Dual Relationships, Multiple Relationships, & Boundary Decisions

Nonsexual Multiple Relationships: A Practical Decision-Making Model For Clinicians

Janet L. Sonne, Ph.D.

ophavsretsinformation &forfatterkontaktinformation

Relaterede værker på dette websted:

• A Practical Approach to Boundaries in Psychotherapy: Making Decisions, Bypassing Blunders, and Mending Fences (Ken Pope & Patricia Keith-Spiegel)
• An Essential Article on Boundaries (En væsentlig artikel om grænser): How The Field Began To Focus on Distinguishing Boundary Crossings (Helpful or Neutral) from Boundary Violations (Harmful) in the Early 1990s (Hvordan feltet begyndte at fokusere på at skelne grænseoverskridelser (hjælpsomme eller neutrale) fra grænseovertrædelser (skadelige) i begyndelsen af 1990’erne).
• Dual Relationships: Tendenser, statistik, vejledninger og ressourcer.
• A Study Calling for Changes in the APA Ethics Code regarding Dual Relationships, Multiple Relationships, & Boundary Decisions (American Psychologist)
• Dual Relationships Between Therapist and Client: A National Study of Psychologists, Psychiatrists, and Social Workers (Debra Borys & Ken Pope)
• The Concept of Boundaries in Clinical Practice: Theoretiske og risikostyringsdimensioner (Thomas Gutheil & Glen Gabbard)
• Undgå udnyttende dobbeltrelationer: A Decision-making Model (Michael Gottlieb)
• Ethical Decision-making and Dual Relationships (Jeffrey Younggren)
• Nonsexual Multiple Relationships & Boundaries in Psychotherapy (Ken Pope & Danny Wedding)
• Ethics of Practice: Ethics of Teaching: The Beliefs and Behaviors of Psychologists As Educators
• Ethics of Teaching: Beliefs and Behaviors of Psychologists As Educators
• Ethical Dilemmas Encountered by Members of the American Psychological Association

Udtrykket nonsexual multiple relationships har skabt stor forvirring i vores profession – og stor polemik. Du har måske hørt på workshops eller læst i bøger eller tidsskrifter, at det at kramme en klient, give en gave til en klient eller mødes med en klient uden for kontoret udgør et flerstemmigt forhold og er forbudt i henhold til vores etiske kodeks eller i henhold til den standard for pleje, der opretholdes af de professionelle licensnævn. Ikke korrekt.

Du har måske også hørt eller læst, at det at fortælle en klient noget personligt om dig selv eller uventet at møde en klient ved et socialt arrangement er eksempler på uprofessionelle multiple relationer. Igen, ikke korrekt.

De unøjagtigheder eller fejl i vores tankegang om ikke-seksuelle flergangsrelationer roder os ind i forvirring og kontroverser. Fejlene lammer vores bevægelse i retning af en omfattende og praktisk model for etisk beslutningstagning vedrørende multiple relationer med klienter.

To årsager til fejl

Årsagerne til unøjagtighederne er mange, mener jeg, men der er to, der skiller sig ud. For det første har definitionen af ikke-seksuelle flergangsforhold en tendens til at “forvandle” sig under faglige diskussioner. Udtrykket forveksles med begreberne tilfældige eller utilsigtede kontakter (utilsigtede eller korte interaktioner med en klient uden for terapisammenhængen) og grænseoverskridelser (godartede, konstruktive interaktioner med en klient, der krydser de traditionelle ydre grænser, som danner rammen om det terapeutiske forhold).

I APA’s etiske kodeks fra 2002 står der: “Der er tale om en multipel relation, når en psykolog er i en professionel rolle over for en person og (1) samtidig er i en anden rolle over for den samme person, (2) samtidig er i et forhold til en person, der er nært knyttet til eller beslægtet med den person, som psykologen har den professionelle relation til, eller (3) lover at indgå i en anden relation i fremtiden med personen eller en person, der er nært knyttet til eller beslægtet med personen” (APA, 2002, s. 6). I overensstemmelse med Kitcheners (1988) understregning af de rollekonflikter, der er forbundet med multiple relationer, hævder denne definition, at de indebærer to separate og adskilte roller for psykologen – en professionel og en anden (professionel eller anden). Endvidere indebærer udtrykkene “relationer” og “roller”, at der er en tilsigtet, løbende og substantiel social udveksling mellem den professionelle og den anden person. Set i dette lys repræsenterer ingen af de eksempler på terapeutadfærd, der er nævnt ovenfor, nødvendigvis flere relationer i sig selv. Den specifikke terapeutadfærd definerer ikke i sig selv en multipel relation. De er eksempler på tilfældige eller utilsigtede kontakter eller grænseoverskridelser. De bliver kun til adfærd inden for multiple relationer, hvis den professionelle påtager sig en anden rolle i en anden relation med klienten. En anden årsag til unøjagtighederne er den ubehagelighed, som emnet ikke-seksuelle multiple relationer vækker.

