Diabetisk fod

Personer med diabetes har en øget risiko for perifer arteriel sygdom og neuropati, ligesom de har en højere risiko for at udvikle infektioner og nedsat evne til at fjerne infektioner. Derfor er personer med diabetes udsat for hyppige og ofte alvorlige fodproblemer og har en relativt høj risiko for infektion, koldbrand og amputation.

Motoriske, sensoriske og autonome fibre kan alle være påvirket hos personer med diabetes mellitus.

• På grund af sensoriske underskud er der ingen beskyttende symptomer, der beskytter mod tryk og varme, og derfor kan traumer sætte gang i udviklingen af et bensår.
• Smertefravær bidrager til udviklingen af Charcot-fod (se nedenfor), hvilket yderligere forringer evnen til at holde på tryk.
• Motoriske fiberanomalier fører til unødig fysisk belastning og til udvikling af yderligere anatomiske deformiteter (hvælvet fod, kløer på tæerne) og bidrager til udvikling af infektion.
• Når infektion komplicerer et fodsår, kan kombinationen være lemtrækkende eller livstruende.
• Detektion og overvågning af diabetisk neuropati er en vigtig rutinemæssig del af en årlig gennemgang af diabetikere.

Epidemiologi

• Fodkomplikationer er almindelige hos personer med diabetes. Det anslås, at 10 % af personer med diabetes vil få et diabetisk fodsår på et tidspunkt i deres liv.
• En årlig forekomst på 2,2 % blev fundet i en stor samfundsundersøgelse i Det Forenede Kongerige og i op til 7,2 % hos patienter med neuropati.
• Smertefuld diabetisk neuropati anslås at påvirke mellem 16 % og 26 % af personer med diabetes.
• Diabetes er den mest almindelige årsag til ikke-traumatisk amputation af lemmer, og diabetiske fodsår går forud for mere end 80 % af amputationerne hos personer med diabetes.
• Incidensen af større amputationer er mellem 0.5 og 5,0 pr. 1.000 personer med diabetes.
• Efter en første amputation er der dobbelt så stor sandsynlighed for, at personer med diabetes får en efterfølgende amputation som personer uden diabetes.

Risikofaktorer

• Risikofaktorer for fodsår omfatter perifer arteriel sygdom, perifer neuropati, tidligere amputation, tidligere sårdannelse, tilstedeværelse af callus, leddeformitet, problemer med syn og/eller mobilitet og mandligt køn.
• Risikofaktorer for perifer arteriel sygdom omfatter rygning, hypertension og hyperkolesterolæmi.

Ætiologi

• Personer med diabetes udvikler fodsår på grund af neuropati, iskæmi eller begge dele.
• Den initierende skade kan være fra akut mekanisk eller termisk traume eller fra gentagne eller kontinuerligt påførte mekaniske belastninger:
  • Perifer neuropati hos personer med diabetes medfører, at der påføres unormale kræfter på foden, som diabetisk iskæmi gør huden mindre modstandsdygtig over for.
  • Andre komplikationer, der bidrager til opståelsen af sårdannelse, omfatter dårligt syn, begrænset ledbevægelighed og følgerne af kardiovaskulær og cerebrovaskulær sygdom.
  • Den hyppigst forekommende årsag er dog utilsigtet traume, især fra dårligt fodtøj.
• Når huden er brudt, er der mange processer, der bidrager til mangelfuld heling, herunder bakteriel infektion, vævsiskæmi, fortsat traume og dårlig behandling.
• Infektion kan opdeles i:
• Overfladisk og lokal.
• Blødt væv og udbredelse (cellulitis).
• Osteomyelitis.
• Typisk er mere end én organisme involveret, herunder Gram-positive, Gram-negative, aerobe og anaerobe arter. Staphylococcus aureus er den hyppigste patogen i osteomyelitis.

Presentation

• Diabetiske fodsår er normalt smertefri, udstansede sår i områder med tyk callus ± overlejret infektion, pus, ødem, erytem, crepitus, dårlig lugt.
• Neuroiskæmiske ulcera har tendens til at forekomme på fodens rand; neuropatiske ulcera har tendens til at forekomme på fodens plantareal.
• Neuropatisk fod har en tendens til at være varm med tør hud, afgrænsede pulser, udspilede vener, nedsat følesans og callus omkring ulcus.
• Neuroiskæmisk fod har en tendens til at være kølig og lyserød med atrofisk hud og fraværende pulser; foden kan være smertefuld, og der er kun lidt callus.

