Der er mange ironier og modsætninger, når vi kalder målet Medicare for All. Medicare, det statsstyrede, nationale forsikringsprogram med en enkelt betalende myndighed for alle over 65 år, er massivt populært. Men den offentlige støtte til Medicare for All falder, når det beskrives som et forsikringsprogram med én enkelt betaler. De fleste amerikanere vil gerne have færre udgifter til lægebehandling, som de ikke selv skal betale – den traditionelle Medicare har en egenbetaling på 20 % for alle lægebesøg, diagnostiske tests og udstyr. Typiske Medicare-modtagere bruger ca. 14 procent af deres indkomst på lægehjælp, når de er midt i 70’erne, hvoraf en del går til supplerende private forsikringer for at betale for det, som den traditionelle Medicare ikke dækker.

Et flertal af amerikanerne støtter yderligere føderale bestræbelser på at hjælpe folk med at få adgang til lægehjælp. Niveauet af denne støtte ændrer sig dog afhængigt af de ord, der bruges til at beskrive det som et politisk valg. For eksempel sagde 63 procent af befolkningen i maj 2020, at de gik ind for en føderal indsats for at opnå “universel sundhedsdækning”, men kun 49 procent i den samme meningsmåling gik ind for “en national sundhedsplan med en enkelt betaler”. Den partipolitiske kløft om sundhedsreformen er blevet dramatisk udvidet. I 2006 sagde 72 procent af republikanerne til meningsmålingerne, at de gik ind for en føderal indsats for at hjælpe med at give adgang til pleje, men kun 42 procent af republikanerne støttede den samme idé i 2020..

Skabelse af lægehjælp til alle amerikanere er et politisk valg, ikke et juridisk spørgsmål. Årtiers retssager giver solid forfatningsmæssig støtte til alternative måder at opnå universel sundhedspleje på. Kongressens magt til at beskatte og bruge penge er grundlaget for den traditionelle Medicare. Et føderalt statsligt partnerskab, Medicaid, som giver sygesikring til visse grupper af mennesker, er fint, så længe den føderale regering ikke tvinger staterne til at gøre noget, som staterne er imod. I den store sag om Affordable Care Act (ACA), NFIB v. Sebelius, 567 U.S. 519 (2012), fastslog Domstolen, at den føderale regering ikke kan pålægge dig at købe en forsikring, men at den kan beskatte dig, hvis du ikke gør det. Det er veletableret at betale for lægehjælp direkte gennem offentligt ejede og offentligt drevne faciliteter som f.eks. det amerikanske Department of Veterans Affairs eller indirekte gennem tilskud til lokale sundhedscentre. Regeringen kan fastsætte eller forhandle om de priser, den vil betale, f.eks. i forbindelse med Medicare-hospitals- og lægehonorarplanerne. Kongressen traf det politiske valg at forbyde Medicare at forhandle eller fastsætte priser, da den oprettede Medicare-programmet for receptpligtig medicin i 2005. Det forfatningsmæssige grundlag for en politik for universel sundhedsdækning vil næsten helt sikkert bestå, selv om Højesteret erklærer den nuværende ACA for forfatningsstridig næste år, baseret på teorien om, at det individuelle mandat var centralt for hele ordningen (Californien mod Texas).

Præsident Obama traf et politisk politisk valg om at bygge på eksisterende private og offentlige forsikringsmekanismer for sin sundhedsplan, ikke at erstatte dem. Hvis ACA var blevet gennemført som planlagt, ville den have dækket omkring 95 procent af befolkningen i landet gennem skattebegunstigede arbejdsgiversponsorerede eller subsidierede individuelle private forsikringer, Medicaid eller Medicare. De fleste af de mennesker, der blev udeladt, var ikke-borgere. Højesterets afgørelse, der gjorde Medicaid-udvidelsen frivillig på delstatsniveau, efterlod ca. 6 millioner mennesker, hovedsagelig i de sydlige stater, uden sygesikring. Nogle af disse mennesker har siden fået dækning, efterhånden som flere stater har indvilliget i at udvide programmet, men 14 stater har stadig ikke udvidet Medicaid. I begyndelsen af 2020 havde ca. 28 mio. eller ca. 10 % af de ikke-ældre amerikanere ingen sygeforsikring i begyndelsen af 2020. Yderligere 20 til 30 millioner mennesker, der havde en arbejdsgiverstøttet forsikring i begyndelsen af 2020, har muligvis ingen forsikring ved udgangen af året. Nogle vil være berettiget til Medicaid, afhængigt af hvor de bor, men mange vil ikke have noget. Pandemien sætter ACA’s udformning og funktion på en hård prøve. Hvordan den klarer sig, vil være en vigtig del af den politiske debat næste år.

