Klik her for at administrere e-mail-advarsler
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio
Back to Healio
En sund, aktiv 35-årig mand præsenterede sig 5 dage efter en skade uden kontakt i højre knæ, som han pådrog sig under fodboldspil. Han beskrev, at han plantede sin fod, følte sit knæ “flytte sig” og hørte to høje knald, hvilket fik ham til at falde. Manden blev i første omgang vurderet på en ekstern institution, hvor røntgenbilleder af højre knæ blev vurderet negative for en fraktur. Han blev bedt om at følge op hos en ortopædkirurg med henblik på yderligere evaluering.
Patienten er en lokal brandmand, som ikke har nogen tidligere medicinsk eller kirurgisk historie og ikke tager anden medicin end daglige multivitaminer. Han nægter at bruge alkohol, tobak eller rekreative stoffer. Bemærkelsesværdigt er, at han bekræfter en historie om en tidligere kontralateral knæskade, der angiveligt blev diagnosticeret som en delvis ACL-rivning og blev håndteret nonoperativt.
På fysisk undersøgelse havde patientens højre knæ en 2+ til 3+ knæudvidelse. Bevægelsesomfanget var 3° til 80°. Han havde positive Lachman- og anterior drawer-test, men posterior drawer-test var negativ. Patienten udviste en let ustabilitet ved valgusbelastning ved 0° og 30°, men med et fremragende slutpunkt. Varus-belastningstest var negativ. Han var øm ved palpation over den laterale ledlinie og den mediale femorale epicondylus. Undersøgelsen af hans kontralaterale lemmer var ubeskrivelig. Han var fuldt neurovaskulært intakt i begge nedre ekstremiteter.
Figur 2. Den postoperative MR-scanning viser meniskskade i det mediale kompartment (a) og overbelastning af det mediale kompartment med øget signal i den proximale mediale tibia (b).
Figur 3. Film med langbenet justering viser varusjustering.
Figur 4. Et artroskopisk foto viser meniskdefekt i det mediale kompartment og ledbruskforandringer af grad 2.
Kilde: Sommer Hammoud, MD
Der blev foretaget en ikke-kontrast MRI-undersøgelse (Figur 1). Den viste en komplet ACL-ruptur med tilhørende osteochondral signal, der var i overensstemmelse med et traumatisk pivot shift. Begge kollaterale ligamenter var intakte, men med tilstødende signal, der var i overensstemmelse med forstuvninger. Der blev konstateret rifter i både den mediale og laterale menisk.
Efter passende rådgivning valgte patienten at foretage en ACL-rekonstruktion med knogle-patellarsene-knogleallotransplantation og samtidig medial og lateral meniskoperation. Intraoperativt var der en fuldstændig radial rift i det bageste horn af den laterale menisk, som kunne repareres helt indvendigt. Desværre var den mediale meniskrevnerve kompleks og omfattede både kroppen og det bageste horn. Det krævede delvis meniskektomi af ca. 50 % af kroppen og det bageste horn, der involverede den hvid-hvide og den rød-hvide zone. Roden var også avulseret, og der blev foretaget en meniskrodsreparation af det resterende perifere randvæv.
Patientens indledende postoperative forløb var ubemærket med passende opnåelse af mål for bevægelsesområdet og stabil fysisk undersøgelse. Ved opfølgningsbesøget efter 4,5 måneder rapporterede han imidlertid om ubehag over den mediale side af knæet under øvelser, især under squatøvelser. Han nægtede at være forbundet med ustabilitet eller at give efter. Ved undersøgelsen blev det konstateret, at han havde ømhed i den mediale ledlinje og en negativ Lachman-undersøgelse. Ved opfølgningsbesøget efter 6 måneder gav patienten fortsat udtryk for ubehag ved øvelser i det mediale knæ samt lejlighedsvis klik- og klikspænding. En ny MRT for at revurdere hans transplantat og menisker viste et intakt ACL-transplantat, men det tydede på medial meniskmangel med øget signal i den proximale tibia i overensstemmelse med overbelastning af kompartmentet (Figur 2). Dette blev i første omgang håndteret med fysioterapi og styrketræning.