Charcot-fod

Se også særskilt artikel om neuropatiske led (Charcot-led).

En Charcot-fod er en neuro-artropatisk proces med osteoporose, fraktur, akut inflammation og desorganisering af fodens arkitektur. Mistanke om Charcot neuro-artropati i foden er en nødsituation og bør straks henvises til et tværfagligt fodteam.

• Den Charcot-fod er karakteriseret ved knogle- og leddegeneration, som kan føre til en ødelæggende deformitet. Den viser sig normalt som en varm hævet fod efter mindre traumer.
• Lette traumer udløser en fraktur af en svækket knogle, hvilket øger belastningen på de tilstødende knogler, hvilket fører til grov destruktion. Processen er selvbegrænsende, men den vedvarende deformitet øger i høj grad risikoen for sekundær ulceration.
• Der kan være normale røntgenbilleder, men en knoglescanning kan vise et hot spot.
• Skaderne og den udviklende deformitet bør begrænses ved at immobilisere foden i gips; realligning arthrodesis af bagfoden kan undertiden forhindre amputation.

Vurdering

For voksne med diabetes skal man vurdere deres risiko for at udvikle et diabetisk fodproblem på følgende tidspunkter:

• Når diabetes bliver diagnosticeret og derefter mindst en gang om året.
• Hvis der opstår fodproblemer.
• Ved enhver indlæggelse på hospitalet og, mens de er indlagt, hvis der sker ændringer i deres status.

Når du undersøger fødderne på en person med diabetes, skal du fjerne deres sko, sokker, bandager og forbindinger. Undersøg begge fødder for tegn på følgende risikofaktorer:

• Neuropati (brug et 10 g monofilament som en del af en sensorisk undersøgelse af foden).
• Ledbåndsiskæmi.
• Ulceration.
• Callus.
• Infektion og/eller inflammation.
• Deformitet.
• Gangrene.
• Charcot arthropathi.

Vurder personens aktuelle risiko for at udvikle et diabetisk fodproblem eller få behov for en amputation ved hjælp af følgende risikostratificering:

Lav risiko
Ingen risikofaktorer til stede bortset fra callus alene.

Moderat risiko

• Deformitet; eller
• Neuropati; eller
• Ukritisk lemiskæmi.

Høj risiko

• Høj risiko
  • Herfor tidligere ulceration; eller
  • Herfor tidligere amputation; eller
  • På nyreerstatningsterapi; eller
  • Neuropati og ikke-kritisk lemiskæmi sammen; eller
  • Neuropati i kombination med callus og/eller deformitet; eller
  • Iskæmi i ikke-kritiske lemmer i kombination med callus og/eller deformitet.

  Aktivt diabetisk fodproblem

  • Ulceration; eller
  • Spredning af infektion; eller
  • Kritisk lemiskæmi; eller
  • Gangrene; eller
  • Mistanke om akut Charcot-artropati, eller en uforklarlig varm, rød, hævet fod med eller uden smerter.

  Børn med diabetes, der er under 12 år, og deres familiemedlemmer eller plejere bør have grundlæggende råd om fodpleje. For unge med diabetes i alderen 12-17 år bør det pædiatriske behandlingsteam eller overgangsplejeteamet vurdere den unges fødder som en del af den årlige vurdering og give information om fodpleje. Hvis der konstateres eller er mistanke om et diabetisk fodproblem, bør det pædiatriske team eller overgangsplejeteamet henvise den unge til en egnet specialist.

  Behandling

  For personer, der er i lav risiko for at udvikle et diabetisk fodproblem, skal man fortsat foretage årlige fodvurderinger, understrege vigtigheden af fodpleje og rådgive dem om, at de kan udvikle sig til moderat eller høj risiko. Henvis personer, der er i moderat eller høj risiko for at udvikle et diabetisk fodproblem, til fodbeskyttelsestjenesten.

