Tissue Preparation

Der bør foretages en biopsi ved specifikke inflammatoriske, infektiøse eller tumorøse tilstande. Det er den mest følsomme teknik til diagnosticering af onychomycosis og er især nyttig ved pigmenterede neglelæsioner. Der findes en ængstelse for at udføre neglebiopsier på grund af frygt for smerte og ardannelse. Bortset fra den flygtige smerte ved den anæstetiske injektion bør proceduren være smertefri, og biopsi af et andet sted end den proximale neglematrix har en minimal risiko for arvævsdannelse. Man skal opnå en delikat balance mellem at opnå nok væv til at stille en præcis diagnose og undgå unødvendige traumer.

Forinden proceduren bør behandleren opstille patientens forventninger og indhente samtykke. Potentielle risici ved indgrebet omfatter blødning, infektion, permanent negledystrofi, muligheden for, at biopsien ikke giver en diagnose, postoperative smerter og midlertidigt funktionelt handicap af fingeren. Det er vigtigt at anvende en streng steril teknik for at undgå osteomyelitis, da de fleste biopsier tages ned til periostet i den underliggende phalanx . Patienten bør modtage instruktion om at løfte fingeren i 48 timer efter operationen for at forhindre ødem, der kan skabe en tourniquet fra bandagen, som kompromitterer den digitale perfusion.

De to mest almindelige teknikker til negleanæstesi består af den proximale digitale blokade og den distale digitale (vinge- eller paronychial) blokade. De nerver, der forsyner neglen, løber langs de laterale aspekter af fingeren. Den proximale digitale blokering udnytter denne neurale anatomi ved at injicere et lokalanæstetikum i de laterale aspekter af fingerbasen, hvilket skaber en feltblokering og kræver 10 til 15 minutter for at blive fuldt effektiv. Der kan anlægges et tourniquet for at mindske blodet i operationsfeltet og for at forhindre cirkulationstab af anæstetikaet. Almindelige redskaber, der anvendes til tourniquet, omfatter gaze, Penrose-dræn, foley-kateter og kirurgiske handsker. Tourniquet bør ikke forblive på plads i mere end 15 minutter. Ved den distale digitale blokering findes injektionsstedet ca. 1 cm proximalt og lateralt i forhold til PNF- og LNF-vinklen; dette skaber en lokaliseret blokering, kræver mindre anæstetikum og har en hurtigere virkning. Det foretrukne anæstetikum er ropivacain 1% på grund af dets lange varighed, selv om ethvert lokalbedøvelsesmiddel er en brugbar mulighed.

Det er nødvendigt at overveje biopsi-stedet grundigt for at få en prøve, hvor de histopatologiske ændringer vil være bedst repræsenteret. Det er vigtigt at huske på, at ændringer i neglepladen ofte er manifestationer af en læsion i neglematrixen. I tilfælde af longitudinal melanonychia er melaninen i neglepladen f.eks. aflejret af matrixmelanocytter; derfor bør matrixen indgå i biopsien. Neglebiopsi-teknikkerne omfatter elliptisk excision, stansebiopsi, barberbiopsi og langsgående biopsi. Det anatomiske sted er styrende for biopsimetoden.

Negleplade

En biopsi af neglepladen er den letteste at udføre og har den laveste risiko for ardannelse. Hvis det er nødvendigt at adskille neglebækken og negleplade, eller hvis der er behov for en stansebiopsi af den proximale negleplade, som f.eks. ved proximal subungual onychomykose, er anæstesi påkrævet. Ellers kan en neglepladebiopsi klippes fra den frie margin, som det er almindeligt anvendt ved distal-lateral subungual onychomycosis. En alternativ metode til diagnosticering af distal-lateral subungual og overfladisk onychomykose kræver ikke fjernelse af neglepladen. Denne modificerede neglepladebiopsi indebærer en simpel skrabning af de subunguale eller overfladiske rester, som anvendes til direkte mikroskopisk undersøgelse med kaliumhydroxid og sendes til en svampekultur. Neglepladebiopsier kan også være nyttige i forbindelse med psoriasis, gigt og til at skelne mellem melanin- og blodaflejringer. Med spektrometri, kromatografi og forskellige andre analyseteknikker kan negleklip bruges til at påvise metamfetamin, kokain, opioider, tetrahydrocannabinol og mange andre bestanddele.

Negle-matrix

I modsætning til negleplade-biopsien er en biopsi af neglematrixen den vanskeligste at udføre og indebærer den største risiko for permanent negledystrofi på grund af dens rolle som neglepladens oprindelse. Den proximale matrix producerer 81 % af cellerne i neglepladen; derfor bør biopsien om muligt begrænses til den distale matrix for at mindske risikoen for ardannelse. Følgende kliniske fund tyder på neglematrixpatologi og kan berettige en neglematrixbiopsi: melanonychia, erythronychia, leukonychia, neglematrixtumorer, onychorrhexis og neglepletter. En neglematrixbiopsi kan udføres som en stansebiopsi, en barberbiopsi eller en tværgående elliptisk excision. Det kan være nødvendigt at trække PNF tilbage eller reflektere for at blotlægge den underliggende matrix, hvilket er muligt med hudkroge eller laterale frigørelsesincisioner i vinklen mellem PNF og LNF’erne. Der kan anvendes eller ikke anvendes avulsion af neglepladen afhængigt af kirurgens præference og klinisk vurdering. Nogle klinikere foretrækker at udskifte den avulserede negleplade efter indgrebet. Der findes en dobbelt stemplingsteknik, hvor der ikke sker nogen retraktion af PNF. I stedet skubbes en 2 mm stansebiopsi gennem PNF, negleplade og neglematrix på det forventede niveau af den proximale neglematrix. Biopsier af læsioner, der er bredere end 3 mm, har større risiko for at efterlade permanent dystrofi, og det er blevet foreslået at barbere biopsien af sådanne læsioner.

