Protokol til håndtering af delirium

Protokoler og evidensbaserede strategier til forebyggelse og behandling af delirium vil uden tvivl blive udviklet, efterhånden som der kommer mere evidens fra igangværende randomiserede kliniske forsøg med både ikke-farmakologiske og farmakologiske strategier. Vores gruppe har bevidst udsat offentliggørelsen af en algoritme til behandling af delirium, fordi det ville kræve inddragelse af “ekspertudtalelser” og dermed aspekter, som endnu ikke er tilstrækkeligt afprøvet eller bevist. Imidlertid fortsætter anmodningerne om en sådan tilgang med at oversvømme vores erfaringer på nationale og internationale fora og de mange e-mails, vi modtager fra besøgende på vores websted. Derfor har vi udviklet følgende Sedation and Delirium Management Protocol, som grundlæggende og kortfattet opsummerer vores tilgang på nuværende tidspunkt. Vi ønsker at understrege, at denne tilgang, som i vid udstrækning er baseret på de aktuelle SCCM Clinical Practice Guidelines, (VUMC Sedation Protocol) er en tilgang, som skal opdateres regelmæssigt med nye data og også tilpasses på hvert medicinsk center i overensstemmelse med tænkende ledere på det pågældende center. Der er ikke tale om en protokol, der passer til alle med ét skind i hånden. Vi håber, at dette udkast til protokol hjælper dig med at udforme din egen integrerede tilgang til CNS-overvågning, sedationsmålretning og deliriumhåndtering hos kritisk syge intensivpatienter.

Nonfarmakologisk

Primær forebyggelse foretrækkes; en vis grad af delirium er dog uundgåelig på intensivafdelingen. Selv om der ikke foreligger data om forsøg med primær forebyggelse (ikke-farmakologisk) på intensivafdelingen, fokuserer dataene i ikke-ICU-miljøer på minimering af risikofaktorer. Strategierne omfatter følgende interventioner:

  • Gentagne reorienteringer af patienterne
  • Forsyning af kognitivt stimulerende aktiviteter for patienterne flere gange om dagen
  • En ikke-farmakologisk søvnprotokol
  • Førlige mobiliseringsaktiviteter
  • Smidig fjernelse af katetre og fysiske begrænsninger
  • Brug af øjenbriller og forstørrelseslinser, høreapparater og fjernelse af ørevoks
  • Førtidig korrektion af dehydrering
  • Anvendelse af en planlagt smertebehandlingsprotokol
  • Minimering af unødvendig støj/stimuli

Strategier til forebyggelse og håndtering af delirium på intensivafdelingen er vigtige områder for fremtidig undersøgelse.

Farmakologisk

Det første skridt i den farmakologiske behandling af delirium er at vurdere patientens nuværende medicinering med henblik på at finde frem til eventuelle skadelige stoffer, der kan forårsage eller forværre deliriumet. Uhensigtsmæssig brug af sedativa eller analgetika kan forværre deliriumsymptomerne. Delirøse patienter kan blive mere sløve og forvirrede, når de behandles med beroligende midler, hvilket medfører en paradoksal forøgelse af agitationen, når den beroligende virkning aftager. Faktisk forværrer benzodiazepiner og narkotiske midler, som ofte anvendes på intensivafdelingen til behandling af “forvirring” (delirium), faktisk kognitionen og forværrer problemet. En grundig gennemgang af patientens medicinering vil hjælpe med at identificere eventuelle sedativa, analgetika og/eller antikolinergiske lægemidler, der kan fjernes eller nedsættes i dosis.

De nuværende retningslinjer for smerte, agitation, delirium, immobilitet og søvnforstyrrelser (PADIS) anbefaler, at man ikke anvender haloperidol eller et atypisk antipsykotikum til behandling af delirium. Et multicenter, randomiseret, placebokontrolleret forsøg med 566 patienter viste, at haloperidol og ziprasidon sammenlignet med placebo ikke reducerer delirium, tid i respirator, opholdstid på intensivafdelingen eller hospitalet eller død. Arytmier ,Parkinsonisme (ekstrapyramidale symptomer), neuroleptisk malignt syndrom, ophør med studielægemidler og andre sikkerhedsproblemer var ekstremt lave i alle tre grupper. Antipsykotika er fortsat levedygtige til kortvarig kontrol af agitation (f.eks. alkohol- eller medicinafvænning) eller alvorlig angst med behov for at undgå respiratorisk undertrykkelse (f.eks. hjertesvigt, KOL eller astma).