APA’s etiske kodeks fra 2002 anerkender nu, hvad flere har foreslået og forskning har antydet – ikke-seksuelle multiple relationer kan ikke altid undgås og kan være, men er ikke nødvendigvis, uetiske (f.eks, Barnett & Yutrzenka, 1994; Borys & Pope, 1989; Ebert, 1997; Gottlieb, 1993; Kitchener, 1988; Sonne, Borys, Haviland, & Ermshar, 1998; Williams, 1997; Younggren & Gottlieb, 2004). Muligheden for, at klinikeren måske ikke kan undgå en situation, for hvilken der ikke findes nogen simpel rigtig eller forkert standard for adfærd, giver anledning til bekymring for, at en klient kan blive skadet og/eller at terapeuten kan blive professionelt sanktioneret. Den angst, der følger heraf, vil sandsynligvis forårsage “hjernefrysning”, når terapeuten står over for udfordringen med at erkende en ikke-seksuel multipel relation med en klient og derefter beslutte, om den skal indgå i den eller ej.

Resultaterne af forvirringen og kontroversen vedrørende ikke-seksuelle multipel relationer er, at terapeuter ofte undlader at engagere sig i en omhyggelig, begrundet etisk beslutningsproces. I stedet erkender de måske ikke engang, at de er ved at indgå i et multipel forhold med en klient, eller de kan indgå i en for tidlig afslutning af beslutningsprocessen. Deres adfærd er derfor mere tilbøjelig til at være impulsiv, eller i bedste fald ikke fuldt ud velovervejet. En umiddelbar fare ved en sådan adfærd fra en klinikers side er, at klienten kan blive frataget potentielle fordele eller faktisk blive skadet af beslutningen. En anden fare er, at faget aldrig bevæger sig ud over forvirring og kontroverser til udvikling af omfattende og praktiske modeller, der kan hjælpe terapeuter “i skyttegraven” med at træffe de komplekse kliniske beslutninger, de skal træffe vedrørende ikke-seksuelle multiple relationer.

Beslutningsmodellen

Sigtet med denne artikel er at præsentere en ny model, der er designet til at guide terapeuten gennem overvejelser vedrørende et potentielt ikke-seksuelt multiple forhold med en klient. Modellen indeholder flere elementer, der tidligere er identificeret af eksisterende teoretiske modeller og kliniske retningslinjer for etisk beslutningstagning i mental sundhedspraksis samt af nogle få forskningsresultater. Desuden er der flere nye elementer, der er foreslået af forskning i mere generel moralsk ræsonnement, medtaget. Ved første øjekast vil denne række af elementer sandsynligvis fremkalde spænding, frustration eller en anden negativ følelse hos enhver af os, herunder ønsket om at stoppe med at læse denne artikel og gå videre til en anden opgave. Men vi kan måske finde en vis lettelse eller en vis beroligelse, hvis vi kan se på listen, som en flypilot gør sin checkliste før flyvning før start. Piloten ved, at en metodologisk gennemgang af de mange elementer, der er involveret i den komplekse flyveproces, er med til at sikre en sikker flyvning for os alle.

Elementerne er grupperet i fire hovedfaktorer: terapeutfaktorer, klientfaktorer, terapirelationsfaktorer og andre relationsfaktorer. Hvert element er kort beskrevet.

Terapeutfaktorer:

Etisk følsomhed: Welfel (2002) foreslår, at udviklingen af “etisk følsomhed” er det første skridt i den etiske beslutningsproces for behandlere inden for mental sundhed – dvs. en bevidsthed om potentielle etiske udfordringer. Hun foreslår, at denne følsomhed afhænger af uddannelse i de etiske dimensioner af vores arbejde, samt et åbent mentalt sæt om “almindeligheden, kompleksiteten og finesserne i etiske dilemmaer” (s. 26). Det er klart, at typen af uddannelse i etik (snarere end mængden af uddannelse ) er en vigtig overvejelse; terapeuter skal have en nødvendig viden om de gældende etiske principper for at kunne være etisk følsomme. Som Williams (1997) hævder, er det desuden sandsynligt, at den periode, hvor uddannelsen finder sted, også er afgørende. Selv om terapeuter skal have kendskab til ændringer i etiske kodekser, etablerer det tidsrum, hvor de bliver uddannet, et grundlag af opfattelse og forståelse, som forbliver hos terapeuten gennem hele deres karriere.

