Håndtering af seksuelt overførte infektioner hos gravide kvinder

Bakterieinfektioner

C. trachomatis

C. trachomatis er en obligat intracellulær bakterie, som der findes flere serotyper af. Det er den hyppigste bakterielle kønssygdom i Det Forenede Kongerige, og den er hyppigst forekommende hos patienter under 25 år. Desuden viste resultaterne fra det nationale screeningsprogram for klamydia en høj grad af asymptomatisk infektion. Komplikationer hos kvinder omfatter bækkenbetændelse, graviditet uden for livmoderen og infertilitet. Chlamydia er ligesom andre akutte bakterielle og virale kønssygdomme forbundet med en øget risiko for både overførsel og erhvervelse af hiv.

Ubehandlet cervikal klamydia under graviditet er forbundet med en øget risiko for tidlig fødsel og for tidlig bristning af membraner. Overførsel fra mor til barn sker ved vaginal fødsel og kan resultere i ophthalmia neonatorum og pneumonitis hos spædbarnet og postpartum endometritis hos moderen.

Nukleinsyreamplifikationstest er den diagnostiske guldstandardmetode og giver høj sensitivitet (90-95 %) og specificitet. Endocervikale eller vaginale svaberprøver er de foretrukne prøver og har tilsvarende følsomhed.

Behandling af klamydia under graviditet Erythromycin er sikkert til brug under graviditet, men har en betydelig bivirkningsprofil og er mindre effektivt (<95%) end azithromycin. WHO anbefaler anvendelse af azithromycin under graviditet. British National Formulary anbefaler kun anvendelse af azithromycin til gravide kvinder, hvis der ikke er noget alternativ til rådighed, selv om de foreliggende data understøtter dets sikkerhed. Sammenlignet med erythromycin viste metaanalysen, at amoxycillin har en lignende helbredelsesrate og en bedre bivirkningsprofil. Penicillin har imidlertid vist sig at fremkalde chlamydial latens in vitro. Tetracykliner er kontraindiceret under graviditet på grund af risikoen for knogle- og tandanomalier hos spædbarnet.

Anbefalede regimer for chlamydia under graviditet findes i boks 1.

Kontaktopsporing af seksualpartnere skal fortsættes, og patienterne skal rådes til at undgå ethvert – også kondombeskyttet – samleje i mindst 7 dage efter, at både patienten og deres seksualpartner(e) har afsluttet behandlingen. Det anbefales, at alle gravide kvinder 6 uger efter behandlingen får foretaget en gentagende svaberprøve med henblik på test af helbredelse. Det er forfatternes praksis at foretage en ny test i tredje trimester.

Gonoré

Gonoré er forårsaget af den gramnegative diplokokok N. gonorrhoeae. Det er den næsthyppigste bakterielle kønssygdom i Det Forenede Kongerige. Op til 50 % af kvinderne kan være asymptomatiske og kan først vise sig, når der opstår komplikationer som f.eks. bækkenbetændelsessygdom. Gonoré er forbundet med alvorlige følgesygdomme som infertilitet, ektopisk graviditet, kroniske bækkensmerter og dissemineret gonokokinfektion.

Fremtidig fødsel, for tidlig bristning af membraner, chorioamnionitis og postpartum infektion er mere almindelige hos gravide kvinder med ubehandlet gonoré. Gonoré overføres til den nyfødte fra moderens kønsorganer under fødslen og kan forårsage ophthalmia neonatorum og systemisk neonatal infektion.

Diagnosen stilles ofte ved hjælp af nukleinsyreamplifikationstest. Disse er meget følsomme test (>96%). Endocervikale og vaginale svaberprøver er af tilsvarende følsomhed. Der kan dog forekomme falske positive resultater. Bekræftende dyrkning for gonokokker er afgørende for at muliggøre antimikrobiel følsomhedstest, hvilket er af største betydning i betragtning af den stigende antibiotikaresistens.

Behandling af gonoré under graviditet Der er stigende bekymring over gonokokkens resistens og faldende følsomhed over for mange klasser af antibiotika. Patienter med gonoré har ofte samtidig infektion med klamydia. Intramuskulær (im.) ceftriaxon plus sambehandling med azithromycin er nu den anbefalede behandling i første linje. Azithromycin anbefales som sambehandling uafhængigt af resultaterne af klamydiatesten for at forhindre, at der opstår cefalosporinresistens. Der er dokumentation for, at der er synergi mellem azithromycin og cefalosporiner. Endvidere kan pharyngeal gonoré muligvis udryddes mere effektivt med azithromycin i sambehandling.

Oral cefixim plus sambehandling med azithromycin er et alternativ til im. ceftriaxon. I 2010 viste 6,3 % af gonokok-isolaterne nedsat modtagelighed for cefixime i 2010 og 0,3 % for ceftriaxon i 2009. I alt 35,7 % af isolaterne var resistente over for ciprofloxacin i 2010. Desuden er quinoloner kontraindiceret under graviditet.

