ORIGINAL PAPERS

Hepatitis B surface antigen detection using pooled sera. En cost-benefit-analyse

E. Fernández, L. Rodrigo1, S. García, S. Riestra1 og C. Blanco

Biokemitjeneste. Hospital de Cabueñes. Gijón. 1Gastroenterologisk afdeling. Hospital Central de Asturias. Oviedo. Spanien

Korrespondance

ABSTRACT

Mål: at undersøge gennemførligheden af og foretage en cost-benefit-analyse af en strategi med fem prøvepuljer ved hjælp af et enzymimmunoassay (EIA) til screening af hepatitis B-overfladeantigen (HBsAg).
Materiale og metoder: For at vurdere følsomheden og specificiteten af poolingmetoden blev hver af de 40 positive sera (fra svagt til stærkt HBsAg-positive) og 250 negative sera testet i en pool med 4 HBsAg-negative sera. Detektionsgrænsen for HBsAg/ad og HBsAg/ay blev vurderet ved hjælp af sera fra et panel af rensede subtyper. Der blev gennemført en undersøgelse under reelle forhold med puljer fra 340 gravide kvinder.
Resultater: Denne teknik havde en følsomhed og specificitet på 100 %. Korrelationskoefficienten mellem prøve/afskæringskvotienterne for 40 prøver, der blev undersøgt under enkeltstående og under poolede forhold, var 0,792 (p < 0,005). Poolingmetoden har lavere detektionsniveauer for HBsAg/ad og HBsAg/ay på henholdsvis 0,20 ng/mL og 0,12 ng/mL og den enkelte metode på 0,34 ng/mL og 0,29 ng/mL. Poolingmetoden mister ikke følsomhed for værdier på op til 100 IU/L anti-HBs i de fire serum blandet med et positivt serum. Cost-benefit-analysen viste, at poolingmetoden kunne spare fra 30 % til 75 % af omkostningerne ved HBsAg-bestemmelse, alt efter om seroprævalensen var henholdsvis 10 % eller 1 %.
Slutsler: Den puljede HBsAg EIA gav ikke dårligere resultater end den enkelte EIA-test og var en omkostningseffektiv og gyldig strategi i områder med høj, middel eller lav prævalens.

Nøgleord: Hepatitis B-overfladeantigen. Sammenlægning af sera. Cost-benefit-analyse.

Rodrigo L, Fernández E, García S, Riestra S, Blanco C. Påvisning af Hepatitis B-overfladeantigen ved hjælp af sammenlagte sera. En cost-benefit-analyse. Rev Esp Enferm Dig 2006; 98: 112-121.

Indledning

Hepatitis B-virus (HBV) infektion er en sygdom, der rammer millioner af mennesker på verdensplan. Dens vigtigste reservoir er de kroniske HBV-bærere. Det anslås, at ca. 300 millioner mennesker i hele verden er smittet med denne virus (1). De medicinske konsekvenser af HBV-infektion er både variable og uforudsigelige og afhænger af faktorer som f.eks. patientens alder og immunstatus. HBV er et velkendt ætiologisk agens for kronisk hepatitis, levercirrose og hepatocellulært karcinom.

Der er imidlertid store forskelle i prævalensen af infektionen, og dette har ført til, at der er blevet etableret tre hovedområder med høj, middel og lav endemicitet (2). I de fleste udviklede lande er prævalensen af kroniske HBV-bærere mindre end 2 %, og smitteoverførslen finder først og fremmest sted hos voksne, der tilhører visse risikogrupper (stofmisbrugere, homoseksuelle mænd, promiskuøse heteroseksuelle, sundhedspersonale) (3). I Spanien er der konstateret en prævalens på 1,2 % HBV-bærere (4), og det er obligatorisk at identificere HBsAg hos bloddonorer, gravide kvinder og personer, der gennemgår auto-transfusionsprogrammer.

Serumpooling-teknikken forsøger at reducere omkostningerne uden at miste effektivitet og er hovedsageligt blevet anvendt i udviklingslandene i forbindelse med søgning efter antistoffer mod humant immundefektvirus (HIV) (5-14) og hepatitis C-virus (HCV) (15-19). De resultater, der er opnået med denne metode, har vist sig at være meget lovende, da de har reduceret laboratorieprøvernes omkostninger betydeligt uden at mindske deres følsomhed væsentligt.

