CulinaryRx: Sådan behandlede vi nedsat glukosetolerance

I den sidste CulinaryRx case report præsenterede vi en 41-årig asiatisk-indisk mand med nedsat glukosetolerance og bad om din CulinaryRx. Nu diskuterer David Jenkins, MD, professor i ernæringsvidenskab ved University of Toronto og direktør for Risk Factor Modification Center på St. Michael’s Hospital, og Daniel Nadeau, MD, fra Mary and Dick Allen Diabetes Center på Hoag Hospital i Newport Beach, Californien, deres optimale madplaner for patienten med John La Puma, MD.

En let redigeret udskrift af Google Hangout er nedenfor, sammen med yderligere referencer for værker, der blev citeret under samtalen. La Puma nævner også flere specifikke fødevarer, som har nogle beviser, der understøtter deres potentielle virkninger i forbindelse med hypertension.

Citationer og yderligere ressourcer:

Feinman RD, et al “Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: critical review and evidence base” Nutrition 2015; DOI: 10.1016/j.nut.2014.06.011.

Viguiliouk E, et al “Effect of tree nuts on glycemic control in diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled dietary trials” PLoS One 2014; DOI: 10.1371/journal.pone.0103376.

Zheng JS, et al “Marine N-3 flerumættede fedtsyrer er omvendt forbundet med risikoen for type 2-diabetes hos asiater: en systematisk gennemgang og metaanalyse” PLoS One 2012; DOI: 10.1371/journal.pone.0044525.

Carter P, et al “Fruit and vegetable intake and incidence of type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis” BMJ 2010; DOI: 10.1136/bmj.c4229.

CulinaryRx Google Hangout Transcript

John La Puma, MD: Velkommen til CulinaryRx fra MedPage Today. I dag skal vi forsøge at hjælpe en patient med glukoseintolerance, undertiden kendt som prædiabetes. Her er casen, som også er lagt ud på MedPageToday.com/Blogs/CulinaryRx.

En 41-årig andengenerations asiatisk-indisk mand af anden generation møder op til et rutinebesøg; han har ingen førstegradsslægtninge med type 2-diabetes. Han arbejder ved et skrivebord foran en computer det meste af dagen og står op med et par timers mellemrum ved hjælp af iPhone-alarm og spiser mindst et måltid om dagen siddende der. Ofte er det korn om morgenen eller ris og linser om aftenen og fastfood i løbet af dagen.

Han spiser nogle få traditionelle indiske retter – opo, mango lassi, saag paneer – når hans mor laver dem til ham. Og han har plantet en have med indiske urter både til smag og til medicin: hellig basilikum, dild, spidskommen, koriander og sennep. Han drikker ikke alkohol, og han ryger heller ikke. Han motionerer ved at køre på en stationær cykel i 20-30 minutter to gange om ugen. Han ejer ikke en hund eller et andet kæledyr.

I dag på kontoret er hans body mass index 24 kg/m2. Og hans blodtryk er 129/84. Hans fysiske undersøgelse er inden for normale grænser bortset fra en taljeomkreds på 37 tommer. Hans højde er 68 tommer. Hans fastende plasmaglukose er 103 mg/dL. Og hans glykerede hæmoglobin er 6,8 %, og hans triglycerider er 120 mg/dL.

Vi havde 11 kommentarer ved sidste opslag på MedPage Today om denne sag. Og vores kommentatorer er både klinikere og ikke-klinikere. De foreslår ting som at tilføje protein til hvert måltid, spore fødeindtaget og overholde et ovo-lakto-vegetarisk mønster.

I dag har vi Dr. Dan Nadeau, programdirektør for Mary & Dick Allen Diabetes Center på Hoag Medical Center i Newport Beach. Og Dr. David Jenkins, professor i Canada, ved University of Toronto, i ernæring og metabolisme og leder af Risk Factor Modification Center på St. Michael’s Hospital i Toronto.

Velkommen til jer begge, I er begge to fantastiske eksperter i diabetesbehandling, så jeg ville springe direkte ind og spørge doktor Nadeau, hvad skal denne patient spise, og hvad skal denne patient undgå at spise, uden at gå for meget i detaljer om den egentlige diabetes her.

Daniel Nadeau, MD: Ja. Tja, jeg tror, at et par ting, som han kan gøre, er at gå over til fuldkorn. For eksempel kan de ris, han vælger, være langkornede brune ris som f.eks. brune basmatiris. Langkornsris fordøjes meget langsommere end kortkornsris. Det ville være en simpel ændring.

