Chylous ascites: En sjælden bivirkning af methimazolbehandling for Grave’s sygdom – en caserapport og gennemgang af litteraturen

Abstract

En 40-årig kvinde blev indlagt på grund af et urticarielt udslæt, der blev tilskrevet den nyligt påbegyndte behandling med methimazol for en diagnose af Grave’s sygdom. Patienten havde ingen tidligere betydelig sygehistorie og brugte ingen medicin, herunder håndkøbsmedicin eller urtemedicin. Hendes søster havde Grave’s sygdom. Ved indlæggelsen fik patienten kortikosteroider med forbedring af hendes udslæt. På den anden dag af indlæggelsen klagede patienten over ubehag i maven. Abdominal ultralyd afslørede en stor mængde nyopstået ascites. Peritoneal tapning gav en mælkeagtig væske med et højt triglyceridniveau (12,2 mmol/L eller 1080 mg/dL), hvilket var i overensstemmelse med chyloøs ascites. Efter ophør af methimazol forsvandt ascites. Patienten gennemgik senere en terapeutisk thyreoidektomi, hvorefter alle træk af thyreotoksicose var forbedret.

1. Introduktion

Hyperthyroidisme kan være et resultat af flere sygdomstilstande, herunder Graves sygdom, toksisk adenom, toksisk multinodulær struma, Hashimotos thyroiditis med flere. Graves’ sygdom er den mest almindelige årsag (95%) til hyperthyroidisme, en autoimmun lidelse som følge af thyrotropinreceptorstimulering af autoantistoffer . Nogle af manifestationerne af Graves sygdom, som varm hud og svedtendens, stirre- og øjenlåg, øget hjertemængde, takykardi og kongestivt hjertesvigt er fælles for de andre ætiologier, men nogle er unikke. Blandt de unikke træk er oftalmopati og infiltrativ dermopati . Desuden er der beskrevet sjældne manifestationer af Graves sygdom, herunder pulmonal hypertension og chylous ascites, for hvilke vi kun fandt et enkelt tilfælde rapporteret i litteraturen .

Behandlingen af Graves sygdom kan bestå af antithyreoidea-midler som methimazol og propylthiouracil (PTU), som er thionamid-midler. Blandt bivirkningerne ved antithyreoidbehandling er feber, udslæt, agranulocytose og hepatitis. Disse reaktioner forekommer normalt inden for de første par måneder efter behandlingsstart . Vi kunne ikke finde litteratur, der relaterer chylous ascites til methimazol- eller PTU-behandling.

I denne rapport beskriver vi det første tilfælde af chylous ascites sekundært til antithyreoid behandling med methimazol for hyperthyreoidisme med atrieflimmer og pulmonal hypertension.

2. Præsentation af tilfælde

En tidligere rask 40-årig kvinde præsenterede sig med en uges historie af diffust urticarial udslæt på dermatologisk afdeling, som blev behandlet med succes med systemiske steroider og antihistaminmedicin. Tre uger før indlæggelsen var behandling med methimazol 10 mg to gange dagligt blevet indledt på grund af en formodet diagnose af Grave’s thyroiditis. Diagnosen blev stillet i et ambulatorium i henhold til det typiske kliniske billede med lavt TSH-niveau 0,01 MU/L (normalområdet 0,35-5,5 MU/L) og højt T4-niveau på 59,1 Pmol/L (normalområdet 10-20 Pmol/L).

Ved indlæggelsen havde patienten ingen symptomer, der tydede på hyperthyroidisme; ved fysisk undersøgelse blev der observeret et omfattende urticarielt udslæt på lemmer og krop. Patienten havde et blodtryk på 131/60 mm/Hg, en temperatur på 36 °C, en respirationsfrekvens på 16 vejrtrækninger/min og en puls på 83 slag/min. Hænderne var varme og udviste en hviletremor. Hjerteundersøgelsen var normal, men der blev konstateret en udspilning af jugularvenen. Lungerne var klare ved auskultation. Der var ingen perifere ødemer. De ekstra okulære bevægelser var normale. Der var ingen proptose eller periorbital ødem. Skjoldbruskkirtlen var ikke øm, var lidt forstørret og havde en gummiagtig konsistens ved palpation.

