Erythema infectiousum (Fifth Disease, Slapped Cheek Syndrome)

Er du sikker på diagnosen?

Hvad du bør være opmærksom på i anamnesen

Karakteristiske fund ved fysisk undersøgelse

Diagnosen erythema infectiousum (EI) er en klinisk diagnose, som kan stilles ved en omhyggelig anamnese og fysisk undersøgelse. Det klassiske sygdomsforløb omfatter tre forskellige stadier:

• En mild prodromal sygdom karakteriseret ved lav feber, hovedpine, utilpashed, myalgi og gastrointestinale klager.

• Et lyst erythematøst eksanthem i ansigtet. Udslættet involverer de malære eminencer og skåner næseryggen og det periorale område, hvilket giver det karakteristiske “slapped-cheek”-udseende.

• Et spættet, erytematøst, makulopapuløst exanthem på bagagerummet og ekstremiteterne (Figur 1).

Figur 1.

De forskellige stadier af EI kan være variable. For eksempel kan prodromalstadiet (stadie 1) være meget mildt og kan være uerkendt; ansigtsekantem kan være udtalt hos nogle patienter, men ikke hos andre; udslættet i tredje stadie kan variere fra et meget svagt erythem til et florid konfluent eksantem.

Det klassiske ansigtsekantem opstår klassisk 3-7 dage efter prodromen, mens det spidse, retikulære eksantem udvikler sig 1-4 dage efter fremkomsten af ansigtsekantem. Ansigtsudslætdet kan blive mere udtalt ved udsættelse for sollys, mens det retikulære udslæt på bagkroppen og ekstremiteterne kan være pruritusagtigt og ofte er flygtigt, idet det vender tilbage i løbet af 1-3 uger. Recidiv og accentuering af eksantemet kan være relateret til miljømæssige faktorer, såsom udsættelse for sollys, varme bade og fysisk aktivitet.

I almindelighed er patienter med erythema infectiousum veloplagte og virker ikke toksiske. Feber, som kan være til stede i prodromalstadiet, er af lav grad og er normalt ikke til stede i de eksantematøse stadier.

Arthralgier og arthritis kan ledsage EI og forekommer hyppigst hos voksne kvinder og langt sjældnere hos børn. En symmetrisk polyartropati i knæ og fingre er almindelig hos voksne, mens asymmetrisk involvering af knæene er mest almindelig hos børn.

Forventede resultater af diagnostiske undersøgelser

Diagnostiske undersøgelser for EI er ikke nødvendige under de fleste omstændigheder, fordi symptomerne almindeligvis forsvinder i løbet af flere dage. Patienter, der har underliggende sygdomme, såsom hæmoglobinopatier og immundefekt, eller som har usædvanlige manifestationer af sygdommen, såsom artropati, kan kræve serologisk test eller viral DNA-detektion for at bekræfte diagnosen.

Serum parvovirus B19-specifikt immunoglobulin (Ig) M-antistof er den foretrukne diagnostiske test for immunkompetente patienter. Udviklingen af parvovirus B19-specifikt IgM-antistof sker i den første fase af EI og påvises hos over 90 % af patienterne med EI. En positiv IgM-test er således et tegn på nylig infektion (inden for de seneste 2-4 måneder). Der bør dog udvises en vis forsigtighed, da IgM-testernes specificitet varierer, og der kan forekomme falsk-positive test på grund af krydsreaktioner på andre vira og antigener.

Parvovirus B19-specifikke IgG-antistoffer forekommer i løbet af det andet stadium af EI og vedvarer hele livet. Tilstedeværelsen af parvovirus B19-specifik IgG er således ikke nødvendigvis et tegn på akut infektion. En serokonversion fra en negativ test for parvovirus B19-specifik IgG til en positiv test eller en signifikant stigning i IgG-titeren mod parvovirus B19 er tegn på en akut eller nylig infektion.

Da immunsvækkede patienter måske ikke er i stand til at opbygge en immunrespons mod viruset, er serologiske test måske ikke pålidelige. For disse patienter er påvisning af virus fra serumet ved hjælp af polymerasekædereaktionsassays (PCR) eller ved dot blot-hydridisering den optimale metode. Disse assays kan imidlertid være for følsomme, og persistens af parvovirus B19-DNA i serum ved PCR kan vare ved i flere måneder efter viræmi. I lighed med IgM-serologiske test kan der således forekomme falsk-positive testresultater, hvilket understreger vigtigheden af klinisk korrelation.