En ting, som jeg også kan genkende hos folk med diabetes, er, at de har en tendens til at have en masse inflammation i kroppen, og at farvestrålende frugt og grøntsager er gode for dem. Så jeg faktisk – det er sjovt, men jeg anbefaler, at folk laver blåbærsmoothies til morgenmad. Så det ville omfatte forhåbentlig vilde blåbær, måske usødet vanilje-, soja- eller mandelmælk med noget proteinpulver, normalt et P-baseret proteinpulver. Og det starter deres dag ganske godt. Der er meget få klager over højt blodsukker. Med den type tilgang er det noget, de nyder, og noget, der virkelig forbedrer deres glukosekontrol, og jeg tror også, at det potentielt også hjælper med at reducere deres inflammation.

La Puma: God tilgang til morgenmad. Det lyder som en vegetarisk spiseplan, der er i overensstemmelse med hans baggrund. Doktor Jenkins, du har også tidligere undersøgt dette. Hvordan ville du gribe en kostplan an for denne patient?

David Jenkins, MD: Jeg tror, at jeg vil tilslutte mig det, som Dan siger, hvilket jeg synes er fremragende.

Og jeg vil nok tilføje, at jeg tror, at det ville være nyttigt at skubbe ham yderligere i retning af hans traditionelle kost. Jeg tror, at det at spise kikærter, linser, bønner, den slags ting er meget gode kilder til kulhydrater. Det er jeg helt sikkert fortaler for. Jeg ved, at når jeg har været i Bombay, som nu hedder Mumbai, men som hed Bombay, var jeg altid begejstret for at være i festlige perioder, hvor folk spiste en masse småkager og slik, desserter af mandelagtig type. Så jeg synes, det er godt at spise det. Jeg tror, at det måske for ham kan være en anden måde at reducere den glykæmiske belastning på ved at indføre nogle nødder i sine desserter. Jeg tror, at den morgenmad, som Dan har foreslået, også kunne indeholde mandler sammen med blåbær og soja-smoothie. Og de ekstra grøntsager, protein kan man få i risproteiner, også i koncentreret form, som påvirker – som kan være rigtig godt drysset på den slags ting. Øge proteinerne, måske ville det være nyttigt at øge de gode olier i hans kost.

La Puma: Og faktisk foreslog I begge to proteiner og kulhydrater til morgenmad til blåbær og proteinpulveret og udelod de gode olier, som er vigtige både for absorptionen af specifikke vitale næringsstoffer for at reducere inflammation, som Dan antyder, samt for at forbedre mæthedsfornemmelsen og selvfølgelig for ikke at frigive insulin. At have fedt i kosten – fedt er virkelig det eneste makronæringsstof, der ikke frigiver insulin.

Så hvilken rolle spiller fedt for denne patient med glukoseintolerance og måske prædiabetes eller tidlig diabetes? Mere fedt eller mindre fedt?

Jenkins: Jeg tror, at hvis man taler om en plantebaseret kost, og jeg tror, at det er i den sammenhæng, så tror jeg, at det ville være logisk at have vores fedtdiskussion på. Vi taler ikke om mere smør, mere svinefedt, mere oksefedt, vi taler ikke om disse ting. Vi taler om olier, vi taler om ting som olivenolie, rapsolie, som vi også har undersøgt, og som fungerer meget godt på samme måde, og andre rige enkeltumættede vegetabilske oliefedtkilder. Og det ser ud til at virke meget godt med hensyn til at reducere den glykæmiske belastning og forbedre den samlede glykæmiske kontrol, som du lige har diskuteret.

Så igen, som jeg siger, hvis vi taler om plantebaserede ting, canola, oliven og denne slags olier, så tror jeg, at vi taler på en fornuftig måde om, hvordan vi kan reducere den glykæmiske indvirkning af den samlede kost.

Men igen vil jeg også opfordre til at bruge disse fødevarer med lavt glykæmisk indeks. Og jeg ville også have tilføjet med hensyn til rishistorien, som jeg mener er en vigtig historie, som Dan hentydede til. Vi har fundet ud af, at det også er nyttigt at bruge byg, som indeholder betaglucan, der kan sænke kolesterolet, og som er en kornfødevare med lavt glykæmisk indeks.

Så mange mennesker kan finde ud af, at de kan bruge byg på mange af de samme måder, som de kan bruge ris. Jeg er mere enig på det kinesiske område, fordi de kan lide klæbrige ting, som man kan tage op med spisepinde. Her bruger man traditionelt set sine hænder til at samle den indiske mad op med. Men jeg tror, at det, vi siger, er, at disse former for nye kulhydrater – eller forskellige former for kulhydrater er meget nyttige.

La Puma: Dr. Nadeau, er det korrekt, at begrænsning af kulhydrater i kosten virkelig har den største effekt på at sænke blodglukoseniveauet?

