Klinisk præsentation

Symptomer og tegn på tyktarmskræft er generelt uspecifikke. Desværre bliver størstedelen af patienterne med kolorektal cancer diagnosticeret, fordi de har symptomer eller tegn. Det mest almindelige præsentationssymptom på tyktarmskræft er vage mavesmerter. I endetarmen klager patienterne oftest over blod i afføringen. Enhver patient, der præsenterer sig med enten blod i afføringen eller rektal blødning, bør undersøges. Rektal blødning bør ikke tilskrives hæmorider, medmindre der er foretaget en fuldstændig vurdering.

Abdominalsmerter ved colorectal cancer er uspecifikke. De kan være kolikagtige af natur, hvis læsionen forårsager en delvis obstruktion. Ellers kan det blot være konstante lokaliserede eller generaliserede smerter. I førstnævnte tilfælde skal man overveje en lokaliseret perforation, mens man i sidstnævnte tilfælde skal overveje en peritonitis i forbindelse med en perforation. Tenesmus eller følelsen af at skulle aflægge afføring uden at have afføring, smerter ved afføring eller iskias kan være symptomer på endetarmskræft. Iskias er et ildevarslende symptom, der er tegn på lokalt fremskreden rektalcancer med større neural involvering af tumoren.

For det meste giver højresidige tumorer mindre symptomatologi end venstresidige eller rektale tumorer. Ikke alene har højre colon en større diameter end venstre colon, men også det højre colonindhold er flydende i modsætning til halvfast eller fast i venstre side. Derfor kan højresidede tyktarmstumorer opnå større størrelser end venstresidede tumorer uden at forårsage symptomer. Patienter med højresidede tumorer har oftest anæmi. Patienter med venstresidig eller endetarmskræft har oftest ændrede tarmvaner eller blod i afføringen. Andre symptomer på kolorektal cancer omfatter kvalme, opkastning, oppustethed, diarré, tenesmus, forstoppelse og vægttab.

Tilstrækkelig eller fuldstændig tarmobstruktion samt perforation, hvad enten den er lokaliseret eller fri i maven, er ikke ualmindelige præsentationer af kolorektal cancer. Begge disse situationer medfører en dårligere prognose.249,250 Vedhæftning til tilstødende organer eller fisteldannelse kan være en anden ikke ualmindelig præsentation af colorectal cancer. Ethvert intraabdominalt organ kan være adhærent til tumoren. Da det klinisk ikke kan afgøres, om adhæsionerne er inflammatoriske eller maligne af natur, skal der foretages en en bloc-resektion. Hvis der udføres mindre end en en bloc-resektion, øges recidivraten og mindskes overlevelsen.251

Omkring 25 % af patienterne med kolorektalcarcinom har metastaserende sygdom. Hos disse patienter afhænger symptomatologien ikke kun af det primære sted, men også af metastaserne. Normalt giver lever- og lungemetastaser ikke anledning til symptomer. Store levermetastaser kan dog forårsage smerter i højre øvre kvadrant. Der kan forekomme ascites som følge af carcinomatose eller levermetastaser. Hos kvinder kan en ovarie- eller adnexalmasse være det fremtrædende tegn. Feber af ukendt oprindelse er en ualmindelig præsentation af metastatisk colorectal cancer. En anden ualmindelig præsentation af kolorektal cancer er Streptococcus bovis sepsis.

Preoperativ udredning

Når kolorektal cancer er blevet diagnosticeret, skal der foretages en præoperativ evaluering for at vurdere den bedste tilgang til behandlingen. Kirurgisk resektion er den foretrukne procedure til behandling. Det er dog ikke alle patienter, der vil være kandidater til kirurgisk resektion. Nogle patienter vil have komorbiditeter, som vil udelukke sikker kirurgisk resektion. Andre vil have asymptomatiske primærtumorer med uoprettelig metastatisk sygdom. Sidstnævnte patienter kan behandles selektivt med ikkeoperativ behandling.252 Hos patienter med for store komorbiditeter bør målet være lindring af symptomerne. Endoskopiske stents eller laserbehandling af obstruerende tumorer kan være muligt. Hos patienter med blødende tumorer kan fulguration, laserbehandling og til tider strålebehandling hjælpe.

Der bør foretages en fuldstændig anamnese, herunder en detaljeret familieanamnese og en fysisk undersøgelse af enhver patient, der præsenterer sig med kolorektal adenocarcinom. Dette vil give klinikeren mulighed for at vurdere risikofaktorer, komorbiditeter og sygdommens omfang. Undersøgelsen af kolorektal cancer omfatter komplet blodtælling (CBC), elektrolytter og leverenzymer, CEA, urinanalyse, koagulationsprofil, elektrokardiogram, røntgenundersøgelse af brystet og computertomografi (CT) af mave og bækken. CBC vil være med til at vurdere, om der er anæmi og blodpladetal. Sjældent vil patienterne være leukopeniske. Elektrolytter og leverenzymer hjælper med at vurdere, om der er ubalance i elektrolytterne samt leverdysfunktion og nyredysfunktion. CEA er blevet omtalt tidligere i dette kapitel. Røntgenundersøgelse af thorax kan identificere uanede lungemetastaser eller lungesygdomme. CT af abdomen og bækken vil bidrage til at identificere uventede metastaser ud over at hjælpe med at vurdere tumorens lokale udbredelse, især i bækkenet. Hvis der er tale om rektal cancer, bør der både foretages en transrektal ultralydsundersøgelse og en rigid proktoskopi. Førstnævnte er nyttig til bestemmelse af tumorens kliniske stadium før behandling, mens sidstnævnte er nyttig til vurdering af afstanden fra analgrænsen. Begge disse faktorer er yderst vigtige i forbindelse med behandlingen af rektalt adenocarcinom. Colon bør vurderes for synkrone tumorer, ikke kun cancer, men også adenomer, fortrinsvis ved koloskopi. Hvis koloskopi ikke kan udføres før operationen på grund af obstruktion, bør der foretages en omhyggelig palpation af colon på operationstidspunktet efterfulgt af en koloskopi 3 til 6 måneder efter helbredelse.

Håndtering af karcinom i polyp

Det er ikke ualmindeligt, at klinikeren står over for en patient, der har et invasivt karcinom i et adenom. Behandlingen hos disse patienter skal være individualiseret. Gunstige histopatologiske karakteristika er frie resektionsmargener, vel- eller moderat veldifferentieret adenokarcinom og ingen lymfatisk eller vaskulær invasion. Desuden skal endoskopikeren være sikker på, at læsionen blev fjernet fuldstændigt. Hvis disse karakteristika er opfyldt, og polyppen er begrænset til submucosa, er forekomsten af lymfeknudemetastaser mindre end 5 %, men ikke nul.253 Der er patienter, som ikke vil tage risikoen for at få lymfeknudemetastaser, og som derfor vælger kirurgisk resektion. Det er vigtigt at afveje de kirurgiske risici mod fordelene ved proceduren og at drøfte dem klart med patienten. Hos patienter, der vælger endoskopisk opfølgning, bør der foretages koloskopi 3 måneder efter endoskopisk polypektomi for at evaluere det område, hvor der er foretaget excision. Hvis koloskopien er normal, gentages koloskopiopfølgningen efter 1 år, og hvis den er normal, efter 3 år. Polypper, hvor kræften er trængt ind i muscularis propria, bør ikke behandles ved endoskopisk excision, medmindre kirurgisk resektion er kontraindiceret. Forekomsten af lymfeknudemetastaser i T2-læsioner er så høj som 20 %.