Kære redaktør,

Anti-glomerulær basalmembran (GBM)-antistofsygdom tegner sig for 20 % af alle hurtigt progredierende glomerulonefritis.1 Lejlighedsvis er den blevet diagnosticeret hos patienter med normale nyrefunktioner, og disse patienter har en gunstig prognose for deres nyrefunktion. Her rapporterer vi om en patient med anti-GBM-antistofsygdom, som præsenterede sig med nefrotisk proteinuri, normal nyrefunktion og mangel på lungesymptomer. I modsætning til tidligere data i litteraturen; han udviklede end stage renal disease (ESRD) inden for tre år på trods af passende behandling.

En 23-årig ikke-ryger universitetsstuderende mandlig patient præsenterede sig med minimalt bilateralt ødem i nedre ekstremiteter, der var til stede i to uger. Han havde ingen grov hæmaturi, hæmoptysis eller andre lungesymptomer. Hans tidligere sygehistorie var ubeskrivelig. Laboratorieundersøgelse afslørede 7200 mg/dag proteinuri med normale nyrefunktioner (serumkreatinin: 1 mg/dL). Serumalbuminniveauet var 4g/dL. Urinanalysen viste 3+ proteinuri med mikroskopisk hæmaturi. Anti-nucleære og anti-dobbeltstrengede DNA-antistoffer, HIV-, hepatitis B- og hepatitis C-serologier var negative. Komplementniveauet var normalt. Nyreultralydsundersøgelse var normal. Nyrebiopsi var i overensstemmelse med anti-GBM-antistofsygdom med diffus lineær IgG-farvning langs GBM, diffus endocapillær proliferation og cellulær/fibrocellulær halvmåne-dannelse i 40 % af glomeruli (figur 1). Mange glomeruli viste segmental ardannelse. Så snart diagnosen blev bekræftet med positive anti-GBM-antistoffer i serum, blev der påbegyndt plasmaferese og immunosuppressiv behandling. Der blev udført 14 plasmaferesesessioner, indtil antistofferne forsvandt. Efter tre dages intravenøs pulsebehandling med methylprednisolon (500 mg/dag) blev han fortsat behandlet med oral prednisolon (indledt med 1 mg/kg/dag og langsomt nedtrappet) og månedlige intravenøse infusioner med 750 mg cyclophosphamid. Efter tolv intravenøse cyklofosfamidbehandlinger var serumkreatinin 1,3 mg/dL, albumin 3,1 g/dL og 24-timers proteinudskillelse 4 g/dag. Derefter blev han fortsat behandlet med en kombination af lav dosis prednisolon (5 mg/dag) og azathioprin (100 mg/dag). Under denne behandling forværredes hans nyrefunktioner imidlertid, og der måtte foretages en ny biopsi efter 18 måneder, da kreatininniveauet steg til 2 mg/dL og proteinuri til 6 g/dag. Selv om serum anti-GBM-antistof og ANCA var negative på det tidspunkt, viste histomorfologisk undersøgelse fortsat aktiv sygdom med halvmåner, lineær immunofluorescensfarvning for IgG på GBM’er og betydelig kronisk skade (figur 2). Pulse methylprednisolon efterfulgt af oral prednisolon, cyclosporin og mycophenolatmofetil kunne ikke forhindre yderligere forværring af nyrefunktionerne. Desuden led han af en herpes-zoster-infektion og måtte kæmpe med en intrakraniel absces forårsaget af actinomyces. Immunosuppressiv behandling blev stoppet, og regelmæssig hæmodialysebehandling blev påbegyndt den 27. måned efter den første diagnose.

Denne patient med anti-GBM-antistofsygdom præsenterede sig med nefrotisk range proteinuri med normale nyrefunktioner. På trods af normal nyrefunktion ved præsentationen kunne ESRD ikke forhindres med intensiv behandling.

Det første interessante punkt om patienten er de kliniske og laboratoriemæssige data på diagnosetidspunktet. Han havde en usædvanlig præsentation med normal nyrefunktion og fravær af lungesymptomer, og indikationen for nyrebiopsien var proteinuri i nefrotisk rækkevidde. Isoleret nefrotisk syndrom er ikke et klassisk træk ved anti-GBM-antistofsygdom, selv om det lejlighedsvis kan ledsage forstyrret nyrefunktion. Årsagen til nefrotisk syndrom hos disse patienter kan være en samtidig eksisterende glomerulopati, som i de fleste tilfælde er membranøs glomerulonefritis.2 Minimal change disease3 , IgA-nefropati4 eller membranoproliferativ glomerulonefritis5 kan også være forbundet med anti-GBM-antistofsygdom. Der var ingen ledsagende glomerulær patologi hos denne patient på grundlag af lysmikroskopiske og immunofluorescensundersøgelser. Selv om der ikke kunne udføres elektronmikroskopi, mindsker proteinuriens manglende reaktion på steroid og cyclophosphamid muligheden for ledsagende minimal change disease.

Et andet interessant punkt i dette tilfælde er det progressive sygdomsforløb på trods af normal nyrefunktion i begyndelsen. Det er kendt, at prognosen for denne sygdom er intimt afhængig af det initiale kreatininniveau.6 Patienter med anti-GBM-antistofsygdom med normal nyrefunktion ved præsentationen viste ensartet en god nyreprognose.7 Denne patient havde progressiv forværring af nyrefunktionerne trods intensiv immunosuppressiv behandling.

En usædvanlig præsentation og et usædvanligt forløb hos denne patient er vanskelig at forklare. Der er blevet foreslået flere hypoteser for atypiske præsentationer ved anti-GBM-antistofsygdom. Sygdommen er klassisk karakteriseret ved cirkulerende autoantistoffer mod det ikke-kollagene domæne af alfa-3-kæden af type-IV kollagen.8 Det er blevet foreslået, at tilstedeværelsen af antistoffer mod ikke-kollagene domæner af alfa-1- og alfa-4-kæderne af type-IV kollagen kan resultere i forskellige præsentationer af anti-GBM antistofsygdom.9 En anden mulig mekanisme til at forklare den atypiske præsentation af anti-GBM antistofsygdom er involvering af de forskellige IgG-subklasser. Det blev vist, at anti-GBM-antistof højst sandsynligt er IgG1 eller IgG4, og kun IgG1 kan aktivere komplement.10

Sammenfattende kan anti-GBM-antistofsygdom præsentere sig med normale nyrefunktioner og proteinuri i nefrotisk rækkevidde, og passende behandling forhindrer muligvis ikke ESRD hos disse patienter.