Hvilken undersøgelse bør foretages hos patienter med gastroøsofageal reflukssygdom med normalt tryk i den nedre øsofageale sphincter ved standardmanometri?

Hvilken undersøgelse bør foretages hos patienter med gastroøsofageal reflukssygdom med normalt tryk i den nedre øsofageale sphincter ved standardmanometri?

D.O. Castell (Philadelphia)

Og selv om et lavt hviletryk i den nedre øsofageale sphincter (LES), der almindeligvis defineres som mindre end 10 mmHg, traditionelt er blevet betragtet som kendetegnende for gastroøsofageal reflukssygdom (GERD), er det nu anerkendt, at størstedelen af patienterne med unormal refluks (herunder patienter med esophagitis) vil have et hviletryk, der er større end denne værdi. I Kahrilas et al.s undersøgelser havde kun 12 ud af 65 patienter med GERD faktisk et LES-tryk på under 10 . Størstedelen af GERD-patienterne havde LES-tryk i et normalt område, selv om gennemsnitsværdierne for LES-tryk i patientgrupper havde tendens til at falde med mere alvorlig esophageal inflammation. Det er også interessant at bemærke, at nogle patienter i denne undersøgelse faktisk viste hvilende LES-tryk, der var større end normalt (> 45 mmHg) på trods af tegn på GERD. En efterfølgende undersøgelse fra vores laboratorium har vist, at 5,2 % af patienter med GERD dokumenteret ved unormal syreeksponering på 24 timers pH-monitorering havde et hypertensivt LES-tryk i hvile . Selv om dette fænomen synes at være i modstrid med tidligere opfattelser af LES-tryksdynamikken hos patienter med GERD, står det nu mere og mere klart, at denne situation ikke bør være uventet. Siden Dent et al.’s undersøgelser i 1980 er betydningen af forbigående relaxationer af LES i hvile som den vigtigste mekanisme, hvorved refluks opstår, blevet almindeligt accepteret .

Hvad kunne så være en nyttig manometrisk markør for tilstedeværelsen af GERD, eftersom størstedelen af patienterne vil have et normalt LES-tryk i hvile? Nylige undersøgelser fra vores laboratorium har vist, at “ineffektiv esophageal motilitet” er et mere udbredt manometrisk fund hos patienter med unormal refluks (påvist ved ambulant pH-monitor) end et hypotensivt LES . Vi definerer ineffektiv esophageal motilitet ved tilstedeværelsen af 30 % eller mere af de synkeinducerede sammentrækninger i det distale esophagus med et tryk på 30 mmHg eller mindre, herunder dem, der ikke er transmitteret (dvs. “mislykket peristaltik”). Gennemgang af en serie på 100 på hinanden følgende patienter med unormal refluks dokumenteret med pH-monitor viste, at 34 % udviste en sådan ineffektiv esophageal motilitet, mens kun 4 % havde et hviletryk i LES på 10 mmHg eller mindre (figur 1).

Figur 1. Esophageal manometri ved GERD (100 konsekutive patienter).

1. Kahrilas PJ, Dodds WJ, Hogan WJ, et al. Esophageal peristaltisk dysfunktion i peptisk esophagitis. Gastroenterology 1986;91;91:897-904.

2. Katzka DA, Sidhu M, Castell DO. Hypertensive nedre øsofageale sphinctertryk og gastroøsofageal refluks: et tilsyneladende paradoks, der ikke er usædvanligt. Am J Gastroenterol 1995;90:280-284.

3. Dent J, Dodds WJ, Friedman RH, et al. Mekanisme for gastroøsofageal refluks hos liggende asymptomatiske mennesker. J Clin Invest 1980;65;65:256-267.

4. Leite L, Johnston B, Barrett J, Castell JA, Castell DO. Ikke-specifik oesophageal motilitetsforstyrrelse (NEMD) er primært ineffektiv oesophageal motilitet (IEM). Gastroenterology 1995;108:A147.