Diagnosebekræftelse

Den karakteristiske ansigtsudslæt efterfulgt af det spidslignende retikulære mønster i EI’s exanthem kan tjene til at skelne EI fra de fleste andre virale exanthemer. Når EI imidlertid ikke følger det klassiske kliniske mønster, kan det være vanskeligt at skelne den fra andre virale eksanthemer. Mæslinger, røde hunde, roseola, streptokokker, skarlagensfeber, lægemiddelreaktioner og vaskulitis indgår i differentialdiagnosen for EI. Tillid til epidemiologiske faktorer og andre kliniske spor kan være vigtige i disse tilfælde:

Patienter med mæslinger ser dårligt ud, har høj feber i hele deres eksantematiske periode, et markant prodrome med hoste, coryza og konjunktivitis og tilstedeværelsen af Koplik-pletter, som alle ville hjælpe med at skelne mæslinger fra EI.

Rubella kan have et mildt prodrome, et diskret exanthem i ansigtet og på bagagerummet og ledsagende gigtpathi. Arten af ansigtets exanthem (akneformt), tilstedeværelsen af lymfadenopati (især suboccipitalt) og vaccinationshistorikken vil hjælpe med at skelne røde hunde fra EI.

Roseola (uspecifikt makulopapuløst exanthem) følger flere dage med meget høj feber og er næsten udelukkende en sygdom hos småbørn (6 m-2 år), mens EI er en sygdom, der oftest rammer børn i skolealderen. Streptokokker med skarlagensfeber kan efterligne EI. Tilstedeværelsen af en betydelig faryngitis med tonsillære eksudater eller palatale petechier, sammen med det karakteristiske ru “sandpapiragtige” udslæt og en jordbærtunge, vil hjælpe med at skelne dette fra EI.

Lægemiddelreaktioner kan efterligne EI. En anamnese om medicinering og mangel på prodrome bør hjælpe med at skelne disse reaktioner fra EI. Tidsforløbet af EI (flere dage) vil hjælpe med at skelne den fra kollagenvaskulære sygdomme, hvor patienterne har langvarig sygdom og mere kronisk syg fremtoning.

Hvem er i risiko for at udvikle denne sygdom?

De fleste personer erhverver infektionen i barndommen eller tidligt voksenalderen. Omkring 50 % af børnene bliver smittet med den virus, der forårsager EI, inden de når en alder af 15 år. Halvtreds til firs procent af voksne er seropositive for antistoffer mod viruset. Selv om de fleste personer bliver smittet med det virus, der forårsager EI, forbliver de fleste personer med infektion asymptomatiske. Asymptomatisk infektion er således det mest almindelige resultat af smitte.

EI forekommer oftest hos børn mellem 4 og 10 år, og smitte sker oftest sidst på vinteren og om foråret. Spredning af virusset via luftvejene er den mest almindelige smittevej. Overførsel af virus sker let ved eksponering i husholdninger samt i skoler og børnepasningscentre.

Hvad er årsagen til sygdommen?

Etiologi

Patofysiologi

De kliniske manifestationer af EI har været anerkendt i årtier og er det “femte” eksanthem i barndommen, der er beskrevet. Det var imidlertid først i begyndelsen af 1980’erne, at man fandt ud af, at humant parvovirus B19 var det endelige ætiologiske agens for EI.

Parvovirus B19 er et enkeltstrenget DNA-virus, der har en forkærlighed for at inficere hurtigt delende cellelinjer, såsom knoglemarvens erytroide prægenitorceller.

Patogenesen for infektion svarer til de kliniske stadier af EI. Virusets inkubationstid er 4-14 dage, hvorefter viræmi opstår og forårsager udtynding af progenitorceller i knoglemarven. Konstitutionelle symptomer (prodrome) kan forekomme på dette tidspunkt. Når viræmiens højdepunkt er nået, sker der et brat fald i reticulocytantallet efterfulgt af anæmi, som hos den normale vært er klinisk inapparent. Dette kan dog forårsage alvorlig anæmi hos personer med kroniske hæmoglobinopatier, f.eks. patienter med seglcellesygdom.

Det er i den første fase, som svarer til viremiens periode, at overførsel af virus kan finde sted. Personer er således smitsomme før udviklingen af udslæt. Forekomsten af parvovirus B19-specifikke IgM-antistoffer svarer til udslæt af viræmi.

I tredje uge efter inokulation af virus udvikles specifikke IgG-antistoffer i serummet, og dette svarer til udslæt af EI og eventuel forekomst af arthropati. Det er vigtigt at huske, at udslættet er et tegn på, at viræmien er forsvundet. Viruset kan således ikke længere overføres på det tidspunkt, hvor udslættet opstår.

Systemiske implikationer og komplikationer

Parvovirus B-19, det ætiologiske agens for EI, er blevet impliceret som årsag til arthropati, erytrocytaplasi, kronisk anæmi hos immunsvækkede patienter og intrauterin infektion.