Villighed til at bruge kognitive anstrengelser: Forskningsresultater tyder på, at en række psykologer, der står over for etiske dilemmaer, er villige til at gennemføre beslutninger, der er genereret af “hensigtsmæssighed og opportunisme” snarere end af omhyggelig analyse (Koocher & Keith-Spiegel, 1998, s. 15). I deres diskussion af moralsk beslutningstagning hævder Street, Douglas, Geiger, & Martinko (2001), at det “niveau af kognitiv udgift”, som beslutningstageren investerer, er afgørende for erkendelsen af det etiske dilemma og i den handling, der følger heraf (s. 265). Niveauet af kognitiv indsats bestemmes igen af individuelle og situationsbestemte faktorer som f.eks. personens evne til at tolerere tvetydighed vs. behov for afslutning.

Guiding Ethical Principles: Ophavsmændene til flere af de generelle modeller for etisk beslutningstagning for psykisk sundhedspersonale og andre bemærker den vigtige rolle, som behandlerens vejledende moralske værdier og principper spiller i processen (f.eks. Kitchener, 2000; Koocher & Keith-Spiegel, 1998; Knapp, Gottlieb, & Handelsman, 2004; Knapp & VandeCreek, 2003; Welfel, 2002). For eksempel kan en terapeut, der holder sig mest til det etiske princip om “gør ingen skade” (nonmaleficence), være mere tilbøjelig til at afstå fra at indgå i et ikke-seksuelt flergangsforhold – på grund af en øget bekymring for mulige negative resultater for klienten – end en terapeut, der i højere grad prioriterer princippet om autonomi, som understreger klienternes ret til selvbestemmelse.

Skøn: Terapeutens køn kan påvirke både terapeutens erkendelse af et etisk dilemma og processen og resultatet af beslutningstagningen vedrørende en ikke-seksuel multipel relation med en klient. Gilligan (1982) hævder, at mænd og kvinder er forskellige i grundlaget for deres moralske ræsonnement; mænd har en tendens til at fokusere på spørgsmål om retfærdighed og kvinder på relationsspørgsmål. Kimmel (1991) bemærker, at mænd har en tendens til at være mere “risikovillige”, mens kvinder har en tendens til at være mere konservative i deres etiske beslutningstagning i en psykologisk forskningssammenhæng. Andre forskningsresultater tyder på, at mandlige terapeuter har en tendens til at vurdere flere relationer med klienter, der involverer en anden professionel rolle eller en social eller forretningsmæssig rolle, som mere etiske end kvindelige terapeuter (f.eks. Borys & Pope, 1989). Desuden indgår mandlige terapeuter i flere sociale og dobbelte professionelle relationer med klienter end kvindelige terapeuter (f.eks. Borys & Pope, 1989; Haas, Malouf, & Mayerson, 1988).

Kultur: Terapeutens kulturelle baggrund bidrager sandsynligvis til anerkendelse og løsning af etiske dilemmaer vedrørende grænser og multiple relationer. I nogle kulturer anses f.eks. streng overholdelse af personlige rum og rollegrænser for at være høflig og respektfuld; i andre kulturer opleves en sådan adfærd som kold, uhøflig og afvisende.

Religion/spiritualitet: Terapeuters religiøse tilhørsforhold varierer og giver en slags kulturel kontekst, der påvirker beslutningstagningen vedrørende ikke-seksuelle multiple relationer. For eksempel støtter og endda opfordrer nogle religioner til udvidede relationer mellem medmennesker ud over dem, der specifikt er relateret til tilbedelse. Ofte henvises klienter til eller anmoder om ydelser fra bestemte terapeuter, fordi de deler et religiøst tilhørsforhold, og klienterne ønsker eksplicit at integrere tro eller spiritualitet i terapien (Llewellyn, 2002).

Profession: Terapeutens profession (f.eks. ægteskabs- og familieterapeut, socialrådgiver, psykolog, psykiater) giver også en kulturel kontekst, der påvirker terapeutens opfattelser af passende versus uhensigtsmæssige multiple relationer. F.eks. tyder forskningsresultater på, at psykiatere vurderer sociale/finansielle engagementer med klienter som betydeligt mindre etiske end psykologer og socialrådgivere (Borys & Pope, 1989).

Theoretisk orientering: Selv om forskningsresultaterne ikke er konsistente, er der en del empiriske beviser og mange kliniske diskussioner for, at terapeutens/den beslutningsdygtiges teoretiske orientering påvirker både opfattelsen af de mulige etiske udfordringer i forbindelse med multiple relationer og den efterfølgende beslutning om at indgå eller afstå fra at indgå sådanne relationer (f.eks. Borys & Pope, 1989; Haas, Malouf, & Mayerson, 1988; Williams, 1997). I en undersøgelse vurderer terapeuter, der praktiserer inden for en psykodynamisk orientering, sociale/finansielle og dobbelte professionelle engagementer med klienter som betydeligt mindre etiske end terapeuter fra alle andre orienteringer (herunder kognitiv, adfærdsmæssig, humanistisk og eklektisk). Psykodynamiske terapeuter rapporterer også en lavere hyppighed af sociale/finansielle involveringer med klienter end humanistiske og kognitive terapeuter og af dobbelte professionelle relationer med klienter end kognitive terapeuter. Humanistiske terapeuter rapporterer den højeste frekvens af dobbelte professionelle relationer med klienter (Borys & Pope, 1989).

