Den kliniske diagnose af diaphragmatisk endometriose er vanskelig på grund af den lave følsomhed af billeddannelsesteknikker og manglen på symptomer hos de fleste patienter

Nøglepunkter

Vigtighed:

  • Ved laparoskopisk diagnose og behandling af dybt infiltrerede endometriosepatienter er det nødvendigt at evaluere diaphragmatiske læsioner.

Højdepunkter:

  • Kirurgisk behandling af diaphragmatisk endometriose bør udføres på et tertiært center af et meget erfarent team bestående af gynækologen, thoraxkirurgen og anæstesilægen.

Hvad der er gjort her:

  • I denne litteraturgennemgang blev der fokuseret på præ- og postoperative resultater af de minimalt invasive operationsmetoder til behandling af diaphragmatisk endometriose.

Nøgleresultater.

  • Når der er alvorlig bækkenendometriose, anbefales det stærkt at foretage en systematisk undersøgelse af diafragmatismen på trods af negative resultater af billeddannelse og undersøgelser, da sameksistensen varierer mellem 50 % og 90 %.
  • Der findes ingen aktuelle kliniske retningslinjer for behandling af diafragmatisk endometriose. Hidtil har der været anvendt afventende, kirurgiske, medicinske og kombinerede behandlinger.
  • Den anbefalede kirurgiske excision af overfladiske læsioner med et dygtigt kirurgisk team udføres kun, hvis det er langt fra venstre ventrikel og frenicusnerven.
  • Både overfladiske og fuldtykkelsesresektionskirurgier kan være yderst farlige, når der arbejdes på diafragma på grund af sammenhængen mellem hjerte, lunger, vena cava, mediastinum og frenicusnerven.
  • Fire typer behandling af disse læsioner er; bipolar cauterisation, laser Co2 fordampning, plasma ablation og hydrodissektion plus resektion.
  • Den radikale tilgang kan variere fra simpel cauterisation til komplet diaphragmatisk peritonectomi.
  • Video-assisteret thorakoskopisk kirurgisk tilgang er en anden anbefalet måde med mange fordele som direkte visualisering af thoraximplantater, identifikation af frenicusnervebanen, mediastinum, perikard blandt andet og resektion af parenkym- og diafragmalæsioner.

Lay Resumé

Diaphragmatisk endometriose er en sjælden klinisk tilstand, der kan vise tegn og symptomer som brystsmerter, smerter i højre øvre kvadrant af maven, skuldersmerter, pleuritiske smerter, hæmothorax, pneumothorax, hæmoptysis og thorakalt endometriose syndrom, mens hovedparten af patienterne er asymptomatiske (70%). Den kliniske diagnose af denne form for endometriose er vanskelig på grund af den lave følsomhed af billeddannelsesteknikker og manglen på symptomer hos de fleste af patienterne.

For at afsløre gennemførligheden, sikkerheden og effektiviteten af den minimalt invasive kirurgiske behandling af diaphragmatisk endometriose har Smith et al. fra Department of Minimally Invasive Surgery Unit, Porto University, Porto, Portugal adgang til de aktuelle data i litteraturen og har for nylig offentliggjort dem i Journal of Obstetrics and Gynecology.

Diaphragmatisk endometriose er en sygdom, der ikke let kunne identificeres og kunne påvirke 0,1 % til 1,5 % af kvinder i den reproduktive alder.

Diaphragmaet består af muskuløse og seneagtige dele, mens vena cava, aorta og esophagus passerer igennem fra tre foramina i denne lineære 1-6 mm tykke muskel. Dens vigtigste innervation kommer fra nervus phrenicus ud over nogle intercostale og subcostale nerver, som er ansvarlige for alle motoriske og sensoriske funktioner. Omfattende viden om membranens anatomi og denervation er meget vigtig sammen med de kirurgiske færdigheder under MIS.

Visse symptomer såsom brystsmerter og mavesmerter, som kan forekomme hos 30 % af patienterne, kan teoretisk forklares ved aktivering af endometriotiske DE-implantater, der forårsager følsom stimulering af frenicusnervens grene under menstruation. Thorakalt endometriose syndrom er karakteristisk ved tilstedeværelsen af katamenial pneumothorax, hæmothorax, hæmoptysis og intrathorakale endometriale knuder alle sammen og kan visualiseres med billeddannelsesteknikker såsom abdominal ultralyd, magnetisk resonansbilleddannelse, computertomografi.

Sentinel-læsioner er flere små overfladiske endometriotiske læsioner på den forreste diaphragmatiske overflade, og de er et fingerpeg om mistanke om større udiagnosticerede bagvedliggende implantater. Derfor opfordres kirurger til systematisk at undersøge det forreste højre diafragma for disse sentinellelæsioner, der er forbundet med dybe invasioner.

“Den mest værdifulde del af DE-evalueringen er den progressive brug af diagnostiske kriterier sammen med den kliniske mistanke, fordi dette vil føre til en stigning i prævalensen af denne sygdom og åbne en port til at helbrede de udiagnosticerede bryst- eller mavesmerter hos endometriotiske kvinder”, konkluderede forfatterne. Det er ingen tvivl om, at behandlingen af DE ville være i et tertiært center af ekspertkirurger og anæstesiteam.