Myofascialt arbejde gjort enkelt

Ordet myofascialt betyder muskelvæv (myo) og bindevævet i og omkring det (fascia). Myofascielle smerter skyldes ofte muskelskader eller gentagne belastninger. Når musklerne er stressede eller skadede, danner de ofte triggerpunkter, som sammentrukne knuder, der forårsager smerte og stramhed.

“vedrørende en muskel og dens kappe af bindevæv, eller fascia.”

Mosby’s Medical Dictionary, 8. udgave. © 2009, Elsevier.

illustration af C.M. Shifflett og Barbara D. Cummings

Myofascielle triggerpunkter er en yderst almindelig årsag til smerter. Triggerpunkter er smertefulde, når der trykkes på dem, forårsager en forkortelse af muskelfibrene og har en særlig egenskab, der kaldes refereret smerte. Refereret smerte betyder, at et triggerpunkt i en muskel kan skabe smerte i et andet område.

For eksempel, når musklen øverst på skulderen (trapezius) har et triggerpunkt, vil den henvise smerte op i siden af nakken og hovedet og forårsage hovedpine. Aktive myofascielle triggerpunkter i musklerne i skulder nakke og ansigt er en almindelig kilde til hovedpine. I mange tilfælde har hovedpinen træk af såkaldt spændingshovedpine, men der er stigende accept af, at myofascielle triggerpunkter kan udløse klassisk migrænehovedpine eller være en del af et blandet spændings-/migrænehovedpinekompleks.

triggerpunkter

Muskler udgør i gennemsnit mellem 36-42% af kropsvægten. De udgør en stor procentdel af vores samlede vægt og har en tilsvarende indvirkning på vores helbred. Når alt er i orden, giver musklerne os mulighed for at udføre normale aktiviteter med lethed. Når vores muskler har triggerpunkter, oplever vi smerte, stivhed og spændinger, fysisk begrænsning og tab af normal funktion.

Faktorer, der almindeligvis nævnes som disponerende for dannelse af triggerpunkter, omfatter, men er ikke begrænset til: dekonditionering, dårlig kropsholdning, gentagne mekaniske belastninger, mekanisk ubalance (f.eks.f.eks. ulighed i benlængde), ledlidelser, ikke-restituerende søvn og vitaminmangel.

En diagnose af myofascielt smertesyndrom eller kronisk myofasciel smerte betyder, at den primære kilde til dine symptomer stammer fra disse myofascielle triggerpunkter. Ofte er triggerpunkterne til stede sekundært i forbindelse med andre smertekilder som f.eks. gigt eller udbulede diskusskiver. Triggerpunkterne kan faktisk være årsag til de smertefulde symptomer, der tilskrives disse tilstande. Som sådan kaldes de ofte “de store efterlignere”.

Diagnoser omfatter:

  • Rygsmerter
  • Hovedpine
  • Nakkesmerter
  • Rotatormanchet (skulder) smerter
  • Kæbesmerter (TMJD)
  • Tennisalbue
  • Karpaltunnelsyndrom
  • Smerter i hånd og arm
  • Repetitive belastningsskader
  • Smerter i bækkenet
  • Smerter i hoften
  • “Sciatic” smerter (smerter i balder og ben)
  • Smerter i ben og knæ
  • Smerter ved platarfascitis (fod)
  • Stendinitis/tendinopati
  • Burstitis
  • Gigt
  • Gigt
  • Diskesmerter (udbuling/ruptur/herniation) og radikulopati
  • Frostskulder
  • Fibromyalgi
  • og MEGET mere

Muskler har været en under-behandlet årsag til smerter. Faktisk er der et specialiseret område inden for medicin for næsten alle områder af kroppen (hjerte, øjne, lunger, tarme, nyrer osv.), men mærkeligt nok er der ikke noget muskelspecialområde inden for medicin. Myofascielle smerter fra triggerpunkter overses ofte som en mulig smertekilde af dem, der søger lindring.

“Muskler er et forældreløst organ. Ingen medicinsk specialitet gør krav på det. Som følge heraf er intet medicinsk speciale optaget af at fremme finansieret forskning i de muskulære årsager til smerter, og medicinstuderende og fysioterapeuter får sjældent tilstrækkelig primær uddannelse i, hvordan man genkender og behandler myofascielle triggerpunkter.”