USA kunne have en national sundhedsplan, der dækker alle indbyggere til priser, som de har råd til. Kongressen og præsidenten skal bare beslutte sig for at gøre det. Den 100-årige historie med forsøg på at levere universel sundhedsdækning til amerikanerne viser, at dette er lettere sagt end gjort. Store reformer af sundhedsvæsenet sker kun, når et parti har dominerende kontrol over Det Hvide Hus og begge kongressens kamre. Medicare, Medicaid og Affordable Care Act blev vedtaget, da Demokraterne havde kontrol over Det Hvide Hus, Repræsentanternes Hus og et filibustersikret flertal i Senatet. Senator Edward Kennedys død fik Demokraterne i Senatet til at miste deres filibustersikre flertal, netop som Repræsentanternes Hus var ved at vedtage sin version af den amerikanske lov om sundhedspleje. Hvis Repræsentanternes Hus ikke havde accepteret den tidligere vedtagne Senatsversion, er det usandsynligt, at noget som helst ville være blevet lov. Republikanerne kontrollerede Det Hvide Hus og begge kongressens kamre i 2017, men deres flertal i Senatet var ikke stort nok til at nå deres primære mål – en ophævelse af ACA.

Medicinsk sundhedspolitik er kontroversiel, fordi den er omfordelende. De af os, der er sundere og mere velhavende, er med til at betale for pleje af dem, der er mere syge eller fattigere. Ofte er overførslerne ikke gennemsigtige og udløser derfor sjældent politiske ildstorme. Et flertal af hospitalerne i landet rapporterer, at de taber penge eller knapt nok klarer sig på Medicaid- og Medicare-patienter. Hospitalerne opnår imidlertid typisk en fortjeneste på omkring 30 procent på arbejdsgiverstøttede forsikringer for at kompensere for disse tab – en usynlig omfordeling. Progressive føderale og statslige skatteordninger omfordeler rigdom, når nogle af disse skattepenge bruges til at betale Medicaid-udgifter. De af os med højere lønninger betaler mere i Medicare-lønsumsafgift end lavere lønnede arbejdstagere, men vi har alle ret til de samme ydelser. Så snart debatten om Medicare for All blandt demokraterne kom ind på detaljerne om, hvordan det skulle betales, blev de omfordelende aspekter gennemsigtige og åbne for politiske angreb som “socialiseret medicin”.”

Andre faktorer vil også forme de sundhedspolitiske debatter i 2021: COVID-19, tidligere politiske valg, der bestemmer, hvordan – og hvor meget – vi betaler for lægehjælp, og bestræbelserne på at tage fat på systemiske sundhedsunderskud blandt sorte og brune amerikanere.

COVID-19 afslører mange af de beskidte sandheder om sundhedsvæsenet i USA, som har været skjult i det åbne syn i mange år. De kumulative virkninger af racemæssig og etnisk diskrimination gør sorte og brune amerikanere langt mere tilbøjelige til at få viruset og dø af det. Arbejdsgiverbaseret sygeforsikring bliver utilgængelig for millioner af mennesker, når de mister deres job. Titusindvis af plejehjemsbeboere er døde, fordi de pågældende institutioner ikke havde bare minimalt tilstrækkelige programmer til infektionsbekæmpelse. Langvarig manglende investering i infrastruktur og personale inden for folkesundhed gjorde det muligt for virussen at sprede sig uset og ukontrolleret.

Vi forstår endnu ikke pandemiens sundhedsmæssige konsekvenser for befolkningen, eller hvordan de vil blive fortolket i politiske debatter. Hvilken forskel i befolkningens sundhed, god eller dårlig, havde det at lukke det ambulante sundhedssystem i tre måneder? COVID-19 kan fremskynde ændringer i levering af pleje og forbrugernes forventninger. Telesundhed er eksploderet, og forbrugerne synes at kunne lide det. Luften er blevet renere nogle steder, fordi bilkørsel og industriel aktivitet er faldet kraftigt. Hvis det viser sig, at hjerteanfald og astma også er faldet kraftigt på disse steder, kan det blive mere presserende at træffe politiske valg, der investerer mere i forebyggelse af forurening. Inkonsekvente, dårligt informerede og egoistiske politiske valg truffet af præsidenten og agenturer under hans kontrol gjorde det muligt for virussen at sprede sig og dræbe titusinder af mennesker. I sommeren 2020 gjorde præsidenten selv det at bære en ansigtsmaske til et politisk baseret valg. Ingen ved, hvordan denne regerings og politiske fiasko vil udspille sig, men uanset hvad der sker, vil det sandsynligvis forme debatten om sundhedspleje i 2021 og fremover.