Neglebed

En neglebedbiopsi er nødvendig ved dyschromi, onycholyse, tumorøse vækster, atypisk udseende subunguale vorter og for at skelne psoriasis fra onychomycosis. En langsgående elliptisk excision eller en stansebiopsi er begge muligheder. Den elliptiske excision kræver en avulsion af neglepladen, mens stansebiopsi ikke gør det. Avulsionsteknikker bør kun anvendes til patologier, der er isoleret til dermis, fordi fjernelse af neglepladen forskyder en del af det fastsiddende neglebedsepithel, hvilket kompromitterer dets histologiske arkitektur. Delvis avulsion er at foretrække frem for fuldstændig avulsion af neglen, når det er muligt. Ved en stansebiopsi uden avulsion af neglepladen kan neglepladen blødgøres ved at lægge fingeren i blød i varmt vand i et par minutter. Neglebåndsbiopsier kan skabe onycholyse, men de heler generelt uden permanent dystrofi.

Neglefold

Neglefoldsbiopsier er nyttige ved paronychia og neglefoldstumorer. Hvis der er Hutchinson-tegn til stede, som er en udvidelse af pigment til neglefolden i forbindelse med longitudinal melanonychia, er en neglefoldsbiopsi ikke tilstrækkelig, fordi dens histopatologiske fund kan være misvisende. For at beskytte den underliggende neglebase eller matrix placeres en spatel eller en negleelevator under folden for at beskytte den underliggende neglebase eller matrix. Biopsi kan udføres ved barbering, stansning eller excision. Neglefolder heler godt med sekundær intention.

En anden biopsiteknik er den langsgående biopsi, som inddrager alle komponenter af negleapparatet. Snittene trænger ind til periostet med et lige medialt snit og et buet lateralt snit. Denne biopsimetode giver flest oplysninger til patologen. Den kan anvendes til store læsioner på den laterale tredjedel af neglen, men udføres ellers ikke rutinemæssigt på grund af den høje risiko for arvævsdannelse. Det foreslås at vælge et udgangspunkt på 75 % af afstanden fra neglebånd til DIP-leddet for at sikre inddragelse af matrikelhornene (de proximale hjørner af matriklen.)

Detaljerede oplysninger bør gives til dermatopatologen, herunder relevant patienthistorie, differentialdiagnose og den nøjagtige placering af prøven. Det er afgørende at kommunikere prøvens orientering for at optimere den histopatologiske vurdering, da de histologiske træk som nævnt ovenfor varierer meget afhængigt af regionen i neglenheden. Blæk, suturer eller et ledsagende diagram kan lette kommunikationen af orienteringen.

Behandling af en neglebiopsi er mere udfordrende end en standard hudbiopsi. Prøven gennemgår først fiksering i en 10 % formalinopløsning i et tidsrum, der afhænger af vævstykkelsen. På grund af neglepladens stive natur bør der udføres et blødgøringstrin for at reducere chattering, hvilket kan forringe kvaliteten af objektglassene og kompromittere det diagnostiske potentiale. Der findes mange blødgøringsmidler, herunder en kombination af ethanol, methanol, acetone, glycerin, 4-hexylresorcinol, 10-30 % kaliumhydroxid, 10 % kaliumthioglycolat, 10 % kaliumthioglycolat, polyoxyethylenesorbitanmonopalmitat, 5 % trichloreddikesyre, 4 % phenol, 10 % formalin, chitinopblødgøringsmiddel, 4-10 % natriumhydroxid og vand. Visse almindelige husholdningsmidler har endda vist sig at være effektive blødgøringsmidler. Afkalkningsmidler som salpetersyre har været anvendt, men anbefales ikke længere, da de kan ændre morfologien og forstyrre den molekylære analyse. Børn har tendens til at have tyndere negleplader, og derfor er blødgøring ofte ikke nødvendig i den pædiatriske befolkning. Alternativt er det blevet foreslået at indlejre negleprøven i plast, hvilket er en proces, der eliminerer behovet for blødgøring. En potentiel ulempe ved denne teknik er, at den kræver specialudstyr og tager over to uger at udføre. Efter blødgøring indlejres prøven, og det mest almindelige medium er paraffinvoks. Prøverne skæres derefter i længderetningen, monteres på objektglas, farves rutinemæssigt med hæmatoxylin og eosin og vurderes ved hjælp af lysmikroskopi.