Nadeau: Jeg forsøger at understrege – jeg tror ikke, at der findes en specifik diæt for mennesker med diabetes. Jeg mener, at der er én sund kost, som vi alle bør forsøge at opnå. Og den kost omfatter fuldkorn, grøntsager, frugt, bønner, bælgfrugter og andre sunde proteiner som f.eks. nødder. Og hvis man spiser kød, bør det være mere fisk, kalkun og kylling i modsætning til rødt kød, synes jeg.

Og så med hensyn til kulhydrater tror jeg, at det virkelig er den slags kulhydrat, man har i – jeg prøver altid at understrege over for folk, at hvis de spiser fuldkorn, klarer de sig fint.

Jeg ville være nysgerrig efter at vide, hvad Dr. Jenkins synes om det europæiske blokbrød, hvor man allerede kan se kornet i det. Jeg er næsten overbevist om, at man virkelig ikke optager noget fra det brød, når man spiser det. At det ligesom går lige igennem dig i princippet uden glukose særlig meget.

Jenkins: Pumpernickelbrød; det brød, som hvis du taber dem, så brækker de dine fødder. Og det skulle skæres til dig. Du kunne umuligt skære det selv uden en sav. Du har helt ret. Disse brød har vi traditionelt brugt som brød med lavt glykæmisk indeks generelt, og det har fungeret rigtig godt i denne afdeling. Og det gjorde også, at man som du siger, at man skulle tygge meget for at få tingene optaget.

Der er et lille problem, og det er, at det er blevet meget moderne blandt producenterne af pumpernickelbrød at gøre det mere velsmagende for diæten ved at tilsætte glukosesirup eller roesukkersirup. Så vær på vagt. Nogle af de ting, som vi troede var fremragende i deres traditionelle form, ser nu stadig traditionelle ud, men er mere velsmagende og desværre med højere glykæmisk indeks. Så du har ret, den slags ting har været fantastiske, men vi er nu nødt til at være meget forsigtige med brugen af dem.

La Puma: To sidste spørgsmål. Det ene er, at jeg så prøver at forstå, om kulhydratrestriktion i kosten har den største effekt på at sænke glukoseniveauet. Ud fra diskussionen, som primært har handlet om kulhydratrige fødevarer, får jeg den fornemmelse, at de ikke bør begrænses mere end lad os sige 60 gram pr. måltid, hvilket er det, jeg tror, man skyder efter, hvis man sætter et tal på det. For det første, er det korrekt? Bør man begrænse kulhydrater, fordi de har den største effekt på at sænke blodsukkeret?

Nadeau: Lad os få doktor Jenkins til at kommentere det, da jeg allerede har givet mit besyv med.

Jenkins: Det vil jeg gerne give mit besyv med. Som jeg sagde i begyndelsen, er jeg helt enig i, at jeg går ind for plantefødekomponenter. Så hvis du vil have dit fedt fra nødder, hvis du vil have det fra avocado, hvis du vil have det fra raps, hvis du vil have det fra oliven – jeg tror, at disse ting for mange mennesker, ikke for alle, men for mange mennesker kan være nyttige, og vi har fundet dem nyttige i vores diabetikerkost med hensyn til at opnå overholdelse. For jeg vil gerne have folk til at spise fødevarer med lavt glykæmisk indeks, den slags ting, som Dan har talt om. Det er det, jeg gerne vil have. Men jeg finder ud af, at mange mennesker har brug for mundfornemmelsen og måske smagen af fedt. Og så lad os bruge de gode fedtstoffer, som også holder kolesterolet på plads, i stedet for de dårlige fedtstoffer eller de fødevarer med højere glykæmisk indeks.

Så min bekymring er, at det er en enorm ting, hvis man kan bruge disse fedtstoffer til at fortrænge de andre fluffy behagelige kulhydratfødevarer, der smelter i munden, som vi alle kan lide så meget. I hvert fald hvis man har noget fedtstof, der også smelter i munden. Og jeg tror, vi er nødt til at forstå, at mennesker kan lide bestemte fødevarer og kan lide bestemte mundfornemmelser.

La Puma: Præcis. Så er det 10 % af kalorierne, 20 % – 30, 40, 50, 60 at have plantebaserede, herunder at indtage kokosoliefedt, der tilføjer både mundfornemmelse, mæthed og virkelig lad os sige nydelse til at spise. Er det størstedelen af kalorierne, som denne mand bør spise?

Jenkins: Vi er i gang med en undersøgelse nu på diabetikere, og jeg kan give dig resultaterne formentlig om to år, når vi ser på virkningerne af plantebaserede diæter med højt fedtindhold og højt proteinindhold. Og vi ser på, hvor godt de klarer sig med hensyn til glykæmisk kontrol i forhold til det, vi ville kalde den sunde kost, som er en kost med et højt indhold af kornfibre, et højt indhold af korn og et lavt indhold af mælkeprodukter, som også ville passe meget godt til denne indiske herre, både med hensyn til filosofi og ernæring.