År af erfaring som terapeut: Mindre erfarne terapeuter (mindre end 10 år) vurderer sociale/finansielle og dobbelte faglige engagementer med klienter som betydeligt mindre etiske end terapeuter med meget mere erfaring (30 eller flere år; Borys & Pope, 1989). Det er interessant, at dette element i samme undersøgelse ikke er relateret til terapeutens faktiske beslutning om at blive involveret i sådanne relationer.

Karaktertræk: Visse karaktertræk har sandsynligvis også indflydelse på terapeutens evne til at genkende et etisk dilemma vedrørende et ikke-seksuelt flergangsforhold samt til at bevæge sig gennem beslutningsprocessen (Ebert, 1997). Som nævnt ovenfor antyder Street et al. (2001), at det niveau af kognitiv udgift, som en terapeut er villig til at investere i overvejelser om et etisk dilemma, til dels bestemmes af sådanne individuelle faktorer. For eksempel kan en terapeut med et stærkt behov for at behage andre være mindre tilbøjelig til at erkende de potentielle etiske udfordringer, der opstår, når en klient anmoder om, at terapeuten deler et forretningsforetagende med ham. Andre indflydelsesrige karaktertræk kan omfatte terapeutens tolerance over for tvetydighed, narcissisme, behov for kontrol og risikovillig orientering.

Klientfaktorer:

Køn: Klientens køn er et andet vigtigt element i terapeutens beslutningsproces. For eksempel kan en mandlig terapeut antage, at en mandlig klient sandsynligvis vil have gavn af at spille på det samme hold i en kommunal baseballliga som terapeuten, fordi mænd “relaterer” gennem sport.

Kultur: Gutheil & Gabbard (1998) beskriver et grænseoverskridende scenarie, hvor klientens kultur (det midtvestlige USA) adskilte sig fra hendes terapeuts kultur. Terapeutens fremrykning for at hjælpe klienten med at tage sin frakke af, hvilket i hans wienerkultur blev betragtet som høfligt og ridderligt, blev af hende fortolket som indgribende og endog udnyttende. På samme måde kan en opfordring fra en terapeut fra en kultur til at indgå i et socialt flerstemmigt forhold, selv om den er ment som værende venlig, af en klient fra en anden kultur opfattes som påtrængende.

Religiøst/spirituelt: Ligesom terapeutens religiøse og/eller åndelige tilhørsforhold er et vigtigt element, der skal tages i betragtning i beslutningsprocessen, er klientens også et vigtigt element. Terapeutens og klientens forventninger til og reaktioner på et potentielt ikke-seksuelt forhold påvirkes sandsynligvis af, at de deler et religiøst tilhørsforhold eller endog en bestemt menighed eller åndelig gruppe, eller omvendt, at de kommer fra meget forskellige religiøse eller åndelige orienteringer.

Psychosociale styrker og sårbarheder: Der er skrevet meget om at formane terapeuten til at overveje klientens psykologiske og sociale styrker og sårbarheder, når han/hun konfronteres med udfordringen i et potentielt ikke-seksuelt flerstemmigt forhold (f.eks. Ebert, 1997; Moleski & Kiselica, 2005). De fleste af retningslinjerne fremhæver den ekstreme forsigtighed, der skal udvises, når klienten er diagnosticeret med borderline eller narcissistisk personlighedsforstyrrelse. Det er helt sikkert et afgørende element, i hvilken grad klienten lider af en psykologisk lidelse (herunder personlighedsforstyrrelser, psykotiske lidelser, vrangforestillinger og dissociative lidelser), der forringer evnen til at forstå eller forhandle grænser i den terapeutiske relation. Sociale styrker og sårbarheder, herunder dybden af klientens sociale netværk ud over terapeuten, er også vigtige elementer, der skal tages i betragtning.

Historie af tidligere krænkelser af grænserne: Klienter går almindeligvis i terapi med en historie om tidligere grænseoverskridelser som f.eks. seksuelt misbrug i barndommen, vold i hjemmet eller upassende grænseoverskridelser med en anden professionel (herunder lærere, præster og tidligere terapeuter). Sådanne oplevelser efterlader ofte en klient med vedvarende følelser og forvirring vedrørende roller og grænser i efterfølgende intime relationer, hvilket kræver omhyggelig overvågning og håndtering af terapeuten.

