er en anden virkning af administration af store mængder. Desuden forringer nogle kolloidinfusioner komponenter i koagulationskaskaden. Dette er sandsynligvis af mindre klinisk betydning med kolloider af mindre molekylær størrelse, men stivelse med højere molekylvægt er blevet forbundet med øget blødning. For eksempel er dextranopløsninger kendte antitrombotiske midler og anvendes i dag hovedsageligt til denne indikation.

Renal svækkelse

Det er for nylig blevet antydet, at stivelsesopløsninger potentielt kan forårsage nedsat nyrefunktion. En mulig forklaring er hyperonkotisk akut nyresvigt. Hvis disse produkter gives sammen med utilstrækkeligt vand, hæves det onkotiske tryk i plasmaet til et punkt, hvor det effektivt modarbejder filtreringstrykket i nyrerne, hvorved den normale glomerulære filtration forringes.

Den nuværende dokumentation for dette tyder på, at visse typer HES er forbundet med øget morbiditet. Selv om dette måske ikke kan overføres til alle stivelsesinfusioner, bør man alvorligt overveje, før man behandler patienter med store mængder af en hvilken som helst HES.

Hypersensitivitet

En yderligere risiko forbundet med kolloider, især stivelse med høj molekylvægt og dextrans, er forekomsten af hypersensitivitet og anafylaktiske reaktioner.

1. Lobo DN, Dube MG, Neal KR, Simpson J, Rowlands BJ, Allison SP. Problemer med løsninger: drukner i en utilstrækkelig vidensbase. Clinical Nutrition 2001;20;20:125-30.

2. Rivers E, Nguyen B, Hanstad S, Ressler J, Muzzin A, KnoblichB, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsisand septic shock. New England Journal of Medicine 2001;345:1368-77.

3. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, JaeschkeR, et al. Surviving sepsis campaign: Internationale retningslinjer for håndtering af alvorlig sepsis og septisk chok: 2008. Critical CareMedicine 2008;36:296-327.

4. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluidresuscitation in critically ill patients. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2007, Issue 3.

5. SAFE-undersøgelsens investigatorer. En sammenligning af albumin og saltvand til væskeoplivning på intensivafdelingen. New EnglandJournal of Medicine 2004;350:2247-56.

6. Bunn F, Trivedi D, Ashraf S. Kolloidopløsninger til væskeoplivning. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.

7. Grocott MPW, Mythen MG, Gan TJ. Perioperativ væskehåndtering og kliniske resultater hos voksne. Anesthesia and analgesia2005;100:1093-106.

8. Cotton BA, Guy JS, Guy JS, Morris JA, Abumrad NN. De cellulære, metaboliske og systemiske konsekvenser af aggressive væskeoplivningsstrategier. Shock 2006;26:115-21.

9. Morgan TJ. Klinisk gennemgang: Betydningen af syre-baseabnormaliteter på intensivafdelingen – effekt af væskeadministration. Critical Care 2005;9:204-11.

Katharina Floss er apoteksdirektør for kritisk pleje, operationsstuer og anæstesiologi ved Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trust.

Mark Borthwick er konsulentfarmaceut for kritisk pleje ved Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trust.

Christine Clark er freelancejournalist og tidligere medlem af en ernæringsgruppe på Hope Hospital, Manchester