  Behandling af den diabetiske fod omfatter:

  • Uddannelse, herunder vigtigheden af rutinemæssig forebyggende fodpleje og brug af passende fodtøj. Personen bør kontrollere sine fødder hver dag og rapportere om sår eller snitsår, der ikke heler, om svulster eller hævelse og om hud, der føles varm ved berøring.
  • Kontrol af glukose, blodtryk og kolesterol; rygestop og vægtkontrol.
  • Risikovurdering.
  • Mekaniske fodinterventioner for at forebygge sårdannelse.
  • Antibiotika til håndtering og forebyggelse af infektioner.
  • Håndtering af perifer arteriel sygdom, herunder bypass-kirurgi.
  • Sårbehandling, herunder at holde såret tørt og debridering af dødt væv.

  Patientuddannelse

  • Metoder til hjælp til selvundersøgelse/overvågning; daglig undersøgelse af fødderne for problemer (farveændring, hævelse, brud i huden, smerter eller følelsesløshed).
  • Vigtigheden af velsiddende og behageligt fodtøj; regelmæssig kontrol af fodtøj for områder, der vil forårsage friktion eller andre problemer; søge hjælp hos en sundhedsperson, hvis fodtøj forårsager vanskeligheder eller problemer; bære specialfodtøj, hvis det er blevet ordineret/udleveret.
  • Hygiejne (daglig vask og omhyggelig tørring); fugtpleje af områder med tør hud.
  • Neglepleje.
  • Farer forbundet med praksis som f.eks. fjernelse af hud; farer forbundet med håndkøbspræparater mod fodproblemer.
  • Hvornår skal man søge råd hos en sundhedspersonale: hvis der er farveændringer, hævelse, brud i huden, ligtorne eller hård hud, smerter eller følelsesløshed, eller hvis egenpleje og overvågning ikke er mulig eller vanskelig (f.eks. på grund af nedsat mobilitet).
  • Mulige konsekvenser af at forsømme fødderne: potentielle komplikationer og fordelene ved forebyggelse og hurtig opdagelse og behandling.
  • For personer med øget eller høj risiko for fodsår; ud over ovenstående:
    • Hvis der er neuropati, er der behov for ekstra pleje og årvågenhed, med yderligere forholdsregler for at beskytte fødderne.
    • Patienten bør ikke gå barfodet.
    • Søge hjælp til at håndtere potentiel forbrænding af følelsesløse fødder: Kontroller badetemperaturer; undgå varme vandflasker, elektriske tæpper, fodspaer og at sidde for tæt på ildsteder.
    • Tilbagevendende råd om fodpleje på ferien: ikke at bære nye sko; planlægge passende hvileperioder for at undgå yderligere belastning af fødderne; vigtigheden af at gå op og ned ad gangene, når man rejser med fly; brug af solcreme på fødderne; at have en førstehjælpskasse og dække eventuelle ømme steder med en steril forbinding; søge hjælp, hvis der opstår problemer.
  • For personer med fodsår:
    • Vigtigheden af tidlig opsporing og hurtig behandling.
    • Passende hvile af foden/benet.
    • Rapportere enhver ændring i såret eller den omkringliggende hud, udflåd, fodlugt, hævelse eller generel følelse af utilpashed og/eller dårlig glukosekontrol.

  Fodvurdering som en del af rutinemæssig diabetikerpleje.