Terapirelationsfaktorer:

Naturen af det terapeutiske forhold: Tidligere undersøgere antyder, at der er flere træk ved terapiforholdet, som sandsynligvis vil påvirke terapeutens anerkendelse af og beslutning om et potentielt flerstemmigt forhold. Et sådant træk er den grad, i hvilken klienten fuldt ud forstår terapiens karakter og engagerer sig i informeret samtykke (f.eks. Ebert, 1997; Gutheil & Gabbard, 1998). Processen med informeret samtykke giver både terapeuten og klienten mulighed for at afklare deres respektive roller og forventninger i terapiforholdet, herunder terapiens afslutning. Manglen på en sådan klarhed bidrager utvivlsomt til forvirring med hensyn til relationens grænser. Et andet kritisk træk er arten af klientens følelsesmæssige reaktion (eller overførsel) på terapeuten. F.eks. er beslutningen om, hvorvidt der skal indgås et flerstemmigt forhold med en klient, uden tvivl mere kompliceret, når klienten har en intenst (og urealistisk) positiv eller negativ følelsesmæssig reaktion på terapeuten.

Magtforskel: Gottlieb (1993) præsenterer en af de tidligste beslutningsmodeller for terapeuter, der overvejer at indgå i en multipel relation. Han argumenterer for, at magtforskellen mellem terapeuten og klienten er et centralt element i processen – jo større magtforskellen er, jo større er risikoen for, at det at indgå i et andet forhold vil medføre skade for klienten. Gottlieb tilføjer, at magtforskellen skal vurderes både ud fra terapeutens og klientens perspektiv.

Duration: Gottliebs (1993) model fremhæver også betydningen af varigheden af terapiforholdet. Kortvarig biofeedbackterapi indebærer en anden form for terapeutisk relation end psykodynamisk psykoterapi, der har strakt sig over ti år. Eksistensen af en anden relation og en anden rolle for terapeuten og klienten vil sandsynligvis have meget forskellige betydninger i hver enkelt situation.

Praksisindstilling: Nogle undersøgelser tyder på, at de omgivelser, som terapeuter arbejder i (dvs. privat solopraksis, ambulant klinik, privat praksis i grupper, indlæggelsesinstitution, opsøgende samfundsprogrammer), påvirker deres opfattelser af den etiske vs. uetiske karakter af flere relationer. F.eks. vurderede private solopraktikere sociale/finansielle engagementer med klienter som betydeligt mindre etiske end private gruppepraktikere eller terapeuter i ambulatorier (Borys, & Pope, 1989). Forskningsresultater til dato har ikke påvist en sammenhæng mellem terapeuters arbejdsmiljø og deres beslutninger om at indgå i flere relationer (Borys & Pope 1989; Haas, Malouf, & Mayerson, 1988). Det er imidlertid rimeligt at forvente, at terapeuter i praksisindstillinger, der fremhæver eller kræver ekstra-terapeutiske involveringer (f.eks. samfundsmæssige opsøgende programmer), vil have forskellige opfattelser og træffe forskellige beslutninger end klinikere i de indstillinger, der ikke har sådanne forventninger eller endog eksplicitte forbud (dvs. “klinikregler”) om sådanne interaktioner.

Praksislokalitet: Som nævnt ovenfor er en af de mest roste ændringer, der afspejles i APA’s etiske kodeks fra 2002 vedrørende multiple relationer, anerkendelsen af, at sådanne ikke-seksuelle relationer ikke altid kan undgås og ikke altid er uetiske. Flere kolleger fremhæver det faktum, at praktiserende læger i små og/eller specialiserede samfund såsom militæret, landdistrikter, døve samfund, sportsatletersamfund og universitetssamfund almindeligvis støder på potentielle ikke-seksuelle multiple relationer med deres klienter (f.eks. Barnett & Yutrzenka, 1994; Brown & Cogan, 2006; Guthmann & Sandberg, 2002; Helbok, Marinelli, & Walls, 2006; Iosupovici & Luke, 2002). Forskning tyder på, at lokaliteten er et væsentligt element i terapeuters opfattelse af etikken af ikke-seksuelle multiple relationer og deres beslutninger om at indgå i dem. For eksempel fandt Borys & Pope (1989), at terapeuter, der bor og arbejder i et enkelt lille samfund, vurderede sociale/finansielle og dobbelte professionelle relationer som mere etiske end dem, der boede og arbejdede i det samme forstads- eller byområde, eller som boede og arbejdede i forskellige samfund. Endvidere indgik terapeuter fra småbyer betydeligt hyppigere i finansielle flerrelationer end terapeuter i andre praksislokaliteter.