På det 9-måneders postoperative besøg fortsatte patienten med at give udtryk for mediale knæsmerter ved jogging og øget aktivitet, som var blevet forværret, siden symptomerne oprindeligt udviklede sig. Hans undersøgelse tydede fortsat på et stabilt ACL-transplantat, men der var ømhed ved palpation langs den mediale ledlinje. Der blev foretaget røntgenbilleder af det lange ben, som viste en lodlinje, der faldt gennem den mediale tibiale rygsøjle, hvilket indikerede en let varus-justering (Figur 3). I betragtning af patientens fortsatte smerter i den mediale ledlinje, den tidligere bekymring for mulig revet revethed af den mediale menisk på MRI og en omfattende diskussion af behandlingsmulighederne valgte patienten at gå videre med diagnostisk artroskopi.
Diagnostisk artroskopi bekræftede et intakt ACL-transplantat med passende neovaskularisering. Det laterale kompartment indeholdt en helet meniskreparation og viste grad 1 tibiofemorale ledbruskforandringer. Det mediale kompartment indeholdt en fuglenæblignende rift, som krævede revision af delvis medial meniskektomi og viste grad 2 af tibiofemorale ledbruskforandringer, som det ses på det endelige artroskopiske billede af det mediale kompartment (Figur 4). Postoperativt fik patienten mere en medial aflastningsbøjle, som gav fremragende smertelindring. Han bemærkede, at han efter fjernelse af bøjlen straks havde tilbagevendende smerter i det mediale knæ ved aktivitet.
Hvad er din diagnose?
Se svaret på næste side.
Post-meniskektomi medial compartment overbelastning i præeksisterende varus-justering
Efter patientens ACL-rekonstruktion, lateral meniskreparation og delvis medial meniskektomi udviklede han vedvarende smerter lokaliseret til det mediale kompartment. Postoperative film med langbenet alignment tydede på en varus alignment, og postoperativ MRI bekræftede et kompetent ACL-transplantat, men tydede på recidiverende medial meniskskade. En second-look artroskopi bekræftede disse fund, som krævede yderligere medial meniskektomi, og tidlige ledbruskdegenerative forandringer i det mediale kompartment. Desuden reagerede patientens symptomer dramatisk på en medial aflastningsbøjle efter second-look artroskopi, hvilket tyder på, at patientens allerede eksisterende, men tidligere asymptomatiske, varus-justering var ansvarlig for de vedvarende symptomer i det mediale knæ. Efter en diskussion om operative og ikkeoperative behandlingsmuligheder gennemgik patienten en medial, åbningskile, høj tibialosteotomi (HTO), og der blev taget almindelige røntgenbilleder postoperativt (Figur 5).
Diskussion
Meniskusdeficiente knæ er udsat for højere kontaktbelastninger på tværs af leddet. Undersøgelser har vist en positiv lineær sammenhæng mellem kontaktspændinger på tværs af knæet og mængden af menisk, der er fjernet under meniskektomi, hvilket resulterer i en tibial fejlstilling efter meniskektomi. På grund af risikoen for forværring af degenerative forandringer i forbindelse med fejlstilling blev procedurer som HTO udviklet for at aflaste den berørte del af leddet ved at korrigere ledjusteringen.
Som følge heraf er HTO blevet indiceret til korrektion af symptomatisk unikompartmental knæartrose i forbindelse med tibial fejlstilling, som det blev set hos denne patient. HTO har til formål at genskabe et mere mekanisk gunstigt miljø i knæet ved at genskabe eller overkorrigere den korrekte tibialjustering og omfordele patologiske kontaktspændinger. Mens denne procedure oftest anvendes til at afhjælpe varusdeformitet med medialsidede knæsmerter hos unge aktive personer, for hvem artroplastik ellers ville være kontraindiceret, er der rapporteret gode resultater med varusinducerende HTO’er til valgusjustering hos patienter med lateralsidede symptomer.