Laboratorieundersøgelser afslørede et antal hvide blodlegemer: 15,5 × 109 celler/milliliter (normalt interval: 4-10 × 109 celler/milliliter) med 90 % neutrofiler, og hæmoglobin var 12,7 g/dL. På den anden dag af hendes indlæggelse begyndte patienten at klage over forværring af mavesmerter. Leverfunktionstest blev taget indledningsvis på dag to og viste en mild abnormitet i alaninaminotransferase (ALT), aspartataminotransferase (AST) og gama-glutamiltransferase (GGT) niveauerne (86, 72 og 88 U/L, resp.). På dette tidspunkt blev methimazolbehandlingen afbrudt. På den tredje dag af indlæggelsen var enzymniveauerne som følger: ALT 270 U/L, AST 430 U/L og GGT 210 U/L (normalintervaller 0-40 U/L for ALT, 0-35 U/L for AST og 5-36 U/L for GGT). T4-niveauet var 47 Pmol/L (normalområdet 10-20 Pmol/L) og T3-niveauet var 5,5 Nmol/L (normalområdet 1,2-3 Nmol/L).

En abdominal ultralydsundersøgelse viste en stor mængde ascites. En diagnostisk tap viste væske med et mælkehvidt udseende. Triglyceridniveauet var 12,2 mmol/L (1080 mg/dL), og det samlede protein- og laktatdehydrogenase (LDH)-niveau i ascites var henholdsvis 3,3 g/dL og 326 U/L. Gramfarve var negativ for bakterier, og væskekulturer var negative. Hudtest med renset proteinderivat (PPD), syrefaste farvninger af peritonealvæske og væskekulturer for tuberkulose var alle negative. Serologier for hepatitis A-virus, hepatitis B-virus og hepatitis C-virus var alle negative. Serologier for Epstein-Barr-virus og cytomegalovirus var i overensstemmelse med tidligere eksponering. Abdominal computertomografi (CT) viste peritonealvæske, en udefineret ovariemasse i højre side og ingen andre abnormiteter. Leverens størrelse og konsistens var normal. Vaginal US kunne ikke definere massen bedre. Et lymphangiogram viste ingen anatomiske abnormiteter i abdominale lymfekar eller lymfeknuder. En gynækologisk undersøgelse var normal, herunder vaginal ultralyd (US) for at definere den ovariehobylære masse, der blev fundet ved CT-scanning. Den ovarielle masse repræsenterede højst sandsynligt et corpus luteum. En opfølgende abdominal US efter fire dage viste, at den peritoneale væske var forsvundet.

Parallel til denne udredning begyndte patienten at udvikle tegn og symptomer på thyrotoksicose såsom hurtigt atrieflimmer, som ikke var til stede før ophør af methimazol, forværring af tremor og moderat pulmonal hypertension diagnosticeret med ekkokardiografi. Da behandling med andre antithyreoidea-midler blev anset for farlig, og da behandling med jod først forventedes at have indflydelse efter 4-8 uger, og patienten havde alvorlige symptomer, blev der foretaget en terapeutisk thyreoidektomi to måneder efter indlæggelsen.

Efter indgrebet var patienten symptomfri, og en opfølgende ekkokardiografi viste en markant forbedring af hendes pulmonale hypertension. Efter 1 års opfølgning var patienten asymptomatisk, uden pulmonal hypertension og uden peritonealvæske.

3. Diskussion

Vi rapporterer et tilfælde af Grave’s sygdom behandlet med methimazol med to sjældne og interessante træk. Det første er chylous ascites, som er et ualmindeligt fund.