Denne undersøgelse forsøger at vurdere, om serumpuljeteknikken kan anvendes til påvisning af HBsAg for at belyse de faktorer, der kan ændre dens følsomhed, og for at foretage en cost-benefit-analyse for denne diagnostiske teknik.

Materiale og metoder

HBsAg-bestemmelse

Der blev anvendt Imx HBsAg assay (Abbott Laboratories, Abbott Park, IL), som er et kvalitativt tredje generations mikropartikel-enzymimmunoassay (EIA), til HBsAg-vurdering. Tilstedeværelsen eller fraværet af HBsAg bestemmes ved at sammenligne hastigheden af dannelsen af fluorescensproduktet med en grænseværdi, som beregnes ud fra den negative kalibrator (N) -hastighed (plasma fra mennesker, der ikke reagerer på HBsAg). Imx HBsAg-assayet beregner et forhold mellem prøvehastigheden (S) og den negative kalibratorhastighed. Cutoff-værdien (S/N) blev fastsat til 2 for EIA med et enkelt serum.

Pooling-teknikken udføres ved at tilsætte 200 mcL til puljen, dvs. ved at opnå en blanding af 40 mcL af hver af de 5 sera, der udgør puljen (fortynding 1/5). Grænseværdien blev fastsat som gennemsnittet for negative prøver plus 3 standardafvigelser, hvilket giver en værdi på 1. Det anses derfor, at der findes en ikke-reaktiv prøve i denne gruppe på 5, når S/N-koefficienten er < grænseværdien, mens en S/N-pulje > grænseværdien kan indikere tilstedeværelsen af mindst én reaktiv prøve. I dette tilfælde er det nødvendigt at teste de enkelte prøver igen for at identificere den eller de reaktive prøver. Alle test udføres i to eksemplarer.

I overensstemmelse med ovenstående blev specificiteten evalueret ved HBsAg-vurdering i 50 puljer af 250 negative sera. For at beregne følsomheden blev 40 sera med samme koncentrationsfordeling som den generelle population, hvorfra de blev udtaget, testet i en pulje med 4 negative sera.

HBBsAg-subtyper (ad og ay)

Detektionsgrænsen for Imx HBsAg for ad og ay blev evalueret ved hjælp af sera fra et panel af rensede HBsAg-subtyper (hepatitis HBsAg sensitivitetspanel, Abbott Laboratories). HBsAg/ad- og HBsAg/ay-koncentrationerne varierede fra henholdsvis 0,13 til 2,32 ng/mL og fra 0,21 til 2,24 ng/mL. Detektionsgrænsen blev bestemt i enkeltprøver og i en pulje med 4 HBsAg-negative sera.

Indflydelse af anti-HBs niveau

For at fastslå, om tilstedeværelsen af anti-HBs antistoffer i de sera, der undersøges ved hjælp af puljetesten, kan neutralisere HBsAg og forstyrre teknikkens følsomhed, anvendte vi metoden med pooling af et serum med en kendt koncentration af HBsAg/ad og HBsAg/ay med fire sera med kendte anti-HBs titre.

Den kvantitative bestemmelse af anti-HBs blev udført med en mikropartikel-enzymimmunoassay-metode (mEIA) ved hjælp af en AxSYm autoanalyzer (AxSYmTM AUSAB, Abbott Laboratories, Abbott Park, IL). Sera med høje anti-HBs-titere blev opnået fra postvaccinerede HBV-kontroller og patienter, der er kommet sig efter hepatitis B.

Pool-test ved screening af HBsAg

For at vurdere validiteten af pool-testning blev der foretaget en simulering af feltoperationer ved hjælp af ovennævnte metode på 1 525 serumprøver, der blev opnået fra gravide kvinder i en tidligere undersøgelse af os for at estimere prævalensen af HCV-infektion, og hvis prøver blev opbevaret ved -20 ºC siden indsamlingen. Vi udvalgte tilfældigt 300 negative HBsAg-prøver og 14 positive HBsAg-prøver blandt disse. Bestemmelserne blev foretaget uden forudgående kendskab til puljesammensætningen.

Reduktion af antallet af test

Når en pulje resulterer positivt, er det nødvendigt at teste hver komponent individuelt igen for at identificere den eller de prøver, der er HBsAg-positive. Jo større antallet af positive puljer (dvs. prævalensen af HBsAg) er, desto mindre er reduktionen i antallet af udførte prøver.