  • Effektiv pleje indebærer et partnerskab mellem patienter og fagfolk. Al beslutningstagning bør være fælles.
  • Organiser et tilbagekaldelsessystem. Arrangér tilbagekaldelse og årlig gennemgang som en del af den løbende pleje.
  • Som en del af den årlige gennemgang bør uddannet personale undersøge patienternes fødder for at opdage risikofaktorer for ulceration. Alle personer med diabetes bør regelmæssigt undersøges for at vurdere deres risiko for at udvikle et fodsår.
  • Undersøgelse af patienternes fødder bør omfatte:
    • Testning af følesansen i foden ved hjælp af et 10 g monofilament eller vibration.
    • Palpation af fodpulser.
    • Inspektion af eventuel foddeformitet og fodtøj.
    • Klassificering af fodrisiko som (hvis patienten tidligere har haft fodsår eller deformitet eller hudforandringer, håndteres som højrisiko): lav aktuel risiko, moderat risiko, højrisiko og aktivt diabetisk fodproblem.
  • Risikostratificering: I den skotske SIGN-retningslinje (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) klassificeres risikoen som:
    • Lavt: ingen risikofaktorer til stede – f.eks. ingen føleforstyrrelser, ingen tegn på perifer arteriel sygdom og ingen andre risikofaktorer.
    • Moderat: én risikofaktor til stede – f.eks. tab af følesans eller tegn på perifer arteriel sygdom uden callus eller deformitet.
    • Højt: tidligere sårdannelse eller amputation eller mere end én risikofaktor til stede – f.eks. tab af følesans eller tegn på perifer arteriel sygdom med callus eller deformitet.
    • Aktiv: tilstedeværelse af aktiv ulceration, spredt infektion, kritisk iskæmi, koldbrand eller uforklarlig varm, rød, hævet fod med eller uden tilstedeværelse af smerter.
  • For personer, der er i lav risiko for at udvikle et diabetisk fodproblem, skal man fortsat foretage årlige fodvurderinger, understrege vigtigheden af fodpleje og rådgive dem om, at de kan udvikle sig til moderat risiko eller høj risiko.
  • For personer med moderat eller høj risiko for at udvikle et diabetisk fodproblem bør fodbeskyttelsestjenesten:
  • Vurdere fødderne.
  • Give råd om – og yde – hud- og neglepleje af fødderne.
  • Vurdere føddernes biomekaniske status, herunder behovet for at stille specialfodtøj og ortoser til rådighed.
  • Vurdere de nedre lemmernes vaskulære status.
  • Samarbejde med andre sundhedspersoner (f.eks. personens praktiserende læge) om personens diabetesbehandling og risiko for kardiovaskulær sygdom.
  • Afhængigt af personens risiko for at udvikle et diabetisk fodproblem skal der foretages revurderinger med følgende intervaller:
  • En gang om året for personer med lav risiko.
  • Hyppigt (f.eks. hver 3. til 6. måned) for personer, der er i moderat risiko.
  • Hyppigere (f.eks. hver 1-2. måned) for personer, der er i høj risiko, hvis der ikke er nogen umiddelbar bekymring.
  • Svært hyppigt (f.eks. hver 1-2. uge) for personer, der er i høj risiko, hvis der er umiddelbar bekymring.
  • Overvej hyppigere revurderinger for personer, der er i moderat eller høj risiko, og for personer, der ikke er i stand til at kontrollere deres egne fødder.

  Hvert eftersyn bør omfatte inspektion af patientens fødder, herunder hud- og neglepleje, overvejelse af behovet for vaskulær vurdering, vurdering af patientens fodtøj og udnyttelse af muligheden for at forbedre fodplejeundervisningen.

  Oplysning

  Hvis en person har et lemtrækkende eller livstruende diabetisk fodproblem, skal du straks henvise vedkommende til akutte tjenester og informere den tværfaglige fodplejetjeneste. Eksempler på lemtrækkende og livstruende diabetiske fodproblemer omfatter:

  • Ulceration med feber eller tegn på sepsis.
  • Ulceration med iskæmi i lemmer.
  • Klinisk bekymring for, at der er en dybtliggende bløddels- eller knogleinfektion (med eller uden ulceration).
  • Gangrene (med eller uden ulceration).

  For alle andre aktive diabetiske fodproblemer henvises personen inden for en arbejdsdag til den tværfaglige fodplejetjeneste eller fodbeskyttelsestjeneste (i henhold til lokale protokoller og veje) med henblik på triage inden for yderligere en arbejdsdag.

  Suspekt akut Charcot-artropati, hvis der er rødme, varme, hævelse eller deformitet (især når huden er intakt), især ved tilstedeværelse af perifer neuropati eller kronisk nyresygdom. Tænk på akut Charcot-artropati, selv når der ikke er deformitet eller smerter ikke er rapporteret. For at bekræfte diagnosen akut Charcot-artropati henvises personen inden for en arbejdsdag til den tværfaglige fodplejetjeneste med henblik på triage inden for yderligere en arbejdsdag. Tilbyd ikke-vægtbærende behandling, indtil endelig behandling kan påbegyndes af den tværfaglige fodplejeafdeling.