Jeg har ikke fået resultaterne for dig med hensyn til diabetes på nuværende tidspunkt, men vi kan sige, at hos patienter, der har hyperlipidæmi, klarer en periode med en kost med højt indhold af planteolie og højt indhold af planteprotein sig meget godt for dem. I hvert fald med hensyn til at få akut vægttab. Det er ikke en diæt, der nødvendigvis kan opretholdes på lang sigt, det er sandt. Så i de resterende seks måneder af undersøgelsen gik mange mennesker tilbage til en kost med højere kulhydratindhold, men de beholdt stadig nogle af komponenterne af den vegetabilske olie og det vegetabilske protein i deres kost. Med det har vi set forbedringer, selv på lang sigt. Ikke så dramatisk, som man ser, når man tilfører det metabolisk i den første måned, men efter yderligere seks måneder får vi stadig den resterende effekt af denne form for kost, og det ser ud til at være holdbart.

La Puma: Og er det en ketogen diæt?

Jenkins: Nej, absolut ikke. Så vi er over niveauet for ketose. Så vi er ikke rigtig Atkins, vi er det, jeg vil kalde øko-Atkins.

Nadeau: Så det kan f.eks. omfatte mere tofu.

Jenkins:

Nadeau: Perfekt. Jeg mener, jeg tror, at den store ting er, at det, der dræber de fleste mennesker med diabetes, er hjertesygdomme. Så hvis du går over til en plantebaseret kost, kan du ende med at have en kalciumscore på 0, når du er 60 år gammel. Det opnår du ikke, hvis du har en kost, der omfatter et regelmæssigt forbrug af oksekød og ost og is og andre fødevarer.

Så jeg tror, at hvis man anerkender denne forbindelse mellem diabetes og hjertesygdomme, og hvad der virkelig dræber disse mennesker – så skal man, tror jeg, huske på, at de sundeste fødevarer for hjertet er dem, der er plantebaserede. Og hvis vi kan skubbe vores patienter til at gå mere i retning af en kost med frugt, grøntsager og fuldkorn og virkelig begynde at tænke, at det er okay at spise et måltid med salater og kikærter og masser af gurkemeje i, med brune ris og friske grøntsager. Det er et ideelt måltid for folk.

Og til denne herre vil jeg sige “gå tilbage til dine rødder, gå tilbage til dine rødder, hvor de virkelig spiste fuldkorn og bælgfrugter og væk fra denne amerikaniserede tilgang til at spise”. Og du kan glæde dig over det og få en lækker kost, der virkelig – og du ved, jeg har hørt, at i Indien er der stort set ingen Alzheimers sygdom. Og en del af det skyldes, at de har en masse gurkemeje i deres kost. Det ser ud til at være meget beskyttende for hjernen faktisk.

Så denne mand kan gå tilbage til sine rødder og virkelig få en meget tilfredsstillende kost.

Jenkins: Jeg vil gerne bare tilslutte mig det, som Dan sagde, og også sætte en af de ting, som jeg tror er der til hans hjerte: Hvis vi sender denne herre tilbage til sine rødder, vil han også tage mere fysisk aktivitet. Og jeg tror også, at det er meget vigtigt. Så denne form for kost med et stærkt øget niveau af fysisk aktivitet ville gøre ham særdeles godt. Især i hans fase og på hans tidspunkt i livet.

La Puma: Jamen, meget godt. Vi har haft en rigtig god diskussion, tak til jer begge for at udforske hjørnerne af planteriget især og for at inkludere alle makronæringsstoffer. Vi fandt i vores praksis, som jeg tror, at Dr. Jenkins hentydede til tidligt, og jeg tror også, at Dr. Nadeau nævnte det, at jordnødder af enhver art ville være en god snack for en diabetiker, og jeg får faktisk folk til at lægge 20-30 mandler eller 20 hasselnødder eller 13 valnødder i små plastikposer i deres handskerum eller i deres skrivebordsskuffer eller i deres rygsæk eller deres sportstaske, så de altid har en god snack med sig. Og de lægger dem op forskellige steder i deres liv, så det er nemt og bekvemt for dem i stedet for at snuppe en pose Cheetos eller noget lignende.

Så vi har flere forskellige tilgange til disse spiseplaner for diabetes og recepter til vores patient med prædiabetes. Hvis du vil have flere oplysninger, kan du læse vores udskrift og referencerne om fødevarer til glukoseintolerance og forebyggelse af diabetes på MedPageToday.com/Blogs/CulinaryRx.