Bookshelf

Interventions

Organisationer og sammenslutninger, herunder Verdenssundhedsorganisationen, International Confederation of Midwives, International Federation of Gynecologists and Obstetricians, American College of Obstetricians and Gynecologists, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists og California Maternity Quality Care Collaborative, har udgivet retningslinjer for forebyggelse og håndtering af postpartum blødning.14, 19, 21-25 Den indledende behandling omfatter identifikation af PPH, bestemmelse af årsagen og gennemførelse af passende interventioner baseret på ætiologien. Der findes en række forskellige medicinske, proceduremæssige og kirurgiske indgreb (se tabel 1).

Tabel 1

Kortfattede beskrivelser af interventioner, der anvendes i PPH-behandling.

Interventioner til behandling af PPH går generelt fra mindre til mere invasive og omfatter kompressionsteknikker, medicinering, procedurer og operationer. PPH-behandling kan også omfatte supplerende behandlinger, f.eks. blod- og væskeerstatning og/eller en antichokbeklædning26, 27 , til behandling af blodtab og andre følgesygdomme, der skyldes PPH. Konservative behandlingsteknikker såsom uterotoniske lægemidler, som får livmoderen til at trække sig sammen, ekstern uterusmassage og bimanuel kompression anvendes generelt som “første linje”-behandlinger.28 Disse kompressionsteknikker fremmer uteruskontraktioner, som modvirker atoni og hjælper med uddrivelse af tilbageholdt placenta eller blodpropper. Aortakompression er en anden kompressionsteknik, der er blevet anvendt til alvorlig PPH.29, 30

De lægemidler, der oftest anvendes i PPH-behandling, er uterotoniske midler. Disse lægemidler omfatter oxytocin (Pitocin®), misoprostol (Cytotec®), methylergonovinmaleat (Methergine®,), carboprost tromethamin (Hemabate®) og dinoprostone (Prostin E2®).14, 19, 21, 22, 31 Alle disse lægemidler er tilgængelige i USA. Kun oxytocin, methylergonovinmaleat og carboprost tromethamin er godkendt af den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) specifikt til behandling af PPH; brugen af disse andre lægemidler er off label. Typisk anvendes oxytocin som den første medicin til behandling af PPH, hvorefter andre uterotonika indgives, hvis oxytocin ikke formår at standse blødningen. En nyere amerikansk undersøgelse viste, at der var stor variation i brugen af disse andre uterotonika, som ikke kunne tilskrives patient- eller sygehuskarakteristika.32 I tilfælde af alvorligt blodtab som følge af PPH er den hæmostatiske rekombinante aktiverede faktor VIIa (NovoSeven®) og det antifibrinolytiske tranexamsyre (Cyklokapron®) blevet anvendt.33

Procedurer, der anvendes i PPH-behandling, omfatter manuel fjernelse af placenta, manuel fjernelse af blodpropper, uterin ballontamponade og embolisering af uterusarterier.14, 19, 21, 21, 22 Lakerationsreparation er indiceret, når PPH er et resultat af et traume i genitaltraktaten. Kirurgiske muligheder, når andre foranstaltninger ikke formår at kontrollere blødningen, omfatter curettage, ligatur af uterus- og andre bækkenarterier, uterinkompressionssuturer og hysterektomi.14, 19, 21, 21, 22 Mere invasive procedurer (f.eks, uterin ballon tamponade og uterin arterieembolisering) og kirurgiske teknikker anvendes generelt efter “første linje” konservativ behandling (f.eks. uterotonika, uterinmassage, bimanuel kompression, manuel fjernelse af placenta og blodpropper og lacerationsreparation) ikke har kunnet kontrollere blødningen og kan betragtes som “anden linje”-interventioner.28 Procedurer og operationer kan øge risikoen for infektion og andre komplikationer, og de kan fjerne eller påvirke fremtidig fertilitet og graviditet negativt.

Når PPH er blevet kontrolleret, varierer opfølgningshåndteringen og kan omfatte laboratorieundersøgelser (f.eks. hæmoglobin og hæmatokrit), jernerstatningsterapi og andre interventioner for at vurdere og behandle følgesygdomme af PPH. Den umiddelbare postpartumperiode er en unik fysiologisk tilstand med relativ intravaskulær volumenudvidelse med en reduktion i det kardiovaskulære behov sammenlignet med graviditet. Den fysiologiske anæmi under graviditeten kan forværres af akut blodtab og anæmi som følge af PPH. Disse fysiologiske realiteter kan gøre det muligt for kvinder med lavt hæmatokrit at være asymptomatiske. Interventioner ved akut blodtab anæmi omfatter transfusion af røde blodlegemer og jerntilskud. Erythropoietinstimulerende midler (Aranesp®, Epogen®, Procrit®) er også blevet anvendt til anæmi efter stabilisering af PPH, men de er ikke godkendt af FDA til denne anvendelse.19

På systemniveau har PPH været i fokus for sikkerhedsinitiativer inden for perinatal pleje, som forsøger at forbedre patientresultaterne ved at inkorporere en række forskellige strategier, såsom retningslinjer eller protokoller for praksis, simuleringsøvelser og uddannelse i teamarbejde.34-38 Disse interventioner på systemniveau kan påvirke håndteringen af PPH.

Der rapporteres om en række forskellige resultater i forbindelse med PPH-behandling.39-44 Selve blodtabet måles, om end ofte unøjagtigt, som tidligere nævnt. Transfusion og anæmi anvendes undertiden som markører for mængden af blodtab. Udfaldet af indlæggelse på intensivafdelingen (ICU) og forlænget indlæggelse anvendes som indikatorer for morbiditet hos moderen. Alvorlig blødning kan føre til hysterektomi og død.

PPH kan forekomme i alle fødselsmiljøer: hospital, fødestue eller i hjemmet. Ved hjemmefødsler og på fødesteder kan alvorlig eller genstridig PPH nødvendiggøre overførsel til hospitalsbehandling. Det er vigtigt at bemærke, at behandlingen af PPH varierer betydeligt afhængigt af de tilgængelige ressourcer. Alle amerikanske hospitaler har ikke umiddelbar adgang til alle interventioner for PPH, og hospitalsvolumen synes at have indflydelse på morbiditet og mortalitet hos mødre som følge af PPH.45 Desuden har mange undersøgelser, der er udført i lande med lave ressourcer, begrænset eller ingen anvendelighed for lande med højere ressourcer, såsom USA.