– David G.Simons, MD pioner inden for myofascielle smerter og triggerpunkter og luft- og rumfartslæge

Hun desværre er diagnoser og behandling af myofascielle smerter, selv om tilstanden er almindelig, endnu ikke blevet inkluderet i de fleste lægeuddannelser. Størstedelen af de patienter, der søger lindring af smerter, behandles stadig med den traditionelle tilgang med antiinflammatoriske lægemidler, muskelafslappende midler, antidepressive lægemidler og/eller styrkelsesprogrammer. Disse viser sig at være ineffektive, hvis ikke skadelige, da triggerpunkterne ikke reagerer på dem og kan forværres ved yderligere belastning (styrkeøvelser). På nuværende tidspunkt er der ingen beviser for, at nogen form for lægemiddelbehandling fjerner myofascielle triggerpunkter. NSAID’er og andre analgetika giver normalt en moderat, men meget midlertidig symptomlindring.

Det er opmuntrende, at myofascielle triggerpunkter bliver mere almindeligt overvejet, når læger diagnosticerer deres patienter. Nogle læger i primærsektoren giver regelmæssigt triggerpunktsinjektioner. Nogle anerkender tilstedeværelsen af triggerpunkter og henviser til myofascielle triggerpunktterapeuter. De, der gør det, har

en øget succesrate og taknemmelige patienter.

Forskning om triggerpunkter

Patienter, der blev evalueret i et smertebehandlingscenter, viste sig i 95 % af tilfældene at have en myofasciel komponent i deres smerter (Gerwin RD. En undersøgelse af 96 personer, der blev undersøgt for både fibromyalgi og myofascielle smerter. J Musculoskeletal Pain 1995; 3 (suppl. 1):121-5.). Der er en stigende bevidsthed om, at aktive myofascielle triggerpunkter ofte spiller en rolle i symptomerne hos patienter med spændingshovedpine (Fernandez-de-Las-Penas C, onso-Blanco C, Cuadrado ML, Gerwin RD, Pareja JA. Myofascielle triggerpunkter og deres relation til kliniske hovedpineparametre ved kronisk spændingshovedpine. Headache 2006; 46(8):1264-72.), lændesmerter, nakkesmerter (Fernandez-de-Las-Penas C, onso-Blanco C, Miangolarra JC. Myofascielle triggerpunkter hos personer, der har mekaniske nakkesmerter: En blindet, kontrolleret undersøgelse. Man Ther 2006; ), temporomandibulære smerter, underarms- og håndsmerter, posturale smerter (Treaster D, Marras WS, Burr D, Sheedy JE, Hart D. Myofascial triggerpoint development from visual and postural stressors during computer work. J Electromyogr Kinesiol 2005;), bækken/urogenitale smertesyndromer.

Hvordan triggerpunkter dannes

Den skade på muskel- og bindevæv, der resulterer i triggerpunkter, kan opstå på flere måder. Det kan ske som følge af:

  • Repetitive overbelastningsskader (brug af de samme kropsdele på samme måde hundreder af gange dagligt) fra aktiviteter som skrive/musearbejde, håndholdt elektronik, havearbejde, boligforbedringsprojekter, arbejdsmiljøer osv.
  • Stillede belastninger som ved tunge løft, transport af spædbørn, mapper, kasser, brug af kropsbeskyttelse eller løft af sengeliggende patienter.
  • Habituelt dårlig kropsholdning på grund af vores stillesiddende livsstil, nedtrapning og dårligt designede møbler
  • Muskler, der spænder og spænder på grund af mental/emotionel stress.
  • Direkte skade som f.eks. slag, overbelastning, brud, vridning eller rift. Tænk på bilulykker, sportsskader, fald ned ad trapper og lignende.
  • Overraskende nok kan triggerpunkter endda udvikles på grund af inaktivitet som f.eks. langvarig sengeleje eller siddende arbejde.

“Mange forskere er enige om, at akut traume eller gentagne mikrotraumer kan føre til udvikling af et triggerpunkt. Manglende motion, langvarig dårlig kropsholdning, vitaminmangel, søvnforstyrrelser og ledproblemer kan alle prædisponere for udvikling af mikrotraumer.”
– David J. Alvarez, D.O., og Pamela G. Rockwell, D.O. til American Family Physician

Active Trigger Points Cause Pain

Når de dannes, har triggerpunkter to faser, aktive og latente. Den aktive, smertefulde fase af triggerpunktet er den fase, der giver de uafladelige, invaliderende smertesymptomer, og som motiverer folk til at søge lindring. Det aktive triggerpunkt gør ondt, når man trykker på det med en finger, og forårsager smerter omkring det og i andre områder. Det medfører, at den muskel, hvori det er placeret, er svag og på grund af de spændte bånd har begrænset fleksibilitet. Det aktive triggerpunkts henvisningssymptom kan føles som en sløv smerte, dyb, trykkende smerte, brændende eller en følelse af følelsesløshed og træthed. Det kan også forårsage sved, tårer i øjnene, gåsehud og svimmelhed. De berørte tætte, forkortede muskler, der er belastet med stramme bånd, kan endda komprimere og indfange nerver, hvilket fører til et andet sekundært sæt af symptomer. Hvis der ikke gøres noget ved det, eller hvis det behandles ineffektivt, kan andre muskler omkring den dysfunktionelle muskel i sidste ende blive nødt til at “tage op”, blive stresset og udvikle sekundære triggerpunkter. Det er ikke usædvanligt, at kroniske smertepatienter har flere, overlappende refererede smertemønstre, hvilket gør diagnose og behandling mere kompleks. Det er let at se, hvorfor disse udbredte smerter ofte forveksles med fibromyalgi – en beslægtet, men separat diagnose.