Andre forholdsfaktorer:

Skarphed af ændring i forholdets art og funktion: Kitchener (1988) hævder, at potentialet for skade for en klient i en multipel relation øges med forvirring og misforståelse om de ændringer i både klientens og terapeutens roller, der pålægges af eksistensen af en anden relation ud over terapirelationen. Andre kolleger understreger vigtigheden af klientens informerede samtykke med hensyn til den yderligere relation (f.eks. Ebert, 1997; Moleski & Kiselica, 2005; Younggren & Gottlieb, 2004). Den informerede samtykkeproces bør omfatte en forståelse af, at klienten kan afslutte den ikke-terapeutiske relation uden at det påvirker terapirelationen negativt (Burien & Slimp, 2000).

Professionelles motivation for at engagere sig i den anden relation: I deres tidlige etiske beslutningsmodel understreger Haas & Malouf (1989) vigtigheden af den professionelles motivation for at engagere sig i en anden relation med en klient. Nøglespørgsmålet (som er blevet integreret i senere modeller og uddannelseserfaringer ) er, om samvirket mellem de to relationer (dvs. terapirelationen og den anden relation) er udformet med henblik på at opfylde klientens eller terapeutens behov eller øge fordelene for klienten eller terapeuten.

Professionelles affektive reaktion på den potentielle yderligere relation: Eksisterende modeller og retningslinjer for beslutningstagning vedrørende ikke-seksuelle multiple relationer afspejler en historisk vægt på fornuftens rolle i etiske vurderinger. I mere generel litteratur om etisk beslutningstagning antages det, at sådanne vurderinger også i høj grad påvirkes af de følelser, som situationen fremkalder, og at moralske dilemmaer varierer i det omfang, hvori de udløser følelsesmæssig bearbejdning (f.eks. Betan & Stanton, 1999; Greene, Sommerville, Nystrom, Darley, & Cohen, 2001; Meara, Schmidt, & Day, 1996; Rest, Bebeau, & Volker, 1986). Vi kender praktiserende læger, der kan opremse de rationelle grunde til, at de ikke bør engagere sig i et flerstemmigt forhold med en høj sandsynlighed for at resultere i klientskade, men som alligevel gør det. Senere spørger de sig selv: “Hvad tænkte jeg på?” Måske er det mere relevante spørgsmål: “Hvad følte jeg? Frygt …, vrede …, medlidenhed …, spænding …, intriger …?”

Potentiale for rollekonflikt: Per definition indebærer multiple relationer mindst to roller for terapeuten og to for klienten. For eksempel påtager en terapeut, der indgår en forretningsaftale med en klient, sig en anden rolle som forretningspartner, hvilket klienten også gør. Kitchener (1988) og Ebert (1997) hævder, at beslutningen om at indgå i en multipel relation nødvendigvis bør afhænge af den grad, i hvilken rollerne kan blive uforenelige. For eksempel kan rollerne som “terapeut” og “forretningspartner” komme i konflikt, når “terapeuten” er forpligtet til at beskytte klientens velfærd, og “forretningspartneren” ønsker at beskytte sine egne økonomiske interesser, selv på bekostning af sin partner/klient.

Potentiale for fordel for klienten: Flere kolleger har talt og skrevet om potentialet for fordele for den klient, der er involveret i et ikke-seksuelt flergangsforhold (f.eks. Williams, 1997). Specifikt kan en beslutning om at indgå i en multipel relation med en klient tage hensyn til potentialet for en yderligere relation til at øge terapeutens viden om klienten, klientens tillid til terapeuten og styrkelsen af den terapeutiske alliance.

Potentiale for skade for klienten: APA’s etiske kodeks fra 2002 skitserer fire områder af potentiel skade for klienten, som, hvis de er til stede, ville definere det multiple forhold som uetisk. For det første er terapeutens nedsatte objektivitet, et sandsynligt biprodukt af rolleinkompatibilitet for terapeuten. For det andet kan det multiple forhold forringe terapeutens kompetencer. F.eks. kan tilføjelsen af et andet forhold øge terapeutens følelse af at være involveret i og ansvarlig for klientens liv. Terapeuten kan så blive fristet til at udvide de kliniske interventioner til områder, der ligger uden for terapeutens uddannelse eller erfaring. Det tredje område med potentiel skade er, at den multiple relation kan forringe terapeutens evne til at beskytte klienten i den primære professionelle relation (dvs. terapeutens effektivitet). For eksempel kan den sekundære relation true klientens fortrolighed. Det er måske ikke klart for klienten eller terapeuten, hvilken kommunikation der er etisk og juridisk beskyttet, og hvilken der ikke er det. Det sidste område, hvor der er risiko for skade, er terapeutens udnyttelse af klienten. Risikoen for udnyttelse hænger utvivlsomt sammen med andre faktorer, der er beskrevet ovenfor – f.eks. terapeutens karakter, klientens styrker og sårbarheder, magtforskellen i terapiforholdet og terapeutens motiver for at indgå i det multiple forhold.

