Patientpræsentation
En 14 måneder gammel kvinde kom til klinikken til sit sundhedskontrolbesøg og blev fundet sund og udviklingsmæssigt passende. Hun drak 16 ounces sødmælk/dag og spiste bordmad. Familien modtog hjælp gennem føderale fødevareprogrammer. Hendes screeningslaboratorier viste en normal blyprøve og en hæmoglobinværdi på 11,0 g/dl og en hæmatokrit på 31 %. Børnelægen besluttede at behandle hende med jern på grund af den lave hæmatokrit på trods af den normale hæmoglobinværdi på grund af hendes sociale risikofaktorer for jernmangelanæmi. Patienten blev set igen 6 uger senere af en anden børnelæge i praksis, som fik foretaget yderligere laboratorieundersøgelser, herunder en komplet blodtælling og jernundersøgelser, som var i overensstemmelse med jernmangelanæmi. Der opstod en diskussion om, hvornår man skulle påbegynde empirisk jernbehandling, og hvor meget jern man skulle behandle med, hvor begge børnelæger diskuterede fordelene ved de forskellige muligheder. Under samtalen spurgte den ene den anden: “Hvad er mest nøjagtigt, hæmoglobin eller hæmatokrit?” Begge kendte ikke svaret på det specifikke spørgsmål.
Diskussion
Jern er et vigtigt næringsstof, der er nødvendigt for ilttransport, -lagring og -udnyttelse. Der er 3 stadier af utilstrækkeligt jern i kroppen, som udgør et kontinuum. Jernmangel (ID) er fravær af målbare jernlagre og er det første stadium. Det andet er jernmangel erythropoiese, som er en lav jernforsyning, men uden anæmi, og det tredje trin er jernmangelanæmi (IDA), hvor hæmoglobinkoncentrationen falder under den normale tærskel for alder og køn. IDA reagerer på behandling med jerntilskud med mindst 10 g/l i hæmoglobin eller 3 % i hæmatokrit efter 1 eller 2 måneders tilskud.
ID og IDA er almindelige i alle lande i verden og er kendt for at forårsage forringet motorisk og kognitiv udvikling samt for at forringe den fysiske vækst. Jernmangel er ikke den eneste årsag til anæmi. Andre almindelige årsager omfatter A-vitaminmangel, folinsyre-, B12- og riboflavinmangel. Infektionssygdomme som malaria eller arvelige sygdomme, der påvirker produktionen af røde blodlegemer som f.eks. alfa- eller beta-thalassæmi, kan også forårsage anæmi.
I henhold til Verdenssundhedsorganisationen kan jernstatus bestemmes ved hjælp af flere veletablerede test ud over måling af hæmoglobin eller hæmatokrit. Desværre findes der dog ikke en enkelt standardtest til at vurdere jernmangel uden anæmi. Brugen af flere test overvinder kun delvist begrænsningen ved en enkelt test … og er ikke en mulighed i ressourcesvage omgivelser.” Resultaternes variation i mange af de anvendte test er relativt stor, herunder hæmoglobin og hæmatokrit. Når vilkårlige statistiske metoder anvendes på en population (ofte 2 standardafvigelser under den normative værdi) vil der være et antal raske personer, som fejlagtigt vil blive bestemt til at være ID eller have IDA.
For en gennemgang af de potentielle bivirkninger ved jernbehandling klik her.
For en gennemgang af jernmangelanæmi og blyforgiftning, klik her.
For en gennemgang af ikke-korrigerende årsager til anæmi, klik her.
For en gennemgang af ikke-korrigerende årsager til anæmi, klik her.
Læringspunkt
Verdenssundhedsorganisationen har anbefalinger til vurdering af jernstatus baseret på ressourcetilgængelighed i landet (se tabel 5 i den første reference nedenfor). Hæmoglobin eller hæmatokrit i lande med intermediære eller tilstrækkelige ressourcer er test, der anbefales. I ressourcesvage lande anbefales en klinisk undersøgelse. Både hæmoglobin og hæmatokrit er dog sene indikatorer for ID og IDA. American Academy of Pediatrics anbefaler universel screening ved hjælp af hæmoglobinkoncentrationer og vurdering af risikofaktorer.
Hæmoglobin er godt standardiseret og er sandsynligvis den mest udbredte måling til screening og indledende behandlingsindikatorer for ID eller IDA. Hæmoglobinkoncentrationer påvirkes af måling af røde cellers masse og plasmavolumen. Den normative værdi ændrer sig på baggrund af alder, højde over havets overflade, etnicitet, køn, graviditetsstatus og endda nogle ændringer, der er sæsonbestemte. Da hæmoglobinindholdet påvirkes af plasmavolumenet, kan kapillære prøveudtagningsmetoder påvirke resultaterne. Kapillærprøver skal have fingeren eller hælen prikket, og der skal bruges spontant flydende blod til prøven.
Hæmatokrit er en måling af pakket cellevolumen og er en almindeligt udført test. Den er enkel at udføre, og det nødvendige udstyr er almindeligt tilgængeligt, men den har ingen fordele i forhold til hæmoglobinmåling.