Latente triggerpunkter er også vigtige

Triggerpunkter kan også ligge stille i musklerne, nogle gange i årevis. Denne type triggerpunkt kaldes latent. Latente triggerpunkter er meget almindelige. Medmindre du trykker på triggerpunktet og mærker ømheden, ved du sandsynligvis ikke, at de er der. De fleste mennesker har mindst et par stykker. Latente triggerpunkter kan bestå i årevis efter tilsyneladende helbredelse efter en skade. Latente triggerpunkter forårsager:

  • Begrænsede bevægelser
  • Forvrængede muskelbevægelsesmønstre
  • Stivhed og svaghed i den berørte muskel

De forårsager generelt ikke smerte, medmindre de komprimeres. Mange ting kan få et triggerpunkt til at blive aktivt. En gammel skade, der med jævne mellemrum dukker op igen (det der “trickknæ” eller den lave ryg, der “går ud”), kan med stor sandsynlighed skyldes latente triggerpunkter, der “vågner op” og bliver aktive, når de forværres af muskeloverbelastning, et koldt træk, træthed, infektion, sygdom eller stress.

Hvor mange triggerpunkter kan jeg have?

Da et triggerpunkt er et unormalt biokemisk og mekanisk område i kontraheret muskelvæv, kan antallet og den nøjagtige placering på den enkelte person variere. Alt muskelvæv er potentielt tilbøjeligt til at udvikle triggerpunkter. Nogle gange har folk ét triggerpunkt, men oftere har de mange. Længerevarende henvisning af smerte og svaghed fra et triggerpunkt til et andet område af kroppen vil generelt medføre, at der udvikles andre triggerpunkter i det pågældende område. Disse kan igen, hvis de ikke behandles, aktivere og også henvise smerte og skabe flere smertemønstre, hvis de ikke behandles. Jo flere områder, der har smerter, og jo længere tid du har haft smerter, jo flere triggerpunkter vil du sandsynligvis have. Det er sjældent, at en person med smerter kun har en eller to muskler med triggerpunkter.

Fastlæggelse af, om der er triggerpunkter til stede

En dygtig behandler, der er blevet uddannet til at genkende symptomerne på myofascielle smerter og palpere muskler for myofascielle triggerpunkter, kan vurdere, om der er myofascielle triggerpunkter til stede. Der findes ingen almindeligt tilgængelige laboratorieprøver eller billeddannende undersøgelser, der kan bekræfte diagnosen på nuværende tidspunkt. Myofascielle triggerpunkter kan ses på specielle MR-scanninger og speciel ultralyd, men disse anvendes i øjeblikket kun i forskning.

“Myofascielle smertesyndromer er muskelsmertesyndromer, der klassificeres som muskuloskeletale lidelser. De har en defineret patofysiologi, der fører til udvikling af det karakteristiske spændte eller hårde bånd i musklen, som er ømt, og som henviser smerte til fjerne steder. MPS kan være regionale eller generaliserede. Hvis en MPS bliver kronisk, har den tendens til at blive generaliseret, men den bliver ikke til fibromyalgi. Det kan klassificeres både som en primær lidelse uden anden medicinsk sygdom eller som et sekundært smertesyndrom, der opstår som følge af en anden proces. MPS kan fortsætte længe efter at den initierende begivenhed eller tilstand er overstået, men det er ikke desto mindre en muskelsygdom, som kan behandles tilfredsstillende.” Robert D. Gerwin, MD

Behandling af myofascielle smerter med triggerpunktterapi

Behandlingen af hvert enkelt triggerpunkt er relativt enkel. Det er en mere kompliceret proces at behandle hele det myofascielle smertesyndrom, så smerten helt forsvinder.