Potentiale for skade på tredjemand: Burian og Slimp (2000) præsenterer en model for beslutningstagning vedrørende sociale multiple relationer under praktik. Et af de elementer, de medtager i deres model, er graden af, i hvilken grad tilføjelsen af en anden relation til supervisionsforholdet påvirker tredjeparter negativt (dvs. andre praktikanter, andre medarbejdere). På samme måde kan involvering i et ikke-seksuelt multipel forhold mellem en terapeut og en klient forårsage forvirring, dissillusionering, vrede, følelser af misundelse eller andre regative reaktioner hos tredjepartsobservatører (dvs. andre professionelle, andre klienter, familiemedlemmer af terapeuten eller klienten.)

Stilling af det andet forhold: Det er sandsynligt, at terapeutens opfattelse af det ikke-seksuelle multiple forhold og beslutningen om at indgå i det påvirker terapeutens opfattelse af det ikke-seksuelle multiple forhold og beslutningen om at indgå i det. For eksempel er beslutningsprocessen anderledes for den terapeut, der overvejer at ansætte en klient til at arbejde på sit kontor eller i sit hjem, end for den terapeut, der overvejer at ansætte en klient i en forretning i en anden by, som terapeuten er medejer af sammen med sin fætter.

Lokalitet for det andet forhold: Ligesom i tilfældet med terapiforholdets lokalitet kan lokaliteten for det andet forhold være i et af de små, specialiserede samfund, hvor det multiple forhold er uundgåeligt og ikke nødvendigvis uetisk.

Slutning

Nonseksuelle multiple relationer mellem terapeuter og klienter har på det seneste fået megen opmærksomhed i faglitteraturen og i forskellige lov- og etiske workshops. Desværre har opmærksomheden ikke skabt klarhed og ro, de bedste betingelser for at engagere sig i kompleks beslutningstagning. Formålet med denne artikel var todelt. For det første præsenterede jeg en afklaring af definitionen af ikke-seksuelle multiple relationer, fordi forvirring fortsat hæmmer en meningsfuld diskussion af konstruktionen. For det andet præsenterede jeg en ny model, der integrerer flere elementer fra eksisterende teoretiske modeller, forskningsresultater og kliniske retningslinjer vedrørende ikke-seksuelle multiple relationer specifikt og moralsk ræsonnement mere generelt. Modellen er designet til at tjene som en praktisk tjekliste over elementer, som terapeuter kan overveje, når de engagerer sig i den komplekse proces med at anerkende og derefter beslutte, om de vil indgå i ikke-seksuelle relationer med deres klienter.
(Kontaktoplysninger: [email protected])

American Psychological Association (APA). (2002). Etiske principper for psykologer og adfærdskodeks. Washington, DC: Forfatter.

Barnett, J. E. & Yutrzenka, B. A. (1994). Ikke-seksuelle dobbelte relationer i professionel praksis, med særlige anvendelser på landdistrikter og militærsamfund. The Independent Practitioner, 14 (5), 243-248.

Betan, E. J. & Stanton, A. L. (1999). Fremme af etisk villighed: Integrering af følelsesmæssig og kontekstuel bevidsthed med rationel analyse. Professionel psykologi: Forskning og praksis, 30(3), 295-301.

Borys, D. S. & Pope, K. S. (1989). Dobbelte relationer mellem terapeut og klient: En national undersøgelse af psykologer, psykiatere og socialrådgivere. Professionel psykologi: Research and Practice, 20(5), 283-293. (Tilgængelig online på http://kspope.com)

Brown, J. L. & Cogan, K. D. (2006). Etisk klinisk praksis og sportspsykologi: Når to verdener støder sammen. Ethics & Behavior, 16, 15-23.

Burian, B. & Slimp. A.O. (2000). Sociale dobbeltrolleforhold under praktikophold: En beslutningstagningsmodel. Professionel psykologi: Research & Practice, 31, 332-338.

Ebert, B. W. (1997). Forbud mod dobbeltrelationer: Et koncept, hvis tid aldrig burde være kommet. Anvendt og forebyggende psykologi, 6, 137-156.

Gilligan, C. (1982). Med en anden stemme: Psykologisk teori og kvinders udvikling. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Gottlieb, M. C. (1993). Undgå udnyttende dobbeltforhold: En beslutningstagningsmodel. Psykoterapi, 30, 41-48. (Tilgængelig online på http://kspope.com)

Greene, J. D., Sommerville, R. B. Nystrom, L. E., Darley, J. M. & Cohen, J. D. (2001). En fMRI-undersøgelse af følelsesmæssigt engagement i moralsk vurdering. Science, 293, 2105-2108.

Gutheil, G. T. & Gabbard, G. O. (1998). Misbrug og misforståelser af grænseteori i kliniske og lovgivningsmæssige sammenhænge. American Journal of Psychiatry, 150, 188-196.