Det skyldes normalt en kronisk forstyrrelse af det lymfatiske system. Der var blevet foreslået flere mekanismer for patofysiologien ved chyloøs ascites, herunder exsudation af lymfemateriale gennem væggene i erhvervede eller medfødte dilaterede retroperitoneale kar ind i bughulen, direkte traume af thoraxkanalen og obstruktion af lymfeflowet gennem de dilaterede subserosale lymfekar i peritonealhulen, som producerer kollagenaflejring, fibrose og proteinløs enteropati . Diagnosen er baseret på en biokemisk undersøgelse af den asketiske væske. Det vigtigste diagnostiske kriterium er tilstedeværelsen af >2,3 mmol (>200 mg/dL) triglycerider i ascitesvæsken .

Der er flere årsager til chyloøs ascites; blandt dem er mange patologiske processer såsom infektioner, cirrose, malignitet, medfødte defekter, inflammatoriske processer, traumer samt hjerte- og nyresygdomme. Næsten to tredjedele af alle chylous ascites forekommer i de udviklede lande som følge af abdominal malignitet og cirrose . På den anden side er infektiøse etiologier, såsom tuberkulose eller filariasis, ansvarlige for størstedelen af tilfældene i udviklingslandene .

Hjørnestenen i behandlingen af chyloøs ascites er behandling af den underliggende årsag, når det er muligt . Opløsningen af chylous ascites tager normalt flere uger . Men i vores tilfælde blev det løst få dage efter ophør af methimazol. Når ascites fortsætter efter løsning af den underliggende årsag, anbefales det desuden at give en lav lipiddiæt og en proteinrig diæt: førstnævnte bør gives i form af mellemkædede triglycerider (MCT), som optages direkte i portalkredsløbet fra tarmen uden om lymfeknuderne, og det reducerer produktionen og strømmen af lymfe. På den anden side skal langkædede triglycerider i kosten undgås, da disse omdannes til frie fedtsyrer og monoglycerider, som transporteres gennem lymfesystemet . Desuden er somatostatinanaloger, som har en hæmmende virkning på gastrointestinale hormoner og processer, blevet anvendt med succes til behandling af chylous ascites, selv om virkningsmekanismen i disse lidelser fortsat er uklar og kræver yderligere afklaring . Og endelig kan patienter, der ikke forbedres med enteral ernæring og somatostatinanaloger, behandles med total parenteral ernæring med varierende resultater .

Den ætiologiske liste var retningsgivende for vores udredning som beskrevet ovenfor. Selv om patienten var bosiddende i Israel, var hun emigreret fra Filippinerne to år før indlæggelsen, og derfor blev der foretaget en infektiøs undersøgelse. Som nævnt blev der ikke fundet tegn på malignitet eller intraabdominal infektion, og der blev ikke fundet tegn på anatomiske aberrationer i lymfestrukturer, herunder lymphangioleiomyomatose, ved hjælp af billeddannelsesmodaliteter som abdominal ultralyd, CT-scanning og lymphangiogram. Den negative udredning og forsvinden af ascites parallelt med forbedring af LFT’erne efter ophør af methimazol fik os til at konkludere, at hepatitis og chylous ascites hos vores patient var sekundært til methimazolbehandling.

Efter omfattende søgning i medicinske databaser på Medline og Embase kunne vi ikke finde en sådan sammenhæng med chylous ascites beskrevet i litteraturen. Vores tilfælde er således det første tilfælde, der beskriver den kausale sammenhæng mellem methimazol og chyloøs ascites.

Det andet interessante fænomen, som vores patient præsenterede, var pulmonal hypertension sekundært til thyrotoksicose. Dette er meget bedre beskrevet i litteraturen, men repræsenterer stadig et ualmindeligt fund . Pulmonal hypertension hos vores patient forsvandt fuldstændigt efter thyreoidektomi, hvilket understreger sammenhængen mellem disse fund.

Sammenfattende understreger dette tilfælde mangfoldigheden af mulige bivirkninger af antithyreoidea-midler og den forskelligartede præsentation af Grave’s sygdom.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.