Diplopi

Diplopi (“dobbeltsyn”), der opfattes, når man ser med det ene øje (monokulær diplopi), er normalt resultatet af enten okulære abnormiteter, som f.eks. en forvredet linse, eller psykogene faktorer. Personer med monokulær diplopi, uanset årsagen, mister deres diplopi, når det berørte øje er dækket, men genvinder den, når det uberørte øje er dækket. Et andet karakteristisk træk er, at deres diplopi varer ved i alle synsretninger.

Den form for diplopi, der er mest karakteristisk for en neurologisk lidelse -binokulær diplopi – skyldes en fejljustering af de to øjne. Den er normalt kun til stede i visse synsretninger, og hvis et af øjnene dækkes, vil den forsvinde.

Når sygdomme i nervesystemet forårsager diplopi, er det næsten altid læsioner i hjernestammen eller længere “ned” på den neurologiske stige, der er årsagen: INO og andre hjernestammesyndromer, skader på den oculomotoriske, trochleare eller abducens-kranienerve, neuromuskulære forstyrrelser eller parese af de ekstraokulære muskler. I modsætning hertil forårsager læsioner over hjernestammen, såsom cerebrale og andre supranukleære læsioner, karakteristiskvis konjugerede bliklammelser og ikke diplopi.

Oculomotorisk (tredje kranie)nerveskade medfører diplopi, der er størst, når patienten ser til siden. Ved undersøgelsen, som adskiller diplopi ved lateralt blik fra en tredje nerveskade fra andre årsager, påvises ptose, lateral afvigelse af øjet og, vigtigst af alt, en udvidet pupil – alle på det berørte øje (fig. 12-14). En vigtig undtagelse er dog, at tredje nerveinfarkter som følge af diabetes “skåner pupillen”, dvs. at pupillen forbliver lysreaktiv og har samme størrelse som sin modpart. Diplopien vil være mest udtalt, når patienten forsøger at adducere øjet (dvs. bringe det medialt). F.eks. vil en patient med skade på den venstre oculomotoriske nerve have svært ved at adducere venstre øje, og diplopien vil være størst ved at se til højre

Abducens (sjette kraniale) nerveskade forårsager også diplopi ved at se til siden. I modsætning til en lammelse af den tredje nerve finder man imidlertid ved undersøgelsen en medial afvigelse af det berørte øje i hvile og manglende evne til at abducere dette øje. I modsætning til en tredje nervelammelse viser undersøgelsen heller ikke ptose eller pupiludvidelse (fig. 12-15).

Når myasthenia gravis, den klassiske neuromuskulære forbindelsessygdom, forårsager diplopi, har patienterne fluktuerende symptomer og asymmetriske kombinationer af ptose og okulær muskelparese. Men uanset hvor alvorlig diplopien og ptosen er, er patienternes pupiller karakteristisk runde, lige store og reagerer på lys (se kapitel 6).

Og selv om medfødt øjenmuskelsvækkelse, strabismus, forårsager dyskonjugeret blik, har børn ikke diplopi, fordi hjernen undertrykker billedet fra det svagere øje. Ved vedvarende undertrykkelse af synet fra det ene øje vil dette øje miste synet (dvs. blive amblyopisk). Øjenlæger sætter derfor plaster på det “gode” øje hos spædbørn og børn med strabismus i flere timer hver dag. Alternativt udfører øjenlæger muskelkirurgi eller indfører intramuskulære botulinuminjektioner for at genetablere konjugeret blik til og derved bringe det berørte øje i spil og stimulere dets synsbaner.

Hvor de diagnosticerer psykogen diplopi, må lægerne ikke overse subtile neurologiske tilstande, især myasthenia gravis og MLF-syndromet. Psykogen diplopi er normalt intermitterende, inkonsekvent og til stede i alle blikkens retninger. Nogle gange er diplopien monokulær. Patienter med psykogen diplopi har naturligvis ingen observerbar abnormitet. Et almindeligt sæt af tests består i, at patienten skal læse farvede eller polariserede diagrammer ved hjælp af farvede eller polariserede linser. Ved en anden psykogen forstyrrelse, konvergensspasmer, fikserer børn eller unge voksne, som om de kigger på næsetippen, øjnene i en nedadgående og indadgående position, hvilket overfladisk set ligner bilaterale palmier af den sjette nerve. Denne stilling er en burlesk, som kan overvindes ved at fremkalde optokinetisk nystagmus.