Guthmann, D. & Sandberg, K. A. (2002). Dobbeltrelationer i døvefællesskabet. I A. A. Lazarus & O. Zur (Eds.). Dobbelte relationer og psykoterapi. New York, NY: Springer Publishing Co.

Haas, L. J., Malouf, J. L., & Mayerson, N. H. (1988). Personlige og faglige karakteristika som faktorer i psykologers etiske beslutningstagning. Professionel psykologi: Research and Practice,19, 35-42.

Helbok, C. M., Marinelli, R. P., & Walls, R. T. (2006). National undersøgelse af etisk praksis på tværs af land- og bysamfund. Professionel psykologi: Forskning og praksis, 37(1), 36-44.

Iosupovici, M. & Luke, E. (2002). Rådgivningscentre for studerende på kollegier og universiteter: Uundgåelige grænseforskydninger og dobbelte roller. I A. A. Lazarus & O. Zur (Eds.). Dobbelte relationer og psykoterapi. New York, NY: Springer Publishing Co.

Kimmel, A. J. (1991). Forudsigelige skævheder i amerikanske psykologers etiske beslutningstagning. American Psychologist, 46, 786-788.

Kitchener, K. S. (1988). Dobbelte rolleforhold? Hvad gør dem så problematiske? Journal of Counseling and Development, 67, 217-221.

Kitchener, K. S. (2000). Grundlaget for etisk praksis, forskning og undervisning i psykologi. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.

Koocher, G. P. & Keith-Spiegel, P. (1998). Etik i psykologi: Professional standards and cases (2nd Ed.). New York, NY: Oxford University Press.

Knapp, S., Gottlieb, M. C., & Handelsman, M. (2004, Spring). At leve op til sine etiske idealer: Tre påmindelser til psykoterapeuter. Psychotherapy Bulletin, 39(2), 14-18, 24.

Knapp, S. & VandeCreek, L. (2003). En vejledning til 2002-revisionen af American Psychological Association’s etiske kodeks. Sarasota, FL: Professional Resource Press.

Llewellyn, R. (2002). Sundhed og ukrænkelighed: Rådgiveren og multiple relationer i kirken. I A. A. Lazarus & O. Zur (Eds.). Dobbelte relationer og psykoterapi. New York, NY: Springer Publishing Co.

Martinez, R. (2000). En model for grænsedilemmaer: Etisk beslutningstagning i forholdet mellem patient og fagperson. Ethical Human Sciences and Services, 2(1), 43-61.

Meara, N. M., Schmidt, L., & Day, J. D. (1996). Principper og dyder: Et grundlag for etiske beslutninger, politikker og karakter. The Counseling Psychologist, 24, 4-77

Moleski, S. M. & Kiselica, M. S. (2005). Dobbelte relationer: Et kontinuum, der spænder fra det destruktive til det terapeutiske. Journal of Counseling & Development, 83, 3-1.

Pope, K. S., Sonne, J. L., & Greene, B. (2006). Hvad terapeuter ikke taler om og hvorfor: Forståelse af tabuer, der skader os og vores klienter. Washington, DC: American Psychological Association.

Pope, K. S. & Vetter, V. A. (1992). Etiske dilemmaer, som medlemmer af den amerikanske psykologforening støder på. American Psychologist, 47, 397-411. (Tilgængelig online på http://kspope.com)

Rest, J.; Bebeau, M.; & Volker, J. (1986). En oversigt over moralens psykologi. I J.R. Rest Moralsk udvikling: Fremskridt inden for forskning og teori. New York, NY: Praeger Press.

Sonne, J. L., Borys, D. S., Haviland, M. G., & Ermshar, A. (1998, marts). Efterfølgende terapeuters rapporter om virkningerne af ikke-seksuelle multiple relationer på psykoterapipatienter: En eksplorativ undersøgelse. Paper præsenteret på den årlige kongres for California Psychological Association, Pasadena, CA.

Street, M. D., Douglas, S. C., Geiger, S. W., & Martinko, M. J. (2001). Virkningen af kognitive udgifter på den etiske beslutningsproces: Den kognitive uddybningsmodel. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 86, 256-277.

Welfel, E. R. (2002). Etik i rådgivning og psykoterapi: Standarder, forskning og nye spørgsmål (2nd Ed.). Pacific Grove, CA: Brooks/Cole.

Williams, M. H. (1997). Grænseovertrædelser: Er nogle påståede standarder for pleje ikke i stand til at omfatte almindelige procedurer i humanistiske, adfærdsmæssige og eklektiske psykoterapier? Psykoterapi: Theory/Research/Practice/Training, 34, 239-249.

Younggren, J. N. & Gottlieb, M. C. (2004). Risikostyring ved overvejelse af flere forhold. Professionel psykologi: Forskning og praksis, 35, 255-260. (En tidlig version af denne artikel er tilgængelig online på http://kspope.com).