Det er mere end 300 år siden, at Alexander Pope skrev: “At fejle er menneskeligt, at tilgive er guddommeligt.” På trods af denne menneskelige sandhed ønsker ingen sundhedspersonale nogensinde at være den, der begår en fejl, og bestemt ingen ønsker at blive offer for en medicinsk fejl.
Som fagfolk i en branche, hvor den mindste afvigelse fra perfektion kan være dødbringende, hvad gør vi så, hvis vi begår en klinisk fejl? Hvad er de vigtigste skridt til at beskytte vores patienter og os selv? Hvordan dokumenterer og afhjælper vi situationen korrekt? Og endelig, hvordan kan vi lære af den fejl, der er opstået, eller af den fejl, der kunne have været, så disse fejl måske aldrig opstår?
Den første kamp- eller flugtreaktion, vi har, når vi indser, at vi har begået en fejl (eller en “nærved-fejl”, som er en fejl, der opfanges og korrigeres, før den når patienten), er at skjule den eller dække den til. Denne følelsesmæssige, frygtbaserede reaktion er den helt forkerte ting at gøre! At skjule en fejl kan ikke blot forværre den potentielle skade for patienten ved at forsinke den rette behandling, men også forhindre organisationen i at identificere og løse systemproblemer, der kan forårsage fremtidige fejl.
Så snart du opdager, at der er sket en hændelse, er det nødvendigt med øjeblikkelig handling og analytisk tænkning. Det er vigtigt at undgå at give andre skylden for dine fejl, da du kan miste dine kollegers og medarbejderes loyalitet og respekt. Dit primære ansvar som fagperson er at tage sig af patienten! Hurtig handling er afgørende, så identificer enhver aktualiseret og potentiel bivirkning så hurtigt som muligt for at forhindre, at en bivirkning opstår eller forværres.
Der er 2 facetter at overveje, når man diskuterer en medicinsk fejl med en patient. Den “menneskelige” interaktion, du har (dvs. bedside manner), kan have en enorm indflydelse på, hvordan patienten opfatter dig og hændelsen. Denne opfattelse kan påvirke den anden facet – de juridiske konsekvenser af at begå en fejl. Det juridiske aspekt ligger uden for denne artikels rækkevidde, og jeg vil råde dig til at tale med en advokat og konsultere din institutions politik om, hvad du skal gøre og ikke gøre i tilfælde af, at der træffes retslige foranstaltninger.
I de seneste 30 år er der imidlertid blevet opbygget mange beviser til støtte for fordelene ved at oplyse patienterne om fejl. Det har vist sig, at det at tale med patienten og familien om en fejl generelt reducerer forekomsten af retssager. Sørg ikke desto mindre for at følge din facilitets politik.
Når der er taget hånd om patienten, skal du rapportere fejlen i overensstemmelse med din organisations politik. Det vigtigste at overveje er, at kun sandheden og fakta har betydning. Beskriv hvem, hvad, hvor, hvor, hvordan og hvorfor hændelsen fandt sted. Sådanne detaljer kan hjælpe med at afdække, om der er sket afvigelser fra den normale driftsproces, om der er systemproblemer, som kan have bidraget til fejlen, og hvordan lignende hændelser kan forebygges i fremtiden.
Kvaliteten af en fejlrapport er kun lige så god som det rapporteringssystem, der guider rapportøren gennem dokumentationsprocessen. Robuste fejlrapporteringssystemer er afgørende for at fremhæve de absolut væsentlige detaljer, der er nødvendige for at beskrive en hændelse. Formålet med et omfattende rapporteringssystem er at indsamle vigtige oplysninger på en effektiv og effektiv måde, afdække mønstre og tendenser i dataene, prioritere hændelserne på en måde, der gør det muligt for ledelsen at tage fat på de mest betydningsfulde fejl og fejltyper, der er observeret, og videresende oplysningerne tilbage fra ledelsen til frontpersonalet på en måde, der beskriver de erfaringer, der er gjort fra alle de oprindelige rapporter, der er indsendt af frontpersonalet.
Denne hele proces skaber en komplet cirkel, der integrerer personale fra alle niveauer og kombinerer indsatsen til en enkelt og målrettet sag: at lære af medicinske fejl. Det bedste tidspunkt til at rapportere en hændelse er så hurtigt som muligt efter hændelsen, og den bedste person til at rapportere hændelsen er den person, der var involveret eller som opdagede eller observerede hændelsen. Institutionerne bør opfordre alle medarbejdere til at indberette hændelser og ikke antage, at problemet allerede er kendt af ledelsen. For at opnå dette skal sundhedsadministratorer gradvist og løbende fremme den rette patientsikkerhedskultur, så medarbejderne føler sig trygge ved at rapportere medicinske fejl.
Det er slemt at begå en fejl, men det er værre ikke at konfrontere den. Ret din(e) fejl ved at sørge for, at der sker minimal eller ingen skade ved at tage fat på problemet med det samme. Når fejlen er under kontrol, skal du følge din organisations politikker, så fejlen kan blive forstået og lært af den som et middel til at forhindre, at en lignende hændelse sker i fremtiden.
Sidst skal du ikke dvæle ved din fejl; sørg blot for at lære af den, så du ikke gentager den. Gør alt, hvad der står i din magt, for at rette op på din fejl, og gå derefter videre.