Der er andre tests, der kan bruges til at hjælpe med at bestemme ID og IDA. Serumferritin anses for at være den mest specifikke test, der korrelerer med relative samlede jernlagre i kroppen. Erythrocytternes protoprophyrin er forløberen for hæm. Den påvirkes af blyforgiftning, infektioner og andre former for anæmi. Det er en god test, når ferritinniveauet falder under grænseværdierne, hvilket indikerer utilstrækkelig vævsforsyning. ID medfører en stigning i transferrin- og den samlede jernbindingskapacitet og i transferrinmætning, men der er stor døgnvariation, og derfor anvendes disse ofte ikke uafhængigt af hinanden. Det gennemsnitlige korpuskulære volumen og det gennemsnitlige korpuskulære hæmoglobin er de to mest følsomme indekser for røde blodlegemer.
Spørgsmål til yderligere diskussion
1. Hvad er den anbefalede daglige tilførsel af jern til spædbørn og børn?
2. Hvilke undersøgelser kan/bør foretages ved opfølgning efter behandling for formodet IDA?
3. Hvad er fordelene ved Hemocue® til bestemmelse af hæmoglobinkoncentrationen?
Relaterede tilfælde
- Sygdom: Anæmi
- Symptom/præsentation: Sundhedsvedligeholdelse og sygdomsforebyggelse
- Speciale: Generel pædiatri | Hæmatologi
- Alder: Småbørn
For at lære mere
For at se pædiatriske oversigtsartikler om dette emne fra det seneste år skal du tjekke PubMed.
Evidensbaseret medicininformation om dette emne kan findes på SearchingPediatrics.com, National Guideline Clearinghouse og Cochrane Database of Systematic Reviews.
Informationsrecepter til patienter kan findes på MedlinePlus for disse emner: Anæmi og Jern.
For at se aktuelle nyhedsartikler om dette emne kan du tjekke Google News.
For at se billeder relateret til dette emne kan du tjekke Google Images.
For at se videoer relateret til dette emne kan du tjekke YouTube Videos.
World Health Organizaton. Jernmangelanæmi: vurdering, forebyggelse og kontrol. A guide for programme managers Available from the Internet at http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/66914/1/WHO_NHD_01.3.pdf
(rev. 2001, cited 10/6/14).
Lynch S. Indicators of the iron status of populations of the iron status: red blood cell parameters from the World Health Organization. Vurdering af befolkningers jernstatus. 2. udgave, herunder litteraturoversigter. Tilgængelig på internettet på http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/9789241596107_annex1.pdf?ua=1 (rev. 2007, citeret 10/6/14).
Eden AN, Sandoval C. Iron deficiency in infants and toddlers in the United States (Jernmangel hos spædbørn og småbørn i USA). Pediatr Hematol Oncol. 2012 Nov;29(8):704-9.
Thompson J, Biggs BA, Pasricha SR.
Effekter af daglig jerntilskud hos 2- til 5-årige børn: systematisk gennemgang og meta-analyse. Pediatrics. 2013 Apr;131(4):739-53.
Baker RD, Greer FR. Udvalget om ernæring
Diagnose og forebyggelse af jernmangel og jernmangelanæmi hos spædbørn og småbørn (0-3 år)
Pediatrics. 2014:126(5);1040 -1050 .
ACGME-kompetencer fremhævet af case
1. Ved interaktion med patienter og deres familier kommunikerer sundhedspersonalet effektivt og udviser omsorgsfuld og respektfuld adfærd.
2. Væsentlige og nøjagtige oplysninger om patienterne indsamles.
3. Der træffes informerede beslutninger om diagnostiske og terapeutiske indgreb baseret på patientoplysninger og præferencer, ajourført videnskabelig evidens og klinisk vurdering.
7. Alle medicinske og invasive procedurer, der anses for væsentlige for praksisområdet, udføres kompetent.
8. Der ydes sundhedsydelser, der har til formål at forebygge sundhedsproblemer eller bevare sundheden.
9. Der ydes patientfokuseret pleje ved at samarbejde med sundhedspersonale, herunder fra andre fagområder.
10. Der udvises en undersøgende og analytisk tænkende tilgang til den kliniske situation.
11. Grundlæggende og klinisk understøttende videnskaber, der er relevante for deres fagområde, er kendt og anvendes.
12. Bevismateriale fra videnskabelige undersøgelser i forbindelse med patienternes sundhedsproblemer lokaliseres, vurderes og assimileres.
13. Oplysninger om andre patientpopulationer, navnlig den større population, som denne patient er udtaget fra, indhentes og anvendes.
14. Der anvendes viden om undersøgelsesdesign og statistiske metoder til vurdering af kliniske undersøgelser og andre oplysninger om diagnostisk og terapeutisk effektivitet.
16. Læring af studerende og andet sundhedspersonale fremmes.
20. Der udvises respekt, medfølelse og integritet; en lydhørhed over for patienternes og samfundets behov, som går forud for egeninteresse; ansvarlighed over for patienter, samfundet og professionen; og en forpligtelse til at opnå topkvalitet og løbende faglig udvikling.
Author
Donna M. D’Alessandro, MD
Professor i pædiatri, University of Iowa Children’s Hospital
Skriv et svar