Omkring 60 % af symptomatiske parvovirus B-19-infektioner hos voksne involverer gigtropati. Dette forekommer mest hos kvinder og er karakteriseret ved et akut indsættende arthralgiasymptomer eller åbenlys arthritis, der involverer knæ, hænder, håndled og ankler. Der er for det meste tale om en selvbegrænsende lidelse, selv om 20 % af kvinderne vil have vedvarende eller tilbagevendende artropati i måneder til år. Konstitutionelle symptomer, der ledsager artropatien, er sjældne, selv om et forbigående generaliseret udslæt og det typiske eksanthem i ansigtet lejlighedsvis er til stede.

Arthropati i forbindelse med EI er meget mindre almindelig hos børn end hos voksne. Når den er til stede, påvirker arthropatien hos børn oftest de store led som knæ, ankler og håndled, normalt i et asymmetrisk mønster. Sygdommen er forbigående i de fleste tilfælde, selv om langvarige fund er blevet beskrevet.

Diagnosen parvovirus B19-artropati beror på positive parvovirus B19-specifikke IgM-antistoffer eller en betydelig stigning i parvorirus B19-specifikke IgG-titere.

Da parvovirus B19 har en forkærlighed for at inficere erytrocyt-progenitorcellerne i knoglemarven, kan patienter, der har underliggende hæmatologiske abnormiteter, såsom seglcelleanæmi og thallasæmi, opleve en forbigående aplatisk krise, når de er inficeret med dette virus. Typisk har disse patienter et viralt prodrome efterfulgt af betydelig anæmi og retikulocytose.

Fundet af pronormoblaster ved knoglemarvsundersøgelse af patienter med anæmi tyder på parvovirus B19-infektion. Viral DNA-isolering fra blodet eller knoglemarven ved dot blot-isolering eller polymerasekædereaktion er nyttig ved diagnosen.

Chronisk parvovirus B19-infektion af knoglemarven er blevet beskrevet hos immunsvækkede patienter, såsom patienter med human immundefektvirusinfektion, hæmatologiske transplantatmodtagere og modtagere af solide organtransplantationer. Infektion hos disse værter kan resultere i alvorlig, langvarig og tilbagevendende anæmi. Diagnosen kan stilles ved at påvise tilstedeværelsen af virus i blodet eller knoglemarven ved hjælp af DNA-detektionsmetoder.

Parvovirus B19 kan føre til fosterinfektion, hvilket kan resultere i abort eller ikke-immunt fosterhydrops. Den præcise forekomst af fosterinfektion er ikke kendt, men sandsynligheden for et sundt udfald er meget høj efter parvovirus B19-infektion under graviditeten. Mindst 50 % af de gravide kvinder er immune over for viruset og er således ikke modtagelige for infektion. På trods af forekomsten af infektion hos modtagelige kvinder under graviditeten er fostertabet efter intrauterin infektion blevet anslået til at være meget lavt, i størrelsesordenen 1-2 %.

Kvinder i den fødedygtige alder, der er bekymrede for parvovirus B19-infektion, kan gennemgå serologisk testning for IgG-antistof for at afgøre, om de er modtagelige for infektion. Fetal ultralydsundersøgelse kan bruges til at hjælpe med at bestemme tilstedeværelsen af skadelige virkninger på fosteret, hvis der er bekymring for føtal parvovirus B19-infektion.

Behandlingsmuligheder

Behandling af parvovirusinfektion skal tage hensyn til infektionens sværhedsgrad og værtens underliggende status. EI hos raske værter er selvbegrænsende, og ingen specifik behandling er berettiget.

Patienter med arthropati kan behandles med ikke-steroide antiinflammatoriske midler til symptomlindring.

Patienter med en forbigående aplastisk krise og kronisk anæmi kan kræve blodtransfusioner for at forebygge kongestiv hjertesvigt som følge af anæmi.

Immunokompromitterede patienter med parvovirus-relateret kronisk anæmi kan behandles med intravenøst immunglobulin, som ofte er effektivt.

Intrauterine blodtransfusioner er blevet anvendt med succes til behandling af tilfælde af alvorlig parvovirus B19-relateret hydrops fetalis.

Optimal terapeutisk tilgang til denne sygdom

Behandlingen af parvovirusinfektion skal tage hensyn til infektionens sværhedsgrad og værtens underliggende status. Hos raske værter er infektionen selvbegrænsende, og der er ikke behov for nogen specifik behandling.

Det er vigtigt at huske, at børn med EI ikke er smitsomme. Smitteperioden er 1-2 uger før fremkomsten af eksanthem. Således kan børn med EI gå i skole eller børnepasning, fordi de ikke længere er smitsomme på det tidspunkt, hvor udslættet viser sig.

Patientbehandling

Patienter og familier med EI og arthropati bør forsikres om, at sygdommen er af viral karakter, og at forløbet er benignt og selvbegrænsende.