  Diabetisk fodsår

  Hvis en person har et diabetisk fodsår, skal du vurdere og dokumentere sårets størrelse, dybde og placering. Brug et standardiseret system til at dokumentere fodsårets sværhedsgrad, f.eks. SINBAD-systemet (Site, Ischaemia, Neuropathy, Bacterial infection, Area and Depth) eller klassifikationssystemet fra University of Texas. Brug ikke Wagner-klassifikationssystemet til at vurdere sværhedsgraden af et diabetisk fodsår.

  Byd 1 eller flere af følgende som standardbehandling til behandling af diabetiske fodsår:

  • Offloading.
  • Kontrol af fodinfektion.
  • Kontrol af iskæmi.
  • Sårdebridering.
  • Sårforbindinger.

  Anbyd ikke-aftagelig støbning til aflastning af plantare neuropatiske, ikke iskæmiske, uinficerede diabetiske sår på for- og mellemfod. Tilbyd en alternativ aflastningsanordning, indtil der kan leveres gips. I overensstemmelse med NICE-retningslinjen (National Institute for Health and Care Excellence) om tryksår skal der anvendes trykfordelende anordninger og strategier for at minimere risikoen for udvikling af tryksår. Ved behandling af diabetiske fodsår bør debridering i samfundet kun udføres af sundhedspersonale med relevant uddannelse og færdigheder, som fortsætter den pleje, der er beskrevet i personens behandlingsplan.

  Overvej negativ tryksårsterapi efter kirurgisk debridering af diabetiske fodsår efter råd fra den tværfaglige fodplejeafdeling. Når der træffes beslutning om sårforbindinger og aflastning ved behandling af diabetiske fodsår, skal der tages hensyn til den kliniske vurdering af såret og personens præferencer, og der skal anvendes udstyr og forbindinger med de laveste anskaffelsesomkostninger, der er passende i forhold til de kliniske omstændigheder. Overvej dermale eller hudersubstitutter som supplement til standardbehandlingen ved behandling af diabetiske fodsår, kun når helingen ikke er gået fremad og efter råd fra den tværfaglige fodplejeafdeling.

  Forsøg ikke følgende til behandling af diabetiske fodsår, medmindre det sker som led i et klinisk forsøg:

  • Elektrisk stimulationsterapi, autolog plateletrig plasmagel, regenerative sårmatricer og dalteparin.
  • Vækstfaktorer: granulocyt-koloni-stimulerende faktor (G-CSF), trombocytafledet vækstfaktor (PDGF), epidermal vækstfaktor (EGF) og transformerende vækstfaktor beta (TGF-β).
  • Hyperbar oxygenbehandling.

  Når man beslutter hyppigheden af opfølgningen som en del af behandlingsplanen, skal man tage hensyn til den diabetikers generelle helbredstilstand, til hvordan helingen er gået fremad og til eventuel forværring. Sørg for, at den hyppighed af opfølgning, der er fastsat i personens individualiserede behandlingsplan, opretholdes, uanset om personen med diabetes behandles på hospitalet eller i samfundet.

  Diabetisk fodinfektion

  Hvis der er mistanke om en diabetisk fodinfektion, og der er et sår, skal du sende en blødt vævs- eller knogleprøve fra bunden af det debriderede sår til mikrobiologisk undersøgelse. Hvis dette ikke kan opnås, skal du tage en dybdeprøve, da den kan give nyttige oplysninger om valg af antibiotikabehandling.

  Overvej et røntgenbillede af personens berørte fod (eller fødder) for at bestemme omfanget af det diabetiske fodproblem. Tænk på osteomyelitis, hvis personen med diabetes har en lokal infektion, et dybt fodsår eller et kronisk fodsår. Osteomyelitis kan være til stede hos en person med diabetes på trods af normale inflammatoriske markører, røntgenbilleder eller sonde-til-ben-test.
  Hvis der er mistanke om osteomyelitis hos en person med diabetes, men ikke er bekræftet ved første røntgenbillede, bør man overveje en MRT for at bekræfte diagnosen.

