I den seneste artikel i ‘Talking Women’ for Medical Observer diskuterer Jean Hailes praktiserende læge, Dr. Amanda Newman, differentialdiagnosen, når kvinder præsenterer sig med brystsmerter.

Af Dr. Amanda Newman
(MBBS, FRANZCR)
General Practitioner

Opmærksom på differentialdiagnosen, når kvinder har brystsmerter. Mastalgier anslås at påvirke mere end 70 % af kvinderne på et tidspunkt i deres liv.

Det er det mest almindelige brystsymptom, der rapporteres i almen praksis, og kan ledsages af ømhed i brystet, knuder, tunghed eller ændringer i bryststørrelse.

Hos nogle kvinder er smerterne så alvorlige, at de påvirker livskvaliteten – specielt søvnkvaliteten og seksuelle, fysiske og sociale aktiviteter. Det har tendens til at være mere almindeligt hos kvinder mellem 30 og 50 år, men forsvinder normalt efter overgangsalderen.

Evaluering

Den indledende patientvurdering omfatter en detaljeret klinisk anamnese og en fysisk undersøgelse, hvor man kontrollerer begge bryster og aksillaer for knuder, brystvorteudflåd, ændringer i hudens tekstur eller temperatur, dimpling eller udslæt.

En kliniker bør spørge om placeringen af smerten, om der er inddragelse af axillen eller om den stråler ned i armen, om den er bilateral eller unilateral, diffus eller fokal, hvornår den opstår i løbet af menstruationscyklus, hvor længe den har været til stede og varigheden af hver episode.

Notér patientens beskrivelse af smerterne, f.eks. stikkende, skarpe, dunkende, dunkende, slæbende eller prikkende. Forespørg om smerteniveauet på en skala fra 0-10. Mange brystklinikker beder deres patienter om at føre en smertedagbog i to måneder, der strækker sig over to menstruationsperioder, for at hjælpe med at skelne mellem cyklisk og ikke-cyklisk mastalgi.

Det mest anvendte er Cardiff-smertediagrammet for brystsmerter, hvor man bruger en firkant til at angive stærke smerter, en trekant til at angive lette smerter og en cirkel til at angive ingen smerter. Hvis der ikke er fundet nogen knude eller lignende patologi, skal du få patienten til at føre en smertedagbog, men sørg for, at hun bliver booket til opfølgning om to måneder.

Inspørg om den medicin, hun tager, da nogle præventionsmidler og hormo-nal medicin kan forårsage mastalgi. Mastalgi er normalt ikke et tegn på brystkræft eller anden væsentlig brystsygdom. Patienterne kommer dog ofte med angst, fordi de frygter malignitet, så de kan have gavn af at blive beroliget under konsultationen. Hvis der påvises en knude, er det nødvendigt med den tredobbelte testtilgang for at udelukke kræft.

Denne diagnostiske tilgang skal omfatte følgende komponenter:

  • Medicinsk/familiemæssig anamnese og klinisk brystundersøgelse
  • Billeddannelse, mammografi og/eller ultralyd (+/- MRI)
  • Non-excisional biopsi; en fine needle aspiration (FNA) cytologi og/eller kernebiopsi.

Differentialdiagnose

Mastalgier kan klassificeres som enten cykliske eller ikke-cykliske. Ikke-cyklisk mastalgi udmærker sig ved ekstra-mammary smerter. Kvindens alder, paritet, familiehistorie, menstruationscyklusens stadium og reproduktionsstatus bidrager alle til det diagnostiske billede. Ætiologien for denne tilstand er ikke velforstået, men den anses for at være multifaktoriel.

Lokaliserede smerter kan være forårsaget af en fokal lidelse som f.eks. en brystcyste eller en infektion (mastitis). Diffuse bilaterale smerter kan skyldes fibrocystiske brystforandringer eller, mere sjældent, diffus bilateral mastitis.

Cyklisk mastalgi

Det er normalt værre i den luteale fase af menstruationsperioden, hvilket skyldes vandophobning i brystets stroma, forårsaget af stigende hormonniveauer.

Smerterne har tendens til at være bilaterale, diffuse og ofte værre i den øverste, ydre kvadrant af brystet. Den kan strække sig til aksillen og ned langs den mediale side af armen.

Kvinder kan klage over en forøgelse af bryststørrelsen med en tung dragende smerte, klumpethed og øget ømhed i brystet. Dette er den mest almindelige form for mastalgi og har tendens til at forsvinde, når overgangsalderen er nået.

Non-cyklisk mastalgi

Denne smerte er ikke relateret til menstruationscyklus og kan være unilateral eller fokal. Ætiologien kan være skade, traume, muskuloskeletale problemer såsom costochondritis, problemer med halshvirvler eller overbelastning af Coopers-ligamenterne, især hos kvinder med store eller hængende bryster.

En række medikamenter kan forårsage ikke-cyklisk mastalgi, herunder orale præventionsmidler, hormonbehandlinger, antidepressiva (SSRI’er) og nogle car-diaktika som digoxin (Lanoxin,Sig-maxin) og spironolacton (Aldacton, Spiractin).

Andre årsager omfatter fibrocystiske brystforandringer, brystcyster, mastitis, brystkirurgi og en dårligt tilpasset eller ikke-støttende bh. Brystkræft kan også være en årsag, men det er sjældent; nogle former for inflammatorisk brystkræft forårsager smerter. Forstrækning i pectoralis major-musklen kan også efterligne brystsmerter.

Praksispunkter

  • Mastalgi kan klassificeres som enten cyklisk (relateret til menstruationscyklus) eller ikke-cyklisk og kan påvirke op til 70 % af kvinderne i løbet af deres liv
  • Lokaliserede smerter kan være forårsaget af en fokal lidelse såsom en brystcyste eller mastitis. Diffuse bilaterale smerter kan være forårsaget af fibrocystiske brystforandringer eller, mere sjældent, diffus bilateral mastitis
  • En række medikamenter kan forårsage ikke-cyklisk mastalgi, herunder orale præventionsmidler, andre hormonelle behandlinger, SSRI’er og nogle hjertemedicin såsom digoxin og spironolacton

Håndteringstips

  • Brug af en støttende bh, såsom en sports-bh, vil hjælpe med at reducere smerten, hvilket er særligt vigtigt for kvinder med store bryster eller kvinder, der dyrker sport. Det er værd at bemærke, at bh’er mister deres elasticitet med tiden og kan være nødvendigt at udskifte dem regelmæssigt.
  • Paracetamol eller NSAID bør reducere cykliske smerter. Hvis smerterne er alvorlige, kan et kortvarigt forløb med danizol eller tamoxifen overvejes, men bivirkningerne ved disse lægemidler er et problem.
  • Supplementer såsom vitamin B6, B1, E eller natlysolie anvendes af nogle klinikere, men der er ingen videnskabelig dokumentation for dette. Et højt koffeinindtag er blevet sat i forbindelse med mastalgi, men forskningen er ikke entydig.

Download artiklen (PDF).

Access tidligere Medical Observer-artikler.