Anbefalede regimer for gonoré under graviditet kan findes i boks 2 .

Partnerunderretning skal tilstræbes, og patienterne rådes til at afholde sig fra samleje, indtil de og deres partnere er blevet behandlet med succes. Der anbefales en helbredelsestest 1 uge efter behandlingen i alle tilfælde på grund af bekymring for ny opstået resistens. Det er forfatternes praksis at anbefale gentagen screening i tredje trimester.

Syfilis

Syfilis forårsages af spiroketen Treponema pallidum. Inkubationstiden for primær syfilis er 9-90 dage. Det primære sår (chancre) opstår normalt på podningsstedet, som normalt er det genitale eller perianale område. Læsionen er klassiskvis solitær og smertefri, men kan være multipel og smertefuld. Det primære chancre forsvinder spontant efter nogle få uger og kan gå ubemærket hen. Sekundær syfilis udvikler sig 4-8 uger senere. Den har en bred vifte af præsentationer og kan efterligne mange andre sygdomme og kan let fejldiagnosticeres som kirtelfeber eller en anden lignende virussygdom. Kliniske træk ved sekundær syfilis omfatter udslæt, lymfadenopati, sår i munden, feber og utilpashed. Symptomerne og tegnene forsvinder uden behandling. Langtidskomplikationer af ubehandlet syfilis er neurologiske sygdomme, kardiovaskulære sygdomme og gummata (granulomatøse hudlæsioner).

Der har været en markant stigning i antallet af tilfælde af tidlig syfilis observeret siden slutningen af 1990’erne. Der blev i alt diagnosticeret 2318 tilfælde af tidlig infektiøs syfilis i England i 2010, om end overvejende hos mænd, der har sex med mænd. Syfilis før fødslen kan imidlertid have ødelæggende konsekvenser og resultere i for tidlig fødsel, polyhydramnios, hydrops, fosterdød og medfødt syfilis. Syfilis kan overføres til barnet via den transplacentale vej på alle stadier af graviditeten.

I betragtning af de potentielle alvorlige negative virkninger af syfilis under graviditeten anbefales det, at alle gravide kvinder i Det Forenede Kongerige undersøges for syfilis ved den første graviditetsundersøgelse. Gentagen serologisk testning kan være indiceret hos kvinder med høj risiko for syfilis, f.eks. kvinder med seksualpartnere fra højrisikogrupper eller kommercielle sexarbejdere.

Diagnosticering og stadieinddeling af sygdommen er baseret på anamnese, klinisk undersøgelse og serologi. Serologi omfatter treponem-specifikke test og ikke-tonponemiske test. Treponemal-specifikke test omfatter treponemal enzymimmunoassay til påvisning af IgG og IgM og T. pallidum partikelagglutination. Disse test er specifikke for T. pallidum og rapporteres som positive eller negative.

De ikke-tontponemiske test omfatter Venereal Disease Research Laboratory-testen og hurtig plasmareagin. Ikke-ponemale testtitere korrelerer normalt med sygdomsaktivitet. Falsk positive resultater kan forekomme under mange forhold, herunder graviditet.

Behandling af syfilis under graviditet Den kliniske behandling af syfilis bør ledes af en genitourinærmedicinsk kliniker. Alle patienter, der diagnosticeres med syfilis, bør få gentaget deres hiv-test. Behandling af syfilis under graviditet bør ske med parenteralt penicillin, der er passende for syfilisstadiet. Gravide kvinder med syfilis i et tidligt stadie og et højere testresultat fra Venereal Disease Research Laboratory har en højere risiko for at få et barn med medfødt syfilis efter tilstrækkelig behandling af moderens syfilis. Behandling i sidste trimester er også forbundet med øget sandsynlighed for medfødt infektion. Parenteralt penicillin er det foretrukne lægemiddel, da der er højere fejlfrekvens med alternativer uden penicillin. Alternativer uden for penicillin omfatter ceftriaxon, erythromycin og azithromycin. Penicillin-desensibilisering bør overvejes hos de patienter, der rapporterer penicillinallergi.

Jarisch-Herxheimer-reaktionen kan forekomme ligesom for ikke-gravide kvinder. Dette kan medføre uteruskontraktioner og nedsættelse af fosterets hjertefrekvens, som spontant forsvinder inden for 24 timer. Steroider er ikke effektive til at reducere disse virkninger og iværksættes normalt kun 24 timer før antibiotikabehandling for kardiovaskulær syfilis, neurosyfilis eller oftalmologisk involvering for at forhindre komplikationer som følge af akut lokal inflammation.

Anbefalede regimer for syfilis under graviditet kan findes i boks 3.

Partneranmeldelse er vigtig. Behandlingen bør omfatte tæt samarbejde mellem genitourinærmedicin, obstetrik og pædiatri. Både moderen og barnet kræver nøje overvågning og opfølgning.