Patienter med hæmoglobinopatier eller immundefekt, der udvikler aplastisk anæmi og kronisk anæmi, bør rådgives om, at anæmi er en væsentlig komplikation, og at der bør foretages nøje overvågning af serumhæmoglobinniveauet. Blodtransfusioner bør gives på baggrund af graden af anæmi, tilstedeværelsen af symptomer og risikoen for kongestiv hjertesvigt.

Ualmindelige kliniske scenarier, der skal overvejes i patientbehandlingen

Det er vigtigt at huske, at børn med EI ikke er smitsomme. Smitteperioden er 1-2 uger før fremkomsten af eksantem. Således kan børn med EI gå i skole eller børnepasning, fordi de ikke længere er smitsomme på det tidspunkt, hvor udslættet viser sig.

Kvinder i den fødedygtige alder, der er udsat for børn i hjemmet eller i skolen, har en øget risiko for parvovirus B19-infektion. I betragtning af den høje prævalens af parvovirusinfektion (immunitet), den lave forekomst af syge virkninger på fosteret, det faktum, at asymptomatisk infektion er almindelig, og virusets allestedsnærværende karakter, anbefales det imidlertid ikke at udelukke gravide kvinder fra arbejdspladsen, hvor der forekommer EI. Kvinder, der er bekymrede, kan få foretaget serologisk test for at fastslå, om de er immune.

Patienter med aplastisk krise eller kronisk anæmi kan udskille viruset via luftvejene og bør holdes i dråbeisolering, når de indlægges på hospitalet.

Spredning af viruset kan mindskes ved brug af standardpraksis for infektionsbekæmpelse, såsom streng håndvask eller brug af alkoholbaserede hånddesinfektionsmidler.

Hvad er beviserne?

Dyer, JA. “Childhood viral exanthems”. Pediatr Annals. vol. 36. 2007. pp. 21-9. (Grundig gennemgang af de klassiske eksanthemer i barndommen, herunder de agenser, der mest efterligner erythema infectiousum.)

Young, NS, Brown, KE. “Parvovirus B19”. N Engl J Med. vol. 350. 2004. pp. 586-97. (En dybdegående gennemgang af epidemiologi, kliniske træk og patofysiologiske mekanismer ved parvovirusinfektion. Omfatter en fremragende diskussion af de patofysiologiske mekanismer for infektion hos normale og immunsvækkede værter.)

Katta, R. “Parvovirus B19: a review”. Dermatol Clin. vol. 20. 2002. pp. 333-42. (En fin sammenfatning af de kliniske træk ved parvovirusinfektioner, med særlig opmærksomhed på de dermatologiske manifestationer. Indeholder en god diskussion af risikopopulationer for alvorlige eller usædvanlige infektioner med dette virus.)

Vafaie, J, Schwartz, RA. “Parvovirus B19-infektioner”. Int J Dermatol. vol. 43. 2004. pp. 747-49. (En kort gennemgang af den kliniske beskrivelse, diagnose og håndtering af parvovirusinfektioner.)

Staroselsky, A, Klieger, Grossmann, Garcia, Bournissen, Koren, G. “Exposure to fifth disease in pregnancy”. Can Fam Phys. vol. 55. 2009. pp. 1195-98. (En veludført gennemgang af risiko, diagnose og behandling af den gravide mor, der er udsat for femte sygdom. Resuméet belyser et aktuelt klinisk scenarie, hvor en gravid mor er udsat for femte sygdom, og fremhæver den nuværende retningslinje for håndtering.)

Bonvicini, F, LaPlaca, M, Manaresi, E. “Parvovirus B19 DNA is commonly harboured in human skin”. Dermatology. vol. 220. 2010. pp. 138-42. (Veludført undersøgelse af tilstedeværelsen af parvovirus B19 DNA er patienter med hudlæsioner hos patienter med parvovirus B19 relaterede sygdomme, parvovirus B19 ubeslægtede sygdomme og normal hud. Det overraskende fund, at virus-DNA findes i hudvæv hos patienter med parvovirus-relaterede sygdomme og normal hud, er forbløffende og tyder på, at viruset persisterer i vævet efter primær infektion. Denne rapport minder os om, at man bør være forsigtig med at henføre hudlidelser til dette virus.)

Kellermayer, R, Faden, H, Grossi, M. “Clinical presentation of parvovirus B19 infection in children with aplastic crisis”. Pediatr Infect Dis J. vol. 22. 2003. pp. 1100-01. (Denne undersøgelse understreger det faktum, at børn med hæmoglobinopatier ikke har de samme kliniske manifestationer som normale børn. Manglen på udslæt hos børn med hæmoglobinopatier ved præsentationen er almindelig.)