  Alle hospitaler, primærpleje og kommunale miljøer bør have antibiotiske retningslinjer, der dækker plejeforløbet for håndtering af diabetiske fodinfektioner, og som tager hensyn til lokale resistensmønstre. Tilbyd ikke antibiotika for at forebygge diabetiske fodinfektioner.

  Start antibiotisk behandling ved mistanke om diabetisk fodinfektion så hurtigt som muligt. Tag kulturer og prøver før eller så tæt som muligt på påbegyndelsen af antibiotikabehandlingen. Vælg antibiotikabehandlingen ud fra den diabetiske fodinfektions sværhedsgrad, plejemiljøet og personens præferencer, kliniske situation og sygehistorie. Beslutte den målrettede antibiotikaregime for diabetiske fodinfektioner på grundlag af det kliniske respons på antibiotika og resultaterne af den mikrobiologiske undersøgelse. Tilbyd ikke tigecyklin til behandling af diabetiske fodinfektioner, medmindre andre antibiotika ikke er egnede.

  Til milde diabetiske fodinfektioner skal man i første omgang tilbyde orale antibiotika med aktivitet mod Gram-positive organismer. Der må ikke anvendes langvarig antibiotikabehandling (mere end 14 dage) til behandling af milde diabetiske fodinfektioner i blødt væv. Ved moderate og svære diabetiske fodinfektioner skal der i første omgang tilbydes antibiotika med aktivitet mod Gram-positive og Gram-negative organismer, herunder anaerobe bakterier, som følger:

  • Moderate infektioner: Baser administrationsvejen på den kliniske situation og valget af antibiotikum.
  • Sværere infektioner: Start med intravenøse antibiotika og genvurder derefter på baggrund af den kliniske situation.

  Byd længerevarende antibiotikabehandling (normalt seks uger) til personer med diabetes og osteomyelitis i henhold til lokale protokoller.

  Håndtering af smertefuld neuropati

  Se også separat artikel om neuropatiske smerter og håndtering heraf.

  • Giv følelsesmæssig støtte i forbindelse med den deprimerende og invaliderende karakter af tilstanden.
  • Overvej i første omgang:
    • Bedfodsvugger ved problemer om natten.
    • Enkle smertestillende midler taget før de natlige symptomer.
    • Kontaktforbindinger.
  • Overvej terapeutiske forsøg med:
    • Tricykliske antidepressiva (TCA’er), som bør anvendes som førstelinjebehandling ved smertefuld diabetisk neuropati.
    • Carbamazepin, som også er effektivt.
    • Gabapentin, som også anbefales ved smertefuld diabetisk neuropati og er forbundet med færre bivirkninger end TCA’er og ældre anticonvulsiva.
    • Topisk capsaicin, som bør overvejes til lindring af lokaliserede neuropatiske smerter.

Prognose

Dødeligheden efter diabetisk fodsår og amputation er høj, idet op til 70 % af personerne dør inden for fem år efter en amputation og omkring 50 % dør inden for fem år efter at have fået et diabetisk fodsår. Denne høje dødelighed menes at være forbundet med kardiovaskulær sygdom og understreger vigtigheden af god diabetisk og kardiovaskulær risikostyring.

• Fodsår hos personer med diabetes har en høj risiko for at nødvendiggøre amputation.
• Sårrecidivraten er høj; dog kan passende uddannelse af patienterne, regelmæssig overvågning, fodtøj efter heling og regelmæssig fodpleje reducere recidivraten.
• Fremtidig opdagelse og effektiv behandling af diabetiske fodsår kan reducere komplikationer, herunder forebyggelige amputationer og mulig dødelighed.
• Selv når de er helet, bør diabetisk fod betragtes som en livslang tilstand og behandles i overensstemmelse hermed for at forebygge tilbagefald.
• Langvarig indsats har reduceret amputationsprocenten med 37-75 % i forskellige europæiske lande over 10-15 år.
• Overlevelsen efter amputation er dårlig. Den peri-operative dødelighed er 10-15% i Storbritannien.