Vesikovaginal fistler (VVF’er) er den mest almindelige type urogenitale fistler – ca. tre gange mere almindelige end ureterovaginal fistler – og kan være et invaliderende problem for kvinder.

De fleste af de undersøgelser, der er offentliggjort i de seneste år om VVF’er og andre urogenitale fistler, kommer fra udviklingslande, hvor disse unormale kommunikationer er en almindelig komplikation ved hindret fødsel. I USA vides VVF’er, på trods af en relativ mangel på data, at de oftest forekommer som følge af gynækologisk kirurgi, sædvanligvis hysterektomi. Skøn over incidensen af VVF og andre urogenitale fisteldannelser er omdiskuteret, men har varieret fra 0,5 % eller mindre efter simpel hysterektomi til så højt som 2 % efter radikal hysterektomi. De fleste VVF menes at opstå efter hysterektomi udført for benign sygdom, og mange – men ikke alle – skyldes utilsigtet blæreskade, der ikke blev erkendt intraoperativt.

Kvinder, der har haft en eller flere kejsersnit, og kvinder, der tidligere har gennemgået bækken- eller vaginal kirurgi, er i øget risiko. Desuden kan både strålebehandling og inflammation, der opstår ved sygdomme som f.eks. bækkenbetændelse eller inflammatorisk tarmsygdom, påvirke vævskvaliteten og helingen af kirurgiske indgreb negativt – og kan i sidste ende føre til udvikling af urogenitale fistler – selv om man ved endnu mindre om incidensen i disse tilfælde.

Forebyggelse

Intraoperativt kan VVF’er bedst forebygges ved omhyggelig mobilisering af blæren fra vaginalvæggen, anvendelse af forsinket resorberbare suturer (fortrinsvis Vicryl-suturer) og anvendelse af cystoskopi til at vurdere blæren for skader. Hvis cystoskopi ikke er tilgængelig, vil retrograd fyldning med et Foley-kateter stadig være nyttig.

En alt for aggressiv tilgang til at skabe blæreflappen under hysterektomi og andre operationer kan øge risikoen for devaskularisering og efterfølgende dannelse af fistler. Når det konstateres, at blodforsyningen er blevet kompromitteret, kan det berørte væv forstærkes ved at overseje med imbrikation. Når der konstateres en utilsigtet cystotomi, er det ofte bedst at reparere den med omentalt væv mellem blæren og vagina. Hvis der er tvivl om blæreintegriteten, vil et interpositionstransplantat mellem blærelappen og den vaginale manchet bidrage til at reducere forekomsten af fisteldannelse. Når der forekommer overlappende suturlinjer (den vaginale manchet og cystotomireparationen), øges risikoen for VVF-dannelse. Andet end at bruge omentum, vil peritonealtransplantater også fungere godt.

VVVF-dannelse kan dog stadig forekomme på trods af erkendelse og reparation af en skade – og på trods af normale fund ved cystoskopi. Hos patienter, der f.eks. har haft tidligere kejsersnit eller anden tidligere bækkenkirurgi, kan vævsdevaskularisering forårsage en forsinket skade, hvor processen med vævsnekrose og VVF-dannelse kan forekomme op til en måned efter operationen. Det er vigtigt at værdsætte de faktorer, der prædisponerer patienterne for VVF, og at forudse en øget risiko, men i mange tilfælde af forsinket VVF er det meget muligt, at der ikke kunne have været gjort noget for at forhindre problemet.

Opbygning

Med venlig hilsen af John Miklos, MD

Denne tegning viser placeringen af en typisk posthysterektomi fistel.

Vesikovaginale fistler viser sig typisk som smertefri, kontinuerlig urinlækage fra vagina. Anamnesen bør omfatte standardspørgsmål om bækkensygdomshistorie og symptomkarakteristika (for at udelukke hæmaturi eller udsivning af anden væske end urin) samt spørgsmål, der har til formål at skelne symptomer på VVF fra andre årsager til urininkontinens, såsom stressinkontinens. Det er min erfaring, at urinlækage ofte fejlagtigt afvises som stressinkontinens, når det i virkeligheden er VVF. Et højt mistænkelighedsindeks vil hjælpe med at stille en tidligere diagnose. Dette ændrer normalt ikke behandlingen, men hjælper med at håndtere patientens angst, forventninger og behov.