Det har altid været en udfordring at bestemme, hvordan den universelle sundhedsdækning skal betales. ACA undgik spørgsmålet ved at bygge på de eksisterende rammer og samtidig lade dets uligheder forblive på plads. Som forbrugere af medicinsk behandling ønsker vi al den behandling, vi mener, vi har brug for, men vi ønsker at betale mindre af lommen for den. Vi tænker magisk for at få andre til at betale for det: vores arbejdsgivere, forsikringsselskaber eller “regeringen”. Bernie Sanders fortalte os, at vi ville betale mere i skat, men mindre i præmier og udgifter af egen lomme, og at vi derfor ville komme ud af det i sidste ende. Ingen troede på ham. Vi betaler lønsumsafgifter til Medicare i 40 år baseret på løftet om, at det vil være der for os, men afviser at gøre det samme for at betale for den pleje, vi får nu.

De priser, som amerikanerne betaler for lægehjælp, er dramatisk højere end i noget andet udviklet land som følge af tidligere politiske valg. Præsident Johnson gik med til, at den føderale regering ville betale hospitaler og læger deres fulde omkostninger og gældende priser for at få deres støtte til at oprette Medicare og Medicaid. Priserne begyndte straks at stige. Siden da har administrationerne forsøgt at få nogle penge tilbage uden nogensinde at sætte spørgsmålstegn ved den grundlæggende politik om, at sundhedsudbyderne i USA selv kan fastsætte deres priser. Medicare og Medicaid betaler nu udbyderne betydeligt mindre end deres oplyste priser, men de private forsikringsselskaber betaler meget højere priser, fordi de har begrænset forhandlingsstyrke over for udbyderne.

Den amerikanske stat har enorme offentlige underskud og høj arbejdsløshed. Modstandere af universel dækning vil hævde, at landet ikke har råd til det nu. En stor faldgrube på vejen til universel dækning er den kendsgerning, at hvis vi skal have råd til pleje for alle, er vi sandsynligvis nødt til at sænke de priser, vi betaler for lægehjælp. ACA betalte for Medicaid-udvidelsen ved hjælp af refusionsændringer, der bremser væksten i Medicare-udgifterne uden at sænke nogen Medicare-medlemmers ydelser. Den opfattede trussel mod Medicare blev et fundament for Tea Party-bevægelsen, der kostede Demokraterne kontrol over Repræsentanternes Hus i 2012.

Nogle Medicare for All-forslag lavede et frontalangreb på omkostningerne ved at fastsætte alle betalinger til eller i nærheden af de nuværende Medicare-satser. Det er en stor ting. Tusindvis af milliarder af dollars ville forsvinde fra hospitaler og læger. Da mere end 60 procent af udgifterne til sundhedspleje er lønninger til ansatte, ville hundredtusinder af arbejdspladser også forsvinde. Kongressen vil måske ikke være villig til at tage en politisk økse til høje priser, hvis forbrugerne opfatter ændringerne som en trussel mod deres adgang.

Den sundhedspolitiske debat i 2021 vil finde sted midt i en enorm national diskussion og måske et opgør med systemisk racisme. Sorte og brune amerikanere har været udsat for dårlig og diskriminerende lægehjælp i al evighed. Den forventede levetid for sorte er tre år kortere end for hvide. Sorte babyer og mødre har langt større risiko for at dø end hvide. Deres kortere og mere syge liv er sandsynligvis mere en afspejling af den kumulative virkning af den diskrimination, de har været udsat for i forbindelse med uddannelse, beskæftigelse, boligforhold og velstandsopbygning, end blot den manglende lægehjælp i sig selv. Forskning har vist, at en sygeforsikring forbedrer helbredet, bl.a. ved at mindske stress; men det er ikke en komplet løsning at give en person med langvarige helbredsmæssige og sociale ulemper et forsikringskort. Racemæssige og etniske sundhedsforskelle består, selv når farvede mennesker har en forsikring. Der er også behov for at ændre sundhedssystemerne og de mennesker, der leverer dem. Der vil være behov for store investeringer i andre sociale sundhedsdeterminanter i årevis for at lukke de kløfter, som vi nu kan se. Hvis landet træffer et politisk valg om at bruge meget mere på personlig lægehjælp, kan den relative mangel på udgifter til de sociale støtteforanstaltninger, der rent faktisk forbedrer befolkningens sundhed, fortsætte. Det er vigtigt at bemærke, at andre rige lande, som har en bedre befolkningssundhed end USA, bruger mindre på lægehjælp, men meget mere på social støtte i form af uddannelse, boliger, jobsikkerhed og udvikling af småbørn, end vi gør.