“Man kan ikke styrke en muskel, der har et triggerpunkt, fordi musklen allerede er fysiologisk kontraheret. Alt for mange fysioterapeuter ser en svækket muskel og forsøger straks at styrke den uden at teste for tilstedeværelsen af triggerpunkter. Forsøg på at styrke en muskel med triggerpunkter vil kun medføre, at triggerpunkterne forværres…”

– Devin Starlanyl, MD forfatter af Fibromyalgi og kronisk myofascielt smertesyndrom: A Survivor’s Manual

Da et triggerpunkt er musklens sammentrækningsmekanisme, der er låst i en forkortet position, indebærer behandlingen af triggerpunktet, at denne sammentrækningsmekanisme (sarkomer) skal låses op. Dette kan opnås på flere måder. Triggerpoint Pressure Release (David Simons, MD og Janet Travell, MD) indebærer, at man anvender tryk med en finger eller et andet instrument på triggerpunktet og øger trykket, efterhånden som triggerpunktet “slipper” og blødgøres. Der findes en række variationer af denne teknik, og en dygtig behandler vil vælge, hvilken der er den rigtige for den enkelte patient og den behandlede muskel.

Andre teknikker, der ofte anvendes, omfatter Spray and Stretch, som er en teknik, der bruger en dampkølet spray (meget kold, fordi den fordamper i det sekund, den rører huden) til at distrahere musklen, så den tillader et mere fuldstændigt stræk og derved hjælper med at frigøre triggerpunktet.

Når triggerpunkterne er frigjort, skal musklen bevæges i hele sit fulde omfang. Simple lempelsesbevægelser, som patienten udfører hjemme, er vigtige for genoptræningen af musklen.

Hvad man kan forvente af behandlingen

Mange patienter oplever lindring af smerter i løbet af den første behandling. For andre er der behov for flere behandlinger, før deres smerter begynder at aftage. Det er almindeligt, at patienterne oplever en vis ømhed i en til to dage efter behandlingen. Dette forsvinder normalt efter de første par behandlinger. Du kan opleve træthed, efterhånden som den kronisk fastholdte muskulatur får lov til at slappe af og vende tilbage til en normal tone, men nogle patienter oplever dog en stigning i energi. Efterhånden som arbejdsbyrden i muskulaturen skifter og vender tilbage til den unormale balance, kan smertemønstrene ændre sig. Dette er en midlertidig og normal fase i forbindelse med helbredelse af kroniske smerter. Det er ikke ualmindeligt, at folk oplever lindring af symptomer, som de ikke søgte behandling for, f.eks. kroniske smerter i hånd og underarm, der forsvinder efter behandling for en stiv nakke. At vende tilbage til normale aktiviteter uden smerter fremskyndes oftest ved at overholde det selvplejeprogram, som terapeuten har givet dig. Det er af største vigtighed at minimere stress, at dosere dine aktiviteter og undgå overanstrengelse (samt at fokusere på, hvad du kan gøre i stedet for på dine begrænsninger). God kommunikation, tålmodighed og en positiv indstilling er afgørende.

Din forbedringshastighed afhænger af mange forhold:

  • Skadetype og hvor lang tid siden den er opstået.
  • Gennemsnitligt fysisk helbred og konditionsniveau
  • Udødelige faktorer (mange kan elimineres, andre kan ikke)
  • Underliggende skeletanormaliteter
  • Næring (vitamin- og mineralmangler, dårlig kost osv.)
  • Søvnkvalitet
  • Depression eller angst
  • Patientens overholdelse af egenomsorg og eliminering eller reduktion af perpetuerende faktorer.
  • Andre medicinske tilstande (f.eks. allergier, diabetes, skjoldbruskkirtelforstyrrelser osv.)

Sammen med praktisk behandling for at frigøre myofascielle triggerpunkter bør din terapeut:

  • Få en fuldstændig medicinsk og smertehistorie
  • Evaluere dit smertekort for refererede smertemønstre
  • Vurdere ergonomien på din arbejdsstation og andre regelmæssige aktiviteter.
  • Vurdere og komme med forslag til at forbedre kvaliteten af din søvn
  • Formulere ernæringsmæssige anbefalinger baseret på laboratorieresultater fra din læges bestilte blodprøver eller henvise dig til en kvalificeret sundhedsplejerske, der kan hjælpe dig med dette.
  • Giv forslag til, hvordan du vælger et passende trænings-/bevægelsesprogram og hjælp dig med at integrere det i dit liv.
  • Hjælp dig med at lære noget selvbehandling, selvforvaltning og selvpleje for at hjælpe dig med at behandle din tilstand og dine triggerpunkter. Graden af, at selvpleje vil hjælpe, kan afhænge af mange faktorer, herunder hvor kompleks tilstanden er, om opretholdende faktorer kan elimineres, din dedikation til selvpleje/forandringer og mange andre.

Få behandling af en uddannet behandler nu:

Målene fastsættes i samarbejde med dig ved den første session og revurderes med jævne mellemrum. Dit input, din indsigt og kreativitet opfordres i høj grad.

Tasso Spanos, NAMTPT 2015 Lifetime Achievement Award Recipient Recipient Demonstrerer en behandlingsteknik