På dette grundlag blev den procentvise reduktion i antallet af prøver, når der blev anvendt poolede sera til screening for HBsAg, beregnet under de mest ugunstige og usandsynlige betingelser (lav prævalens), dvs. når der ikke var mere end ét positivt serum i nogen af puljerne. For en HBsAg-seroprævalens på 2 % vil der f.eks., hvis 100 sera analyseres i 20 puljer, være 2 af disse positive. Det er derfor nødvendigt at tilføje 10 bestemmelser (10 sera, der testes igen hver for sig) til de 20 oprindelige bestemmelser (20 puljer), hvilket giver 30 bestemmelser i alt. I dette eksempel kan der spares 70 % af omkostningerne. Med henblik på at foretage en cost-benefit-analyse blev prisen for HBsAg-testning anslået til 3 USD pr. prøve. Dette er baseret på den gennemsnitlige faktiske pris på det kommercielle kit på vores hospital.

Statistisk analyse

Data blev indsamlet i en database og senere analyseret ved hjælp af den statistiske pakke SPSS for Windows, Release 10.0. Spearmans ikke-parametrisk lineær korrelation blev anvendt. Resultaterne er udtrykt som gennemsnit ± SD. Et niveau på p < 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.

Resultater

Ingen af de 50 puljer af HBsAg-negative sera resulterede positivt (S/N-pulje > 1), og der blev opnået følgende værdier for S/N-pulje: 0,767 ± 0,076 (interval 0,67-0,88). Med denne prøve var specificiteten af denne poolingteknik derfor 100 %. På den anden side gav alle 40 HBsAg-positive sera, når de blev bestemt i poolet form, S/N-værdier større end 1 (med en sensitivitet på 100 %). Korrelationskoefficienten mellem S/N-forholdet for disse 40 prøver som undersøgt i enkeltprøver og i pulje var 0,792 (p < 0,05).

Twenty-six komma seks procent af puljerne med prøver med høje HBsAg-titre havde et S/N-forhold, der endda var større end den enkelte prøve. Korrelationskoefficienten for prøver med lave HBsAg-titre (S/N enkelt < 25, n = 12) var imidlertid fremragende (R = 0,9739, p < 0,05), som det fremgår (fig. 1).

Detektionsgrænsen ved anvendelse af enkeltmetoden var 0.34 ng/mL for ad-subtypen og 0,29 ng/mL for ay-subtypen, mens der ved poolingmetoden blev påvist lavere niveauer af antigen: henholdsvis 0,20 ng/mL og 0,12 ng/mL. Resultaterne af anvendelsen af enkelt- og puljeteknikkerne på sera med forskellige koncentrationer af HBsAg/ad og HBsAg/ay er vist (fig. 2).

Når anti-HBs-titeren i puljen er mindre end 100 IU/L, mister teknikken ikke følsomhed; selv når anti-HBs-titeren når op på 10 000 IU/L, er teknikken stadig i stand til at påvise HBsAg-koncentrationer så lave som 1,5 ng/mL. Indflydelsen af de forskellige anti-HBs-koncentrationer på detektionsgrænsen for HBsAg-subtyper ved anvendelse af poolingmetoden er præsenteret (gennemsnit af 2 bestemmelser) (fig. 3).

I den undersøgelse, der blev udført under reelle forhold i gravides sera, resulterede poolingmetoden i en korrekt klassificering af alle analyserede prøver. Følgelig var sensitiviteten og specificiteten 100 %.

Der er et fald i den procentvise reduktion af antallet af prøver, der opnås med poolingmetoden, efterhånden som seroprevalensen af HBsAg stiger. Det ses, at selv med HBsAg-prævalenser så høje som 10 % i den undersøgte prøve opnås en minimumsbesparelse på mindst 30 % (fig. 4).

Analysen af de økonomiske fordele ved serumpooling-strategien viser, at de opnåede besparelser afhænger både af prævalensen af HBsAg og antallet af bestemmelser, der skal foretages. For lande med en lav prævalens som f.eks. vores reducerer poolingmetoden således omkostningerne til testning for HBsAg. Vi anslog f.eks., at ved 2 500 bestemmelser udført i et laboratorium i løbet af et år ved hjælp af poolingmetoden vil besparelsen være 5 630 US-dollars, og i tilfælde af et meget travlt hospital, der udfører 20 000 bestemmelser årligt, vil besparelsen nå op på 45 000 US-dollars (tabel I).

Diskussion

En tilgang til poolingmetoden er at opretholde fortyndingen og slutvolumenet af reaktionsblandingen i hver enkelt poolet test for ikke at miste følsomhed, hvortil fortyndingsmidlet reduceres og delvis erstattes af de ekstra sera. På denne måde er det ikke nødvendigt at ændre cutoff-værdien i forhold til standardmetoden i individualiserede prøver. Den metode, der blev anvendt i vores undersøgelse, var imidlertid automatiseret, og prøvefortyndingen blev udført af en autoanalyzer. Af denne grund viser hver prøve en fortynding på 1 til 5, når den blandes med de 4 andre sera. Derfor var det i vores undersøgelse nødvendigt at ændre cutoff-værdien og begrænse antallet af sera i puljen for ikke at miste følsomhed.

Med hensyn til specificitet er det nødvendigt at bemærke, at den gennemsnitlige værdi for puljerne kun var lidt over 3 standardafvigelser fra cutoff-værdien. Der kan således forventes et falsk positivt resultat i ca. 1 % af tilfældene. Vi mener, at dette er acceptabelt, da specificiteten er næsten 100 % (99,9 %). Der vil være behov for en undersøgelse med et større antal negative prøver fra et stort antal forskellige individer for at fastslå den sande specificitet af dette assay.

Selv om korrelationen mellem testning af enkeltprøver og poolede prøver er god, skærer regressionslinjen X-aksen ved et S/N-forhold på 3 (den tilsvarende Y-værdi er 1). Dette kan betyde, at enhver prøve med et S/N-forhold mellem 2 og 3 i enkeltprøvetesten vil have en værdi under 1 og derfor ikke vil blive påvist i den sammenlagte test.

For en prævalens på 1 % HBsAg-positive sera opnåede en matematisk model beskrevet af Liu et al. (19) den maksimale reduktion (80,5 %) i antallet af test for en poolstørrelse på 11 sera. Efter vores mening kan der imidlertid opstå et problem med specificiteten som følge af poolingens indvirkning på den falsk-positive rate. En stigning i uspecifikke proteiner som følge af blandingen af sera kan give anledning til en stigning i baggrundsfarven. Med den poolstørrelse på 5, der blev valgt i vores undersøgelse, og ændringen af cutoff-værdien fra 2 til 1, blev der ikke observeret noget tab af sensitivitet (falsk negative) eller specificitet (falsk positive).

Resultaterne af den foreliggende undersøgelse viser, at teknikken med pooling af sera til påvisning af HBsAg er meget følsom og specifik og også muliggør betydelige økonomiske besparelser. Disse resultater svarer til dem, der er opnået af andre forskere, som har anvendt metoden med pooling til undersøgelse af HCV- og HIV-infektion (5-19). Indtil nu er der kun blevet rapporteret om to undersøgelser (20,21) vedrørende anvendelsen af poolingmetoden til undersøgelse af HBV-infektion. I den ene af disse (20), der blev udført i forbindelse med rutinemæssig screening for hepatitis B ved testning af 10 prøvepuljer, fandt forfatterne en lav prævalens af kroniske bærere (0,43 %) og konkluderer, at dette er en omkostningseffektiv metode og en gyldig strategi i områder med lav seroprævalens, med en reduktion af følsomheden, der skønnes at være 4,2 %. Anvendelsen i vores undersøgelse af poolingmetoden på gravide kvinder, blandt hvem prævalensen af kroniske HBsAg-bærere er 0,93 %, viste en sensitivitet og specificitet på 100 %.

Fordelingen af de to vigtigste subtyper af HBsAg (ad og ay) i vores omgivelser er ca. 50 % for hver af dem, idet ay er hyppigere hos stofmisbrugere, der bruger parenteral behandling (22). Vi har påvist, at poolingmetoden forbedrer følsomheden, dvs. sænker detektionsgrænsen for et immunoassay, der anvendes til bestemmelse af de to vigtigste HBsAg-subtyper. Vores poolingteknik gør det muligt at detektere mængder så små som 0,20 ng/mL HBsAg/ad og 0,12 ng/mL HBsAg/ay, hvilket er endnu lavere end dem, der opnås med standardmetoden. Konstateringen af øget følsomhed ved pool-testning er ikke overraskende, da dette er blevet rapporteret af andre forfattere (16). Det er vigtigt at vurdere følsomheden af det EIA-kit, der anvendes til puljetesten, da ikke alle kits kan være egnede til screening af puljer, hvilket er blevet påvist i forbindelse med antistoffer mod hepatitis C-virus (23,24).

Tilstedeværelsen af anti-HBs i puljesera kan ændre teknikken følsomhed, men kun på en signifikant måde i titre højere end 10 000 IU/mL, som kun ses i prøver fra kontrolundersøgelser efter vaccination; i denne situation er bestemmelse af HBsAg ikke indiceret. Faktisk fandt Cunninghan et al. (20), at kun 4,5 % af pools bestående af sera fra gravide kvinder havde en anti-HBs titer på over 7.500 IU/L. I betragtning af denne begrænsning af sensitiviteten af poolingsmetoden fandt de, at denne også var omkring 100 % i sensitivitet og specificitet. Vores resultater kunne være reproducerbare i andre områder med lav prævalens, men de bør tidligere påvises i områder med en høj endemicitet for HBV. I disse områder er størstedelen af befolkningen allerede immuniseret mod dette virus, og det er muligt, at anti-HBs-titere, der findes i sera, er let forhøjede.

Rabenau et al. (21) undersøgte sikkerheden af serologiske tests i plasmapuljer for HBsAg ved hjælp af et EIA-system svarende til vores. I deres undersøgelse blev påvisningen af HBsAg påvirket af tilstedeværelsen af lave anti-HBs titre efter 5 timers inkubation. Efter immunkompleksdissociation kunne HBsAg dog stadig påvises i puljen, selv i tilfælde af et højt anti-HBs-indhold. I vores undersøgelse viser vi, at der kun er et signifikant fald i følsomheden for anti-HBs-titere højere end 10.000 IU/L. Disse forskelle kan skyldes, at prøverne i vores tilfælde blev testet uden forudgående inkubation. Dette kunne forhindre antigenneutralisering ved immunokompleksdannelse.

Vi mener derfor, at både anti-HBs-titeren i serum og behandlingen af prøverne med EIA før testen kan påvirke følsomheden af poolingsmetoden. Ethvert laboratorium, der ønsker at anvende denne teknik, bør være opmærksom på disse to faktorer, inden den generelle anvendelse gennemføres.

WHO anbefaler anvendelse af serumpoolingmetoden i tilfælde af HIV-infektion, når prævalensen af sygdommen er mindre end 2 %, og med en maksimal pooling på 5 sera (25). I overensstemmelse med disse indikationer anvender og anbefaler de fleste undersøgelser brugen af poolingmetoder i områder med lav seroprevalens. I vores undersøgelse viser vi, at pooling af sera også kan være omkostningseffektivt i befolkninger med en høj prævalens af HBsAg-bærere. Dette kunne gøre det muligt at anvende den i lande, der tilhører områder med middelhøj og høj endemicitet for HBV-infektion, hvilket generelt falder sammen med underudviklede lande eller udviklingslande, dvs. lande, der har et større behov for at reducere de økonomiske omkostninger i forbindelse med laboratorieundersøgelser. Det vil dog være nødvendigt at gennemføre lignende undersøgelser i disse områder for at bekræfte vores resultater. Det er imidlertid allerede blevet påvist, at i lande som Kenya, der har en høj hyppighed af hiv-infektion (7,3 %), vil anvendelsen af pooling til påvisning af hiv-smitte give en økonomisk besparelse på 62 % uden væsentlige sikkerhedsforringelser (14). I Spanien, et land, der tilhører et område med lav endemicitet for HBV-infektion, og med en hyppighed af HBsAg-bærere i den almindelige befolkning på 1,2 % (4), kan det anvendes i alle de grupper, hvor screening for HBsAg i øjeblikket er obligatorisk (f.eks. bloddonorer, personer, der gennemgår autotransfusionsprogrammer, screening af gravide kvinder).

Omkostningseffektivitetsundersøgelsen af anvendelsen af teknikker til påvisning af kroniske bærere af HBV gør det muligt at påvise, at de økonomiske besparelser er større, når de foretages ved et stort antal bestemmelser i grupper med lav seroprævalens, og anvendelsen kan også være omkostningseffektiv i områder med en høj prævalens af infektion og selv i laboratorier, der udfører et lille antal bestemmelser. Vi har påvist økonomiske omkostningsbesparelser i forhold til både forskellige HBsAg-prævalenser og antallet af test, der skal udføres årligt. I vores område kunne anvendelsen af poolingmetoden spare ca. 74 % af de samlede økonomiske omkostninger sammenlignet med den enkelte metode.

Nogle forskere er for nylig begyndt at praktisere strategier til påvisning af virale nukleinsyrer hos bloddonorer ved hjælp af polymerasekædereaktion (PCR) for at øge sikkerheden i forbindelse med transfusion af blodderivater (26-29). Da det på grund af økonomiske problemer og arbejdsbyrden ikke er muligt at foretage individuelle screeninger, anvendes der nu en metode, hvor man samler prøver af serologisk negativt blod i en pulje. Denne procedure kan øge blodsikkerheden gennem en systematisk screening af bloddonationer til relativt lave omkostninger. Da en af de største begrænsninger ved anvendelsen af disse metoder er af økonomisk art, mener vi, at der med vores undersøgelse kan skabes et teoretisk grundlag for anvendelse af screening for HBV-, HCV- og HIV-infektioner i to trin til en relativt lav økonomisk omkostning. I første fase kunne en kommerciel EIA anvendes på en pulje af donorsera; i anden fase kunne anvendelsen af PCR-teknikker på en pulje af seronegative prøver øge analysens sikkerhed. Indtil fremtidige undersøgelser kan bevise værdien af denne teknik med bloddonorer, mener vi, at den kun kan anvendes til diagnostisk og epidemiologisk testning.

Vi konkluderer, at anvendelse af EIA på puljesera er en følsom og specifik metode til påvisning af de to vigtigste HBsAg-subtyper i et område med lav seroprevalens. Sensitiviteten falder kun, når der findes meget høje anti-HBs titre i de sammenlagte sera. Pooling-teknikken er en metode, som også kan give økonomiske besparelser, hvis den anvendes til undersøgelse af populationer med en høj prævalens af HBsAg-bærere. Vi mener, at det er nødvendigt med yderligere undersøgelser for at bekræfte disse resultater.

Akknowledgements

Vi ønsker at takke David H. Wallace (medlem af European Association of Science Editors og Council of Biological Editors) for den engelske oversættelse af manuskriptet.

1. Maynard JE. Hepatitis B: global betydning og behov for kontrol. Vaccine 1990; 8 (Supl.): 18s-20s.

2. Margolis HS, Alter MJ, Hadler SC. Hepatitis B: epidemiologi i udvikling og konsekvenser for kontrol. Sem Liver Dis 1991; 11: 84-92.

3. Alter MJ, Mast EE. Epidemiologien af viral hepatitis i USA. Gastroenterol Clin North Am 1994; 23: 437-55.

4. Suárez A, Riestra S, Navascués CA, et al. Positive HBsAg-bloddonorer i Asturias (Spanien): nuværende prævalens og dens betydning. (engelsk resumé). Med Clin (Barcelona) 1994; 102: 329-32.

5. Emmanuel JC, Basset MT, Smith HJ, Jacobs JA. Pooling af sera til testning for humant immundefektvirus (HIV): en økonomisk metode til brug i udviklingslande. J Clin Pathol 1988; 41: 582-5.

6. Kline RL, Brothers TA, Brookmeyer R, et al. Evaluering af seroprevalens af humant immundefektvirus i befolkningsundersøgelser ved hjælp af sammenlagte sera. J Clin Microbiol 1989; 27: 1449-52.

7. Cahoon-Young B, Chandler A, Livermore T, et al. Sensitivitet og specificitet af sammenlagte versus individuelle sera i en undersøgelse af prævalens af antistoffer mod humant immundefektvirus. J Clin Microbiol 1989; 27: 1893-5.

8. Frosner GG, Dobler G, von Sonnenburg FJ. Omkostningsreduktion ved ubundne test for anti-HIV ved undersøgelse af sammenlagte sera. AIDS 1990; 4: 73-5.

9. Behets F, Bertozzi S, Kasali M, et al. Succesfuld brug af puljesera til bestemmelse af HIV-1 seroprevalens i Zaire med udvikling af omkostningseffektivitetsmodeller. AIDS 1990; 4: 737-41.

10. Monzon OT, Paladin FJ, Dimaandal E, et al. Relevansen af antistofindhold og testformat ved HIV-testning af puljesera. AIDS 1992; 6: 43-8.

11. Tamashiro H, Maskill W, Emmanuel J, et al. Reduktion af omkostningerne ved testning af hiv-antistoffer. Lancet 1993; 342: 87-90.

12. Perriens JH, Magazani K, Kapila N, et al. Anvendelse af en hurtigtest og en ELISA-test til screening af HIV-antistofprøver af sammenlagte serumprøver i Lubumbashi, Zaire. J Virol Methods 1993; 41: 213-21.

13. McMahon EJ, Fang C, Layug L, Sandler SG. Sammenlægning af bloddonorprøver for at reducere omkostningerne ved testning for HIV-1-antistoffer. Vox Sang 1995; 68: 215-9.

14. Verstraeten T, Farah B, Duchateau L, Matu R. Pooling sera to reduce the cost of HIV surveillance: a feasibility study in a rural Kenyan district. Trop Med Int Health 1998; 3: 747-50.

15. Kamel MA, Ghaffar YA, Wasef MA, et al. Høj HCV-prævalens hos egyptiske bloddonorer. Lancet 1992; 340: 427.

16. Neil AGS, Conradie JD. Lavpris anti-HCV-screening af bloddonorer. Lancet 1992; 340: 1096.

17. Fernández E, Riestra S, García S, Rodríguez S. Puljeprøver til påvisning af hepatitis C-virusinfektion. J Hepatol 1995; 23: 236.

18. García Z, Taylor L, Ruano A, et al. Evaluering af en poolingmetode til rutinemæssig anti-HCV-screening af bloddonorer med henblik på at mindske omkostningsbyrden for blodbanker i udviklingslande. J Med Virol 1996; 49: 218-22.

19. Liu P, Shi ZX, Zhang YC, et al. A prospective study of a serum-pooling strategy in screening blood donors for antibody to hepatitis C virus. Transfusion 1997; 37: 732-6.

20. Cunningham R, Northwood JL, Kelly CD, et al. Rutinemæssig prænatal screening for hepatitis B ved hjælp af sammenlagte sera: validering og gennemgang af 10 års erfaring. J Clin Pathol 1998; 51: 392-5.

21. Rabenau H, Schutz R, Berger A, et al. Hvor nøjagtig er serologisk testning af plasmapuljer for hepatitis B-virusoverfladeantigen, anti-human immundefektvirus 1 og 2 og anti-human immundefektvirus 1 og 2 og anti-hepatitis C-virus? (engelsk resumé). Infus Transfus 1996; 23: 124-30.

22. Echevarría JE, León P, López JA, et al. HBsAg-subtypefordeling blandt forskellige populationer af HBsAg-bærere i Spanien. Eur J Epidemiol 1995; 11: 39-45.

23. Neill AGS, Conradie JD. Puljeprøver for hepatitis C-virus. Lancet 1994; 343: 738.

24. Liu P, Shi ZX, Zhang YC, Zhang XY. Sammenlignende undersøgelse af 4 EIA-kits til screening af antistoffer mod hepatitis C-virus i puljesera. Biomed Environ Sci 1998; 11: 75-80.

25. Anbefalinger for testning for HIV-antistof på serumpulje. WHO Weekly Epidemiol Rec 1991; 44: 316-27.

26. Lefrere JJ, Coste J, Defer C, et al. Screening af bloddonationer for virale genomer: multicenterundersøgelse af realtidssimulering ved hjælp af poolede prøver på modellen for påvisning af hepatitis C-virus RNA. Transfusion 1998; 38: 915-23.

27. Yerly S, Pedrocchi M, Perrin L. The use of polymerase chain reaction in plasma pools for the concomitant detection of hepatitis C virus and HIV type 1 RNA. Transfusion 1998; 38: 908-14.

28. Schottstedt V, Tuma W, Bunger G, Lefevre H. PCR for HBV, HCV og HIV-1 erfaringer og første resultater fra et rutinemæssigt screeningsprogram i en stor blodtransfusionstjeneste. Biologicals 1998; 26: 101-4.

29. Morandi PA, Schockmel GA, Yerly S, et al. Påvisning af humant immundefektvirus type 1 (HIV-1) RNA i puljer af sera, der er negative for antistoffer mod HIV-1 og HIV-2. J Clin Microbiol 1998; 36: 1534-8.