Patienter, der er indiceret til HTO efter en meniskektomi, præsenterer typisk knæsmerter, der korrelerer med den side af knæet, der er meniskdefekt. Røntgenbilleder hos disse patienter viser typisk unicompartmentale degenerative forandringer og mekanisk akseafvigelse, som kan vurderes på fuld længde vægtbærende røntgenbilleder ved at trække en lodlinje fra centrum af lårbenshovedet til centrum af talerkuplen. Lodlinjen skal falde på eller lige lateralt for den mediale tibialis spine, som beskrevet af Thomas W. Dugdale, MD, og kolleger. I modsat fald kan der stilles en diagnose af fejlstilling. På grundlag af den resulterende alignment kan en varus- eller valgus-HTO være indiceret.
Valgusproducerende HTO’er foretages hos patienter med isoleret varusfejlstilling, der resulterer i symptomatiske degenerative forandringer i det mediale kompartment, som f.eks. hos denne patient. Genoprettelse af korrekt tibial tilpasning kan opnås ved en medial åbnings-kant, en lateral lukke-kant eller en kuppelosteotomi. Selv om lateral closing-wedge HTO historisk set har været den mest almindelige metode til behandling af denne patologi, bevarer den mediale åbnings-kant-osteotomi, som blev udført hos vores patient, den posteriore hældning og undgår det proximale tibiofibulære led. De bedste resultater med denne procedure opnås, når HTO overkorrigerer knæets anatomiske akse til 10° valgus fra mindre end 10° varus. I modsætning hertil kan patienter med valgusjustering og tilknyttede symptomatiske degenerative forandringer i det laterale kompartment være indiceret for varusproducerende HTO.
Dette tilfælde fremhæver de potentielle følgevirkninger i forbindelse med delvis eller total meniskektomi og vigtigheden af at overveje justeringen af underbenet som en potentiel ætiologi for symptomer efter meniskektomi. Som hos den patient, der er præsenteret her, kan selv minimal eller moderat forud eksisterende fejljustering blive symptomatisk efter subtotal meniskektomi. Selv om HTO effektivt kan forlænge levetiden for det oprindelige knæ hos patienter med symptomatisk fejlstilling efter meniskektomi, bør alle forsøg gøres for at reparere menisken, når det er muligt.
- Baratz ME, et al. Am J Sports Med. 1986;doi:10.1177/03635354658601400405
- Dugdale TW, et al. Clin Orthop Relat Res. 1992;274:248-264.
- Krause WR, et al. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:599-604.
- For yderligere oplysninger:
- Sommer Hammoud, MD, kan kontaktes på Rothman Orthopaedic Institute, 925 Chestnut St. 5th Floor, Philadelphia, PA 19107; e-mail: [email protected].
- Taylor M. Paziuk, MD, og Brandon L. Rogalski, MD, kan kontaktes på Thomas Jefferson University Hospital & The Rothman Orthopaedic Institute, 1025 Walnut St, Suite 516, Philadelphia, PA 19107; Paziuk’s e-mail: [email protected]. Rogalski’s e-mail: [email protected].
- Redigeret af Michael C. Ciccotti, MD; og Michael C. Fu, MD, MHS. Ciccotti er overlæge på afdelingen for ortopædisk kirurgi på Thomas Jefferson University og Rothman Orthopaedic Institute og vil være sportsmedicinsk stipendiat på Steadman Phillipon Research Institute i Vail, Colorado, efter sit ophold. Fu er ledende overlæge på Hospital for Special Surgery og vil efter sit ophold på hospitalet være sportsmedicinsk og skulderkirurgisk fellow på Rush University Medical Center. For oplysninger om indsendelse af Grand Rounds-sager fra Orthopedics Today bedes du sende en e-mail til: [email protected].
Oplysning:
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio
Back to Healio
Skriv et svar