Af alle disse grunde vil der være et vindue for sundhedspolitiske ændringer i 2021. COVID-19 vil sandsynligvis stadig rase. Millioner vil være arbejdsløse og uden sygesikring. Højesteret kan finde ACA forfatningsstridig. Udfaldet af valget vil forme pakken.

Hvis Demokraterne overtager kontrollen med Det Hvide Hus og begge kongressens kamre, vil de reformer, de vedtager, afhænge af størrelsen af deres flertal i Senatet eller deres vilje til at ødelægge filibusteren. Et kommanderende flertal i Senatet vil sætte dem i stand til at vedtage universel sundhedsdækning for alle borgere og måske også for ikke-borgerlige indbyggere. De kan tage beskedne skridt i retning af at kontrollere priserne på udbydere, især på måder, der sænker forbrugernes udgifter til selvbetjening. De vil bevare alle de populære elementer i ACA, især dækning af allerede eksisterende sygdomme. En demokratisk kongres med et superflertal kan afkoble forsikringen fra beskæftigelse for de fleste amerikanere gennem et nationalt program med en enkelt betaler. Det er usandsynligt, at den vil vedtage et lovforslag, der eliminerer private forsikringsselskaber. Ligesom Medicare gør i dag, vil enkeltpersoner kunne vælge at få deres pleje gennem det offentlige program eller ved at tilslutte sig et privat administreret plejeprogram, der sponsoreres af et forsikringsselskab, en fagforening, en arbejdsgiver eller en anden gruppe. Der vil være en obligatorisk bred ydelsespakke for alle planer, men pakkerne vil kunne variere på en række forskellige måder, som giver forbrugerne mulighed for at foretage afvejninger mellem de udgifter, de selv skal afholde, og valg af udbyder eller supplerende ydelser. De statslige Medicaid-programmer vil fortsætte, men den føderale regering vil muligvis udvide sin andel af omkostningerne betydeligt. Superflertalsreformen vil sandsynligvis være den dyreste måde at levere universel sundhedsdækning på, men Demokraterne har prioriteret dækning og adgang højere end omkostningskontrol siden Medicare blev oprettet. Nogle nyligt bemyndigede demokrater kunne godt kalde dette Medicare for All, men Nancy Pelosi og Joe Biden vil nok snarere sige, at de endelig var i stand til at indfri Obamacares fulde løfte.

Hvis Demokraterne kun vinder et beskedent flertal i Senatet, eller hvis der sker en splittelse i kontrollen med Kongressen, kan betingelserne stadig åbne vinduet for politiske ændringer, men resultatet vil være mere beskedent. Fokus vil være på at udvide adgangen til pleje for COVID-19 tjenester og vaccination og måske en indsats for at udvide Medicaid til alle stater på en måde, der ikke er tvangsmæssig. Der vil blive foretaget nogle justeringer for at sænke forbrugernes udgifter, som de selv skal afholde. Statslige Medicaid-programmer vil sandsynligvis få yderligere penge til at dække omkostningerne ved nytilmeldte arbejdsløse og deres børn.

Republikansk kontrol med den føderale regering i 2021 vil medføre forskellige sundhedspolitiske valg. På trods af COVID-19 og recessionen vil de igen forsøge at ophæve ACA med eller uden hjælp fra Højesteret. Fokus vil være på at begrænse omkostningerne for den føderale regering, hvilket har været et republikansk mål i mange år. Medicaid-udvidelsen vil blive ophævet og erstattet af faste tilskud til delstaterne til støtte for traditionel Medicaid-dækning for gravide kvinder, spædbørn og svage, fattige ældre. Mulighederne for privat forsikringsdækning vil blive udvidet til at omfatte politikker med snævre ydelsespakker for at gøre det muligt for forbrugerne at købe den dækning, de ønsker. Bestræbelserne på at ændre Medicare til et præmiestøtteprogram, der begrænser den samlede føderale finansielle eksponering og flytter flere omkostninger over på Medicare-modtagerne, vil sandsynligvis blive fornyet.

Afhængigt af hvilket parti der vinder valget, kan der være andre større politiske reformer i 2021, der vil have større indvirkning på befolkningens sundhed end ændringer i den medicinske finansiering og organisation. Investeringer i ren energi, der skaber arbejdspladser og reducerer luftforureningen betydeligt, vil reducere antallet af dødsfald. Omvendt vil en fortsat udhuling af forureningsstandarderne skabe flere sygdomme og dødsfald. En enorm udvidelse af førskoleundervisning, især for lavindkomst- og landbefolkningen, vil føre til livslange forbedringer i sundhed og beskæftigelse.

Medicinpolitik vil med stor sandsynlighed ændre sig i 2021; omstændighederne vil kræve det, og valgresultatet vil forme reaktionen. Om resultatet bliver Medicare for All vil fortsat ligge i øjnene på beskueren.