Sagen

Moren til en 13-årig pige bragte sin datter til vores familiemedicinske klinik til opfølgning efter at være blevet set på skadestuen (ED) 3 dage tidligere. Pigen havde henvendt sig på skadestuen med en dagshistorie med smerter i ryggen, brystet og vaginalen. Hun blev diagnosticeret med en urinvejsinfektion og behandlet empirisk med phenazopyridin og cephalexin i afventning af en urinkultur.

Ved opfølgningsbesøget klagede patienten over forværring af vaginale smerter og øget vaginalt udflåd, men rapporterede, at hendes ryg- og brystsmerter var forsvundet. Hun sagde også, at hun en uge tidligere havde haft feber, der nåede op på 104° F, og ondt i halsen. Hun nægtede at have hyppige/optrængende vandladninger, seksuel aktivitet eller seksuelt misbrug. Resultatet af den urinkultur, der blev udført på skadestuen, var <10.000 col/mL (normal urogenital flora).

En genitourinær (GU) undersøgelse afslørede erythematøse pletter med små mængder skorpedannelse ved de indre skamlæber bilateralt. Labia var også hævede og diffust ømme ved palpation. Patienten havde et hvidt/gråt udflåd, men ingen vesikler eller papler. Lægen var ikke i stand til at anbringe et spekulum på grund af smerter.

Den daværende differentialdiagnose omfattede candidal vaginitis og cellulitis. Da patientens hud var ikke-erytematøs, og hun havde vaginalt udflåd, blev hun behandlet for formodet svær candidal vaginitis med fluconazol og clotrimazol 1% creme. (Antibiotikaen blev stoppet, fordi patienten rapporterede om forværring af symptomerne, efter at de var blevet ordineret på skadestuen). Patienten blev bedt om at vende tilbage til skadestuen, hvis hun oplevede tegn og symptomer såsom forværring af vaginale smerter eller udflåd, feber eller kulderystelser. Der blev foretaget en gentagelse af en urinkultur, og resultaterne var normale.

Forværring af symptomer. Seks dage senere vendte patienten tilbage til skadestuen med tøvende vandladning og vedvarende dysuri; hun blev indlagt med henblik på smertekontrol. Hun klagede også over forværring af labial hævelse og øget vaginal udflåd på trods af overholdelse af fluconazol- og clotrimazol-cremeregimen, som blev afbrudt ved indlæggelsen på skadestuen. Hun nægtede fortsat at være seksuelt aktiv eller misbrugt.

En GU-undersøgelse viste et 1 cm overfladisk ulcus på højre labium og en rigelig mængde ildelugtende hvidt udflåd. En obstetrisk læge og en behandlende læge undersøgte patienten; deres differentialdiagnose på dette tidspunkt omfattede herpes simplex virus (HSV), Epstein-Barr virus (EBV), gonoré/chlamydia og traume. Patienten fik topisk lidocain til smertekontrol og fik acyclovir mod formodet HSV, mens man afventede resultaterne af HSV-testen. Der blev også bestilt bækkenultralyd og laboratorieundersøgelse på dette tidspunkt.

DAGNOSEN

Bækkenultralydet viste, at livmoderen havde en normal størrelse, og at der ikke var nogen grov masse eller betydelig bækkenvæske. Patientens højre ovarie målte 2,8 × 1,6 cm; den venstre ovarie blev ikke set.

Patientens laboratorieundersøgelse omfattede et ualmindeligt omfattende metabolisk panel. En komplet blodtælling var inden for normale grænser, bortset fra patientens monocytniveau, som var på 12,9% (referenceområde: 0%-12%). Patienten havde en negativ urinprøve for humant choriongonadotropin, og var negativ for HSV, klamydia, gonoré og trichomoniasis. En hurtig plasma reagintest og test for antistoffer mod humant immundefektvirus (1+2) var ikke reaktive. En vådprøve var negativ. En mononuklear priktest (monospot) var imidlertid positiv.

Resultaterne fra monospot-testen var flere dage om at vende tilbage. Da resultaterne kom, var patienten blevet overført til et lokalt børnehospital til vurdering på deres børneurologiske afdeling, da hun havde tøvende vandladning og havde brug for kateterisation. Der blev stillet diagnosen infektiøs mononukleose med genital ulcus. EBV-kulturer blev aldrig opnået, men syntes at være den sandsynlige årsag til patientens infektiøse mononukleose i betragtning af hendes kliniske symptomer og laboratorieresultater.

DISKUSSION

Omkring 95 % af voksne verden over er inficeret med EBV.1 Mens infektionen ofte er asymptomatisk, vil nogle patienter udvikle infektiøs mononukleose.1 EBV er den mest almindelige årsag til infektiøs mononukleose, der hovedsageligt rammer teenagere og unge voksne (især universitetsstuderende). Mindst 25 % af teenagere og unge voksne, der bliver smittet med EBV, vil udvikle infektiøs mononukleose.2

Typiske symptomer på infektiøs mononukleose omfatter ekstrem træthed, feber, ondt i halsen samt hoved- og kropssmerter.2 I dette tilfælde havde patienten feber og ondt i halsen en uge før hun blev præsenteret på vores klinik, men hun klagede aldrig over træthed.

Sammenhængen mellem mononukleose og genitale sår er ikke velkendt,3,4 og den nøjagtige metode, hvormed EBV forårsager genitale sår, er uklar.5 En gennemgang viste, at der kun var blevet rapporteret 13 tilfælde af genitale sår hos kvinder, der kunne tilskrives EBV-infektion.5 Når der forekommer ulceration, har de fleste tilfælde vedrørt unge kvinder, som kun havde milde symptomer på mononukleose.3,6 EBV har vist sig at være til stede i livmoderhalsen, hvilket tyder på direkte inokulation.3,6