Department of Emergency Medicine | Saint John

Faldende hæle over hovedet: du får mit hjerte til at springe et slag over

Resident Clinical Pearl (RCP) november 2019

Patricia Marks – PGY1 (FRCPC) Dalhousie University, Halifax, NS

Reviewed by Dr. David Lewis

Introduktion:

Supraventrikulær takykardi (SVT) er en almindelig præsentation på skadestuen, og de fleste patienter vil kræve behandling med adenosin eller elektrisk kardioversion, da vagale manøvrer er mindre end 20 % af tiden i klinisk praksis. Adenosin og elektrisk kardioversion kræver begge yderligere hospitalsressourcer, og adenosin tolereres dårligt af patienterne.

I REVERT-forsøget, der blev offentliggjort i 2015 i Lancet af Appelboam et al., blev der foreslået en modificeret Valsalva-manøvre til behandling af SVT. Undersøgelsen var et multicenter randomiseret kontrolforsøg i England med deltagelse af 433 patienter med stabil SVT. Ifølge en intention to treat-analyse fandt forfatterne en succesrate på 43 % for konvertering til sinusrytme med den modificerede Valsalva-manøvre sammenlignet med 17 % med standard-Valsalva-manøvre. Der opstod ingen væsentlige farlige bivirkninger i denne undersøgelse.

Modificeret Valsalva: Sådan gør du

1. Patientidentifikation:

   1. Er min patient berettiget til Valsalva?
      • Stabil SVT
      • Alder > 18 år
      • Kan udføre Valsalva
      • Kan ligge fladt og have løftede ben
   2. Kontraindikationer:
      • Instabil eller indikation for øjeblikkelig kardioversion
      • Atrialt flimmer, atrieflimmer, sinustakykardi
      • Rettidig MI
      • Aortastenose
      • Glaukom
      • Retinopati
      • Tredje trimester af graviditet

*Der blev i REVERT-forsøget anvendt et manometer til at måle et tryk på 40 mmHg, Smith og Boyle har imidlertid vist, at 40 mmHg tryk genereres, når en patient instrueres om at puste i en 10cc sprøjte, indtil stemplet bevæger sig

Billede indhentet fra https://www.ecgmedicaltraining.com/wp-content/uploads/2016/06/REVERT-Trial-SVT.jpg den 21. februar 2020.

Se REVERT-forfatterne udføre manøvren:

Fordele ved denne metode:

• Nemt at instruere patienterne; kan prøve derhjemme
• Højere succesrate end standard Valsalva
• Sammenlignende opholdslængde på skadestuen sammenlignet med standard Valsalva
• Mindre patienter kræver adenosin eller kardioversion

Supplerende overvejelser

• Der findes ingen formelle undersøgelser for pædiatriske patienter, men en nyere case-rapport af Rayburn og Wagers viste dog en vellykket konvertering til sinusrytme med denne manøvre

Bottom Line

I voksne med stabil SVT opnår den modificerede Valsalva-manøvre, som offentliggjort i REVERT-forsøget, en høj konverteringsrate til sinusrytme med en NNT på 3.8 og uden væsentlige bivirkninger. Hos patienter uden kontraindikationer er den modificerede Valsalva-manøvre en billig og let at lære strategi, som bør afprøves til at konvertere patienter i SVT før adenosin eller elektrisk kardioversion.

• Appelboam A, Reuben A, Mann C, Gagg J, Ewings P, Barton A, Lobban T, Dayer M, Vickery J, Benger J; REVERT trial collaborators. Postural modifikation af standard Valsalva-manøvren til nødbehandling af supraventrikulær takykardi (REVERT): et randomiseret, kontrolleret forsøg. Lancet. 2015 Oct 31;386(10005):1747-53. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61485-4.
• Rayburn D, Wagers B. Modified Valsalva Maneuver for Pediatric Supraventricular Tachycardia. Pediatr Emerg Care. 2020 Jan;36(1):e8-e9. doi: 10.1097/PEC.00000000000000002023
• Smith G, Boyle MJ. Sprøjten på 10 mL er nyttig til at generere den anbefalede standard på 40 mmHg intrathorakalt tryk til Valsalva-manøvren. Emerg Med Australas. 2009 Dec;21(6):449-54. doi: 10.1111/j.1742-6723.2009.01228.x
• Smith GD, Fry MM, Taylor D, Morgans A, Cantwell K. Effectiveness of the Valsalva Manoeuvre for reversion of supraventricular tachycardia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD009502. DOI: 10.